学平险确认书样本

中国人寿股份有限公司山西省分公司

学生、幼儿保险投保确认书

险种：保险金额

国寿学生、幼儿平安保险8000元

国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险1000元

国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险20000元

保险费合计：30元保险期间：年月日至年月日

尊敬的客户：

您好！感谢您对我们的支持和厚爱。

根据中国保险监督管理委员会[1999]43号文件的规定：未成年人死亡保险金额不得超过人民币5万元；因此如果被保险人在未成年时身故，我公司将：1、累计死亡保额不超过5万元的，按保险责任给付；2、累计死亡保额超过5万元的，给付以5万元为限（包括所有1999年3月22日以后生效且处于有效状态的保险合同），本公司将在给付5万元身故保险金后，将剩余保险金额对应的保费无息退还给投保人。………………………………………………………………….

中国人寿股份有限公司山西省分公司

学生、幼儿保险投保确认书（存根）

险种：保险金额

国寿学生、幼儿平安保险8000元

国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险1000元

国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险20000元

保险费合计：30元保险期间：年月日至年月日

未成年人投保特别约定：

根据中国保险监督管理委员会[1999]43号文件的规定：未成年人死亡保险金额不得超过人民币5万元；因此如果被保险人在未成年时身故，我公司将：1、累计死亡保额不超过5万元的，按保险责任给付；2、累计死亡保额超过5万元的，给付以5万元为限（包括所有1999年3月22日以后生效且处于有效状态的保险合同），本公司将在给付5万元身故保险金后，将剩余保险金额对应的保费无息退还给投保人。

投保人/被保险人声明：本人对上述内容已了解，完全同意此特约。

被保险人姓名：性别：出生日期：年月日

投保人签名：被保险人法定监护人签名：

日期：年月日

汇交学校：经办人：签单日期：

保险责任：

在本合同保险责任有效期间内，被保险人因疾病或者遭受意外伤害，本公司依下列约定

给付保险金：

一、被保险人自本合同生效之日起90 日后因疾病死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。及时续保者不受本款

90 日规定的限制。

二、被保险人自意外伤害发生之日起180 日内因同一原因死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。

三、被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。

四、被保险人自意外伤害发生之日起180 日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998 年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180 日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成1 项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中1 项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1 项的残疾保险金。

五、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人1 次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。

六、意外伤害医疗保险，被保险人在二级以上（含二级）或者本公司认可的

医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币50元免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。

七、疾病住院医疗保险，被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的医院住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100 元以上部分，本公司在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金。

人民币1,00 元以上至1,000 元部分50%

人民币1,000 元以上至5,000 元部分60%

人民币5,000 元以上至10,000 元部分70%

人民币10,000 元以上至30,000 元部分80%

人民币30,000 元以上部分90%

八、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司所负给付保险金的期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限。

责任免除：

因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾的、造成被保险人支出医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

二、被保险人故意犯罪或者拒捕；

三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人流产、分娩；

七、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；

八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、

赛马、赛车等高风险运动；

十、被保险人健康护理等非治疗性行为；

十一、被保险人以家庭病床、挂床治疗等；

十二、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

十三、被保险人投保前已有残疾的治疗和康复。

十四、被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症；

十五、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；

十六、被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本附加合同生效之日起90 日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用；

注意事项：

以上未尽事宜以《国寿学生、幼儿平安保险条款（2006修订）》、《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款（2006修订）》、《国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险条款（2006修订）》为准，投保人在投保前应明确理解条款和投保须知。投保人可登陆 网站查询保单条款，如有疑问，请致电95519。