2020开学前14天学生健康状况登记表
学生14天健康登记表
年级
姓名 父亲姓名 及电话 现家庭住址
班级 性别
母亲姓名 及电话
寒假期间的行动轨迹（去 向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历 （何时因何发烧、多少度
、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过 、经停过湖北（人员、时
间及路线）
是否与确诊、疑似病例、 无症状感染者、境外回国 人员有过密切接触（何时 接触，有何症状，是否隔
离）
本人目前身体状况（有无 传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前 身体健康状况（有无传染
性疾病、有何病）
返校前14天体温6 7 8 9 10 11 12 13 14
父母或其他监护人签字 注：返校当日将此表交班主任核查备案。
暑假返校学生健康登记表
姓名
班级
班主任
监护人姓名
监护人关系
监护人电话
家庭住址
假期期间是否前往疫情高发区域
假期期间是否接触过疫情防控高危人群
是否向街道/社区报备
本人及家人身体健康
状态
开学前14天体温记录 ℃
日期
体温
日期
体温
本人为学生法定监护人，现向学校作出以下许诺:
1.开学前14天， 孩子和家庭成员未接触过中高风险区人员，未与已确诊或疑似人员接触过。
2.学生目前健康状态良好，身体无非常，无发热、腹泻等症状，符合复学返校条件。
3.返校后会积极主动， 按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员显现发热、咳嗽等症状,立刻向学校汇报。
备注:本人许诺以上提供的信息真实准确。
学生监护人签字：
日期：
开学前学生健康状况登记表
20xx/1/11
20xx/1/12
20xx/1/13
20xx/1/14
备注：1.开学前，该学生与家庭成员未接触过中高风险人群，未与确诊人群接触。
2.学生目前健康状态良好，身体无非常，无发热、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛
肌肉酸痛、关节痛、气促、腹泻等症状，符合复学返校条件。
3返校后会积极主动， 按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员显现发热、咳嗽等症状,立刻向学校汇报。
暑假开学前学生健康状态登记表
个人基本信息
学生姓名
假期是否离开居住地
所在街道社区
家庭住址
学生以及同住人逐日健康监测
日期
上午体温℃
下午体温℃
身体状态
同住人身体状态
家长签字
20xx/1/1
20xx/1/2
20xx/1/3
20xx/1/4
20xx/1/5
20xx/1/6
20xx/1/7
20xx/1/8
1/9
本人许诺以上提供信息均属实。
学生监护人签字：
返校前学生健康信息报告单
返校前学生健康信息报告单个人信息- 姓名：[填写姓名]- 性别：[填写性别]- 年级：[填写年级]- 班级：[填写班级]- 学号：[填写学号]- 联系电话：[填写联系电话]- 家庭地址：[填写家庭地址]健康状况1. 体温- 近期是否测量体温？[是/ 否]- 若是，请填写最近一次体温测量结果：[填写体温值]2. 呼吸道状况- 近期是否出现咳嗽、打喷嚏、喉咙痛等症状？[是/ 否] - 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]3. 呼吸困难- 近期是否出现呼吸困难症状？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]4. 胸痛- 近期是否出现胸痛症状？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]5. 嗅觉和味觉异常- 近期是否出现嗅觉或味觉异常？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]6. 旅行史- 近期是否有出行历史，尤其是到疫情高风险地区？[是/ 否]- 若是，请填写具体出行地点和时间：[填写出行地点和时间]7. 接触史- 近期是否与有新冠肺炎确诊或疑似病例接触过？[是/ 否]- 若是，请填写具体接触日期和人员信息：[填写接触日期和人员信息]签署- 我承诺所填写信息真实有效，如有隐瞒或虚假，愿意承担相应的法律责任。
- 签名：[填写签名]- 日期：[填写日期]注意事项1. 请如实填写个人健康信息，如有不适或已明确诊断为新冠肺炎，请及时向学校报告。
2. 严禁弄虚作假，一经发现，将按照学校相关规定追究责任。
3. 返校前，请保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，佩戴口罩，避免人群聚集，合理安排行程。
以上为个人健康信息报告单，请如实填写，以便为学校健康管理提供参考依据。
谢谢合作！> 注：本报告单仅用于学生健康信息收集，个人隐私将妥善保护，并严格按照相关法律法规执行。
最新学生健康承诺书及14天健康监测记录表(模板)
最新学生安康承诺书及14天安康监测记录表
〔模板〕
一、个人信息
姓名：身份证号：监护人手机号码：
学校：年级：
温州住址：
二、流行病学史
进入学校前 14 天，是否有以下情况〔打√ 表示〕：
1. 到过、辽宁大连等新冠肺炎疫情中高风险地区？
是口否口
2. 是否接触过来自国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道病症患者？
是口否口
3. 共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？
是口否口
三、家人/同住人员安康状况
1. 进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等病症者？
有口无口
2. 本人及共同生活人员安康码是否出现过安康码红码或黄码？
有口无口
四、 1 4 天安康监测记录表〔附后〕
以上安康情况属实。
如有隐瞒，愿意承当相关责任。
学生姓名：
家长签名：
2023 年月日。
2020年秋季开学前中小学生健康状况登记表
说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为学生入学报到时必交材料。
2020年秋季开学前中小学生健康状况登记表
学生基本信息
姓名就读学校班级性别年龄
家庭住址
家长姓名及
联系电话
每日健康信息日期
(8月)
体温
情况
接触对象
情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症
状(如有请填写采取的
处理措施)
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
家长签字监护人: 2020 年月日
说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、北京、新疆等地）人员有密切接触；
4.此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为学生入学报到时必交材料。
大中小学校师生个人14天健康登记表
填表说明
1.此表由学校统一制作，所有学生必须如实填写;2.此表学生或监护人自行打印，按照要求填写;3.开学当日，学生持此表进校园;4.此表视为承诺书，必须客观、如实填写，家长必须签字;5.根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国刑法》相关规定，个人隐瞒病情、瞒报信息，将被追究法律责任;6.此表空格不足以完全反映个人及家庭共同居住成员、返程、出行情况等信息时，可附表或两张表同时使用，两张表同时签字。
否（ ）是（）治愈日期：
本人假期内是否去过疫情高发区
否（）是（）返回日期：
本人是否接触过疫情高发区人员
否（）是（）接触日期：
本人是否与确认病例或疑似病例接触
否（）是（）接触日期：
本人是否被定点隔离
否（）是（）解除隔离日期：
个人承诺
本人承诺以上所填写内容完全真实可信，如有隐瞒或不实之处愿负校纪、法律责任。
XXX（学校名）师生个人14天健康登记表
个人信息
姓名
性别
身体情况
校内单位
身份证号
返校前住址
家庭共同居住成员情况
姓名
身份证号
身体情况
电话号码
父亲
母亲
其他成员
其他成员
返校方式
起止地点
车次（车号）座次
起止时间
路段1ห้องสมุดไป่ตู้
路段2
路段3
路段4
开学前14天健康情况登记
日期
早体温
午体温
日期
早体温
午体温
疫情调查
本人是否曾为确诊病例或疑似病例
学校开学前14天健康监测和出行情况摸排表
学校：
情形
姓名
健康监测及出行情况摸排（流行病学史筛查）
14天内是否曾出现发热、腹泻等可疑症状？（发热须持核酸检测报告）
本人或家庭成员是否为密接或次密接？
14天内本人或家庭成员是否到过国内外中高风险及疫情重点地区，或接触来人？（没有到过或接触过请不填，到过或接触过，请填写）
1
2
3
4
5பைடு நூலகம்
6
7
8
9
10
11
12
13
14
是否满15岁？ □已满15岁 □未满15岁
请全体教职工及已满15岁的学生填写
疫苗接种情况： □已接种 □已开具禁忌症材料
本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担法律责任及一切后果。
本人签字： 监护人签字： 联系电话：
学校核验人签字：
21天内居住社区（村）是否发生过疫情？
市 区（县）
健康监测（自开学前14天起）
天数
检测日期
健康码
（1）红码
（2）黄码
（3）绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状：（1）发热（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽痛（5）腹泻（6）呕吐（7）黄疸（8）皮疹（9）结膜充血（10）都没有
出现以上症状是否排除传染病：（1）是（2）否
开学前14天学生健康记录及行程登记表
是 否
是 否
是 否
承诺书
承诺：本人承诺真实准确填写以上信息，无缓报、瞒报、漏报病史及外出史等情况，对故意隐瞒造 成的后果自愿承担相关法律责任。
学生签字：
家长/监护人签字：
年月 日 备注：外出行程和健康监测状况自开学前14天起填写，开开学前14天学生健康记录及行程登记表
学校：
姓名
性别
班级
学生基 家长姓名
家庭住址
本情况
暑假期间家庭成员是否被隔离
/是否确诊/是否疑似
日期
体温
联系电话
是 否
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
每日 健康 记录
及 外出 情况
是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
是 否
是 否
是 否
中小学开学前14天健康状况监测表
中小学开学前14天健康状况监测表
单位：
姓名：
联系电话：
天数
第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 第8天 第9天 第10天 第11天 第12天 第13天 第14天
日期
体温℃
本人及家人是否有 发热、咳嗽等症状
是否接触境外人员或 者中高风险地区人员
8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月30日 8月31日 9月1日 9月2日 9月3日
否□ □
是
否□
否□ 否□ □ 否□ □
□
是 是 是
否□ 否□ 否□
否□ 否□ □
□
是 是
否□ 否□
否□ □
是
否□
否□ 否□ □
□
是 是
否□ 否□
否□ □
是
否□
否□ 否□
□
是 是
否□ 否□
是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□
所在城 市
其它情况
承诺书
我保证严格按照新冠肺炎防控要求，如实填写《中学开学前14天健康 监测表》，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等症状出现，将 及时向学校和社区相关负责人报告。如因隐瞒病情及发热史、旅行史 和接触史等引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任。
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日
日
日
日
日
日
日
日
家长签字
监护人：2020年月日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
表6：开学前14天学生健康状况登记表
学生基本信息
姓 名
班 级
年 龄
性 别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）
是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
（ 月）体温情况源自接触对象情况外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
日
日
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日
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