急诊病历
急诊外伤病历
急诊外伤病历
病历编号：xxxx
患者信息：
姓名：xx
性别：男
年龄：35岁
就诊时间：xxxx年x月x日
主诉：
患者因在工地上摔倒导致左手腕扭伤和右膝划伤，出血较多，需要进行急诊处理。
既往史：
无特殊过敏史，无手术史。
查体：
左手腕可见明显肿胀，活动受限，压痛明显，皮肤无明显破损。
右膝有划伤和血迹，活动受限，无明显肿胀。
辅助检查：
左手腕X光检查显示，有骨折迹象。
诊断：
1. 左手腕骨折
2. 右膝划伤
处理方案：
1. 左手腕骨折：拍照记录，进行固定，建议佩戴石膏固定4周，定期复查；
2. 右膝划伤：进行创面处理，冲洗清洁，外敷消毒药物，建议休息，避免剧烈运动，定期更换敷料。
处方：
1. 对乙酰氨基酚片，每次口服1片，每天3次；
2. 盐酸伤心草碱颗粒，每次口服1颗，每天2次；
3. 膏体敷料，每天更换1次。
复诊安排：
复诊时间：xxxx年x月x日
复诊项目：复查左手腕骨折情况，评估病情进展。
注意事项：
1. 左手腕骨折后避免用力活动，防止进一步损伤；
2. 注意休息，保持创面清洁，定期更换敷料；
3. 如出现持续性疼痛、红肿、感染等异常情况，请及时就诊。
医生签名：___________
日期：xxxx年x月x日。
急诊急救病历书写范文
急诊急救病历书写范文急诊急救病历书写范文如下：患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：男/女首次就诊时间：XXXX年XX月XX日 XX:XX主诉：患者主诉XX小时前突然出现XX症状，包括XX、XX、XX，伴有XX疼痛/不适。
无明显诱因，无发热、寒战等症状。
现病史：患者XX年前曾患有XX病，至今未复发/定期复查均无异常。
无其他重要现病史，手术史等。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无药物过敏史，未曾进行过输血。
家族史：患者无家族遗传性疾病史，父母和兄弟姐妹中无相关疾病。
体格检查：一般情况：患者体型适中，清醒，精神状况良好。
神经系统：神经系统检查未见明显异常。
心肺听诊：心音规律齐，心率XX次/分，未闻及杂音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部触诊：腹软，压痛（+/-），无包块，未触及肝、脾肿大。
检查其他相关系统，如肢体活动度、肤色、皮肤黏膜等，均未见明显异常。
辅助检查：心电图：心电图显示（相应检查结果，如正常/异常ST段抬高等）血常规：血常规显示白细胞计数（相应数值），中性粒细胞计数（相应数值），淋巴细胞计数（相应数值），红细胞计数（相应数值），血红蛋白（相应数值），血小板计数（相应数值）其他辅助检查结果，如X线、CT等，根据需要添加。
初步诊断：根据现病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为（如冠心病、急性肺炎等）或待进一步检查后再进行诊断。
治疗意见：根据初步诊断，建议给予（相应药物治疗或其他治疗方法），并监测（如血压、心率、血氧饱和度等）建议加强休息，饮食清淡，避免剧烈运动。
如病情加重或持续不缓解，建议复诊或前往相关专科就诊。
随访计划：患者要求定期随访或根据病情进行复查，在随访中对症状、体格检查及辅助检查结果进行评估，并根据情况进行调整治疗方案。
以上是一个简单的急诊急救病历书写范文，实际使用时可能根据病情和临床需要进行修改和完善。
中医急诊科病历
中医急诊科病历姓名：李某某性别：女年龄：28岁就诊时间：2023年11月10日 08:30主诉：剧热，头晕乏力，四肢无力，口渴现病史：患者于2天前突感剧热，无明显诱因，伴有头晕乏力，四肢乏力无力，口渴欲饮，排尿黄色，小便量正常，大便干燥，大便2天未解，腹胀腹痛，食欲减退，舌质红，苔黄腻，脉细数。
之前身体状况良好，无重大疾病史。
既往病史：无特殊疾病史，无过敏史。
家族史：父亲患高血压，母亲健康，兄弟姐妹无相关疾病。
个人史：无吸烟史，时常饮食不规律，工作压力较大，经常熬夜。
体格检查：体温：38.5℃ 脉搏：88次/分呼吸：18次/分血压：120/80 mmHg一般情况：病容，面色红赤。
头部：头颅无畸形，颈软，无抵抗，无抽动。
胸部：胸廓对称，无畸形，肺呼吸音清，无啰音。
心脏：心界不大，心律齐。
腹部：腹壁柔软，无压痛，包块，肝脾未触及，肠鸣音4次/分。
四肢：无肿胀，皮肤无黄染，无皮疹。
神经系统：无明显异常。
初步诊断：中医辨证：中医急诊科病历显示，患者表现为剧热、头晕乏力、四肢无力、口渴、排尿黄色、大便干燥、腹胀腹痛等症状，舌质红、苔黄腻、脉细数，初步诊断为中医“阳明腑实热”证。
治疗计划：1. 中医药治疗：清热泻火，祛实降温。
方药：黄连清热汤加减。
2. 中西医结合治疗：中药配合西药对症处理，西药辅助降温、润肠通便。
检查计划：1. 血常规：了解体内炎症反应情况。
2. 尿常规：了解肾功能及体内水分代谢情况。
3. 大便常规：了解肠道情况。
4. 肝功能：了解肝脏功能情况。
注意事项：1. 饮食调理：少食辛辣、油腻食品，多喝水，可适当补充维生素。
2. 休息调理：保证充足睡眠，避免过度劳累。
3. 注意个人卫生：勤洗手，保持室内空气流通。
随访计划：1. 随访时间：3天后。
2. 随访内容：复查体温、脉搏、心率、血压等指标，了解症状变化情况。
3. 随访建议：按时服药，遵守医嘱，出现不适及时就诊。
急诊科门诊病历范文
急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
就诊日期，2022年10月15日。
主诉，右腹痛伴呕吐。
现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。
疼痛部位位于右下腹，无放射痛。
疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。
无其他明显疾病史。
个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。
心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。
诊断：1. 急性阑尾炎。
2. 腹痛伴呕吐。
处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。
2. 静脉输液，补充水电解质。
3. 给予抗生素治疗。
4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。
医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。
急诊大病历
急诊大病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、呕吐、意识丧失现病史：患者于昨晚10点左右突然出现剧烈头痛，疼痛位于额部和枕部，伴有恶心和呕吐。
患者一度感觉头晕目眩，随后意识逐渐丧失。
家属紧急将患者送至急诊科就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
平时体检情况良好，未发现异常。
体格检查：神经系统：患者昏迷，无意识，生命体征不稳定。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。
四肢肌力无明显减弱，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：1. 头颅CT：显示颅内出血，伴有脑水肿。
初步诊断：急性脑出血，伴脑水肿。
处理过程：1. 立即通知神经外科医生和重症监护室医护人员，做好急诊抢救准备。
2. 维持呼吸道通畅，辅助呼吸给予氧气吸入。
3. 确保静脉通畅，建立静脉通路，开始输液。
4. 监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
5. 给予脑保护药物，如甘露醇降低颅内压力。
6. 进行血液检查，包括血常规、凝血功能等。
7. 与神经外科医生协商，准备手术救治方案。
治疗结果：经过紧急处理，患者的生命体征逐渐稳定，颅内压力得到控制。
随后，患者被转入手术室进行脑出血清除手术。
手术顺利完成后，患者转入重症监护室进行进一步观察和治疗。
讨论：脑出血是一种急性危重疾病，常常导致意识丧失、生命危险。
早期发现和及时处理对患者的生存和康复至关重要。
急诊科医生应迅速评估患者的病情，采取紧急措施，与神经外科医生密切合作，共同制定救治方案。
在手术室和重症监护室的配合下，患者得到了及时有效的治疗，病情得到控制。
结论：急诊大病历的记录对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
通过详细记录患者的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果，可以帮助医生进行全面的评估和处理。
在紧急情况下，医生需要迅速作出决策并与其他科室密切合作，以争取最佳的治疗时机和方法。
急诊大病历的规范记录对于患者的救治和康复具有重要意义。
医务人员应不断提高自身素质，提高对急危重症的识别和处理能力，为患者提供更好的医疗服务。
急诊急救病历
急诊急救病历急诊急救病历是医疗机构中记录患者在急诊科就诊时的医疗信息的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和转归等内容。
下面是一份标准格式的急诊急救病历示例，以便更好地理解其结构和内容。
病历编号：ER-2021-001患者信息：姓名：李华性别：男年龄：45岁职业：教师电话：135xxxx5678就诊日期：2021年1月15日就诊时间：上午10:30主诉：患者主诉右腹痛、恶心、呕吐3小时。
现病史：患者于昨晚开始出现右下腹疼痛，疼痛逐渐加重，并伴有恶心、呕吐症状。
患者未曾有类似症状，无明显外伤史。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，神志正常，面色苍白，呼吸平稳。
生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分钟，血压120/80mmHg，呼吸20次/分钟，血氧饱和度99%。
腹部检查：腹部右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
辅助检查：血常规：白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞占90%。
腹部B超：腹部右下腹附近可见液性暗区，伴有肠管扩张。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 给予患者静脉输液，补充水分和维持电解质平衡。
2. 使用抗生素治疗，如头孢噻肟钠2g静脉滴注。
3. 给予患者止痛药物，如阿司匹林0.5g口服。
4. 安排患者进行急诊腹部手术，行阑尾切除术。
治疗过程：患者按照治疗方案进行了相应的治疗措施。
在手术室内，经过麻醉师的评估，患者接受了全麻下的腹腔镜阑尾切除术。
手术过程顺利，术后患者恢复良好。
转归：患者术后恢复良好，症状明显缓解，无明显并发症。
患者于术后第三天出院，建议定期复诊。
备注：请注意患者可能存在药物过敏史，术后需密切观察患者的伤口愈合情况，如有异常应及时处理。
以上是一份标准格式的急诊急救病历示例，如有需要，可根据实际情况进行相应的修改和补充。
在实际操作中，医务人员应按照医疗机构的规定和要求，准确记录患者的信息，以便为患者提供更好的医疗服务。
急诊急救病历
急诊急救病历急诊急救病历是医疗机构记录患者在急诊科就诊时的详细情况和医疗处理过程的重要文档。
它是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量评估的重要依据。
下面是急诊急救病历的标准格式。
1. 病历基本信息：- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
- 就诊时间：记录患者来院就诊的具体日期和时间。
- 主诉：患者主动提出的症状或问题，如胸痛、呼吸困难等。
- 现病史：详细描述患者当前症状的发展过程，包括病程、病因等。
2. 既往史：- 过敏史：记录患者是否对某些药物、食物或其他物质存在过敏反应。
- 疾病史：记录患者以往的疾病史，包括手术史、传染病史等。
3. 体格检查：- 生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标。
- 系统检查：详细检查患者各系统的状况，如心肺听诊、腹部触诊等。
4. 辅助检查：- 实验室检查：记录患者进行的各类实验室检查，如血常规、尿常规、心电图等。
- 影像学检查：记录患者进行的各类影像学检查，如X光、CT、MRI等。
5. 诊断与治疗：- 初步诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断。
- 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
- 处置过程：详细记录医生在急诊过程中对患者采取的各项处理措施。
6. 随访与转归：- 随访情况：记录患者在急诊后的随访情况，包括病情变化、治疗效果等。
- 转归评估：根据患者的病情发展和治疗效果，对患者的转归进行评估。
7. 医生签名与日期：- 医生负责人在病历最后签名确认，并注明签名日期。
急诊急救病历需要详细记录患者的病情和医疗处理过程，以便医生进行诊断和治疗。
在记录过程中，应注意客观、准确、完整地描述患者的症状、体征和检查结果，避免主观臆断和遗漏重要信息。
同时，保护患者隐私，不要在病历中出现具体的人名和电话等个人信息。
此外，病历应按照医疗机构的规定进行填写，确保格式的统一和规范。
急诊急救病历是医疗机构和医生的重要工作文档，对于患者的诊疗和医疗质量评估具有重要意义。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
一、急诊门诊病历
1.急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2.急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。
急诊病历应当与急诊日志登记信息相一致，保证每位就诊病人均有病历，准确记录阳性体征和阴性体征、诊疗的全过程及患者去向。
5.抢救危重患者时，抢救结束后应当及时书写抢救记录。
急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
6.对于危重患者及存在潜在风险患者，要简明扼要、重点突出的书写沟通记录，向患者家属讲明病情危险性及检查、转运过程中随时有病情加重、危及患者生命可能，并请家属签字。
二、急诊留观病历
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
记录。
留观病历按住院格式书写。
急诊外科病历
急诊外科病历患者基本信息•姓名：XXX•性别：男/女•年龄：XX岁•就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉XXXXX。
现病史患者XXXXX。
既往史疾病史患者过去是否有以下疾病史： 1. 高血压： 2. 糖尿病： 3. 心脏病： 4. 肺部疾病： 5. 胃肠道疾病：手术史患者过去是否有以下手术史： 1. 心脏手术： 2. 胃肠道手术：过敏史患者是否对某些药物或食物过敏，具体过敏表现为XXXXX。
体格检查一般情况患者一般情况良好，精神状态正常，面色红润。
生命体征测定1.血压：XXX/XXX mmHg；2.心率：XXX 次/分钟；3.呼吸频率：XXX 次/分钟；4.体温：XXX ℃。
皮肤患者皮肤XXXXX。
头部患者头部XXXXX。
颈部患者颈部XXXXX。
胸部患者胸部XXXXX。
腹部患者腹部XXXXX。
四肢患者四肢XXXXX。
辅助检查结果1.血常规：2.尿常规：3.血生化：4.心电图：5.X光片/CT扫描/MRI等其他影像学检查：诊断与治疗计划1.初步诊断：根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
2.治疗计划：根据初步诊断，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
具体治疗方案为XXXXX。
3.注意事项：在治疗过程中需要注意的事项为XXXXX。
治疗过程记录详细记录患者在急诊外科中的治疗过程，包括药物使用情况、手术操作过程等。
具体记录如下：1.XXXXX；2.XXXXX；3.XXXXX；随访与复查计划根据患者的病情和治疗效果，制定相应的随访与复查计划。
具体计划如下：1.随访时间：XXXX年XX月XX日；2.复查项目：XXXXX；3.注意事项：XXXXX。
就诊医生签名就诊医生：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
急诊病历模板
急诊病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。
就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。
主诉，XXXXX。
现病史。
患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。
未进行任何治疗。
既往史。
1. 无药物过敏史。
2. 无重大手术史。
3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
个人史。
1. 吸烟史，XX年，每日X支。
2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。
2. 无遗传性疾病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。
眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。
口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。
心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。
辅助检查。
1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 心电图，XXXXX。
5. 胸部X光，XXXXX。
6. 其他检查，XXXXX。
初步诊断。
根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
处理过程。
1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。
2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。
3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。
诊疗结果。
经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。
出院医嘱。
1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。
2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。
3. 如有不适，及时就医。
中医急诊门诊病历
中医急诊门诊病历
**患者信息：**
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 职业：[患者职业]
- 住址：[患者住址]
- 联系电话：[患者联系电话]
**主诉：**
[患者的主要症状和不适感觉]
**现病史：**
[患者目前出现的症状、疾病持续时间等]
**既往史：**
- 过去是否有类似症状，以及处理方式和结果- 是否有过敏史、手术史、服药史等
**个人史：**
- 饮食习惯
- 睡眠情况
- 日常生活习惯，如运动、吸烟、饮酒等
**家族史：**
- 家人是否有类似疾病或遗传病史
**体格检查：**
[医生对患者进行的一般体格检查，包括测量血压、脉搏、体温等]
**辅助检查：**
[对患者进行的辅助检查，如血液检测、影像学检查等结果]
**初步诊断：**
[医生的初步诊断和疾病名称]
**治疗计划：**
[医生制定的治疗方案，包括中药处方、针灸、推拿、按摩等治疗措施]
**注意事项：**
[医生对患者在日常生活中应该注意的事项，如饮食调理、休息要求等]
请注意，以上只是一个示例，实际中医急诊门诊病历的内容可能会根据具体情况有所变化。
在实际应用中，请遵循医疗机构的规范和要求，确保记录准确、详细、完整。
急诊急救病历
急诊急救病历
急诊急救病历是医疗机构记录急诊患者就诊过程和治疗情况的重要文档。
它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和转归等内容。
下面是一个标准格式的急诊急救病历示例：
1. 患者信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 职业：销售员
- 住址：XX市XX区XX街道XX号
2. 主诉
- 患者主诉：剧烈腹痛、呕吐
3. 现病史
- 发病时间：2022年1月1日上午10点
- 症状描述：突然出现剧烈腹痛，伴有呕吐，恶心感
- 就诊前是否有服药：否
4. 既往史
- 无药物过敏史
- 无手术史
- 高血压病史，服用降压药物
5. 体格检查
- 体温：37.5℃
- 血压：140/90 mmHg
- 心率：90次/分钟
- 呼吸：正常
- 腹部触诊：压痛明显，腹肌紧张6. 辅助检查
- 血常规：白细胞计数轻度升高 - 尿常规：正常
- 腹部X光：未见异常
7. 诊断
- 急性胃炎
- 高血压
8. 治疗方案
- 给予抗酸药物治疗胃炎症状
- 给予降压药物控制血压
- 非禁食，低脂饮食
9. 转归
- 患者症状缓解，腹痛减轻
- 血压稳定
以上是一个标准格式的急诊急救病历示例，具体内容和数据仅供参考，实际情况可能有所不同。
在实际应用中，医疗机构会根据自身的需求进行调整和补充，以确保病历的完整性和准确性。
急诊急救病历的编写对于医生的诊断和治疗具有重要意义，同时也为患者提供了有效的医疗记录，便于日后的随访和病情回顾。
急诊内科病历书写范文
急诊内科病历书写范文
病史摘要
患者某某，男性，XX岁。
主因恶心、呕吐、上腹痛来诊。
始发病程XX小时，
就诊前未经特殊处理就采用呕吐剂自行处理，症状不缓解。
既往史：饮食可。
胆囊切除术后未复发。
否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史：长期喜爱辛辣食物，抽烟20年，日吸1包。
饮酒量较大，但不经常
饮酒。
家族史：否认肝炎、结核、肺癌等家族疾病。
体格检查
T: 36.8℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 110/80mmHg。
神志清。
视力、听力正常。
颜面黄染，腹部上腹部压痛，没有压痛点。
肝脾区
无肿大。
诊断
疑急性胆囊炎。
治疗
1.给予氧气吸入，维持呼吸道通畅。
2.使用禁忌药物恰当使用，禁忌使用可引起胆道括约肌痉挛和胆囊收缩
的药物，如吗啡、美沙酮等。
3.经皮穿刺胆囊穿刺放液术。
4.给予消炎药物治疗。
随访
患者症状缓解，术后第2天已经可以进食，第3天出院，建议定期随访，注意饮食。
总结
急诊内科病历要求简明扼要，重点突出患者主要症状、全面记录既往病史、个
人史、家族史等，并顾及身体各部位的体征。
病案要清晰规范，为医疗工作和病人生命安全提供保证。
临床工作中，医生要高度重视病案资料的记录工作，力争准确、规范地完成病案记录，为患者的疾病诊治和深入研究病情提供帮助。
急诊急救病历
急诊急救病历一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：************就诊时间：2022年6月15日 10:30二、主诉患者主诉：严重胸痛、呼吸困难、恶心、出冷汗三、现病史患者于今日上午10点左右突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、恶心和出冷汗的症状。
症状发作时，患者正在办公室工作，没有明显的诱因。
患者没有类似症状的既往史。
四、既往史1. 高血压：患者有高血压病史，服用降压药物控制血压。
2. 高血脂：患者有高血脂病史，定期服用降脂药物。
3. 冠心病家族史：患者父亲曾患冠心病。
五、体格检查1. 一般情况：患者面色苍白，表情痛苦。
2. 生命体征：- 血压：160/100 mmHg- 心率：110次/分钟- 呼吸：24次/分钟- 体温：36.8℃3. 心肺听诊：心率快速，心音强弱不等，无明显杂音。
肺部呼吸音清晰，无干啰音。
六、辅助检查1. 心电图：显示ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。
2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症指标升高。
3. 心肌酶谱：- 肌钙蛋白I（cTnI）：阳性，提示心肌损伤。
- 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：轻度升高。
4. 胸部X线片：显示心脏形态正常，无明显异常。
七、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死）。
八、处理及治疗1. 确保患者稳定：将患者转至急诊重症监护室，监测生命体征。
2. 给予氧气：给予氧气吸入，保证患者血氧饱和度正常。
3. 静脉通路：建立静脉通路，以便给予药物治疗和液体补充。
4. 药物治疗：- 予以硝酸甘油：用于扩张冠状动脉，减轻心肌缺血。
- 予以阿司匹林：用于抑制血小板聚集，预防血栓形成。
- 予以肝素：用于抑制血液凝固，预防血栓形成。
- 予以β受体阻滞剂：用于降低心率和血压，减轻心肌负荷。
5. 监测心电图：连续监测患者心电图变化，观察是否出现ST段恢复。
6. 密切观察：密切观察患者症状变化、血压、心率、呼吸等生命体征，及时处理并记录。
急诊病历范文
急诊病历范文
《急诊病历》
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男
主诉：剧烈腹痛3小时
现病史：
患者张三因剧烈腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐3小时入急诊。
据患者自述，腹痛部位为右下腹，疼痛呈阵发性加重，伴有腹胀感，并在发作时出现恶心、呕吐，无腹泻、便血。
查体：右下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
既往史：
无特殊嗜好，无手术史。
家族史：
无特殊。
个人史：
饮食习惯正常，无过敏史。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞12%；
2. 血生化：无异常变化；
3. B超：右下腹腹膜后见少量积液，右侧盲肠区见明显增大，
周围见少量气体，提示阑尾炎可能；
诊断：
1. 急性阑尾炎；
2. 腹腔积液。
处理措施：
1. 予以禁食休息，给予静脉输液，止痛镇痉药物；
2. 定期监测血常规、血生化等指标；
3. 联合外科会诊，等待外科手术治疗。
处理结果：
患者经过上述治疗后，腹痛症状有所缓解，术前禁食休息一天后，成功进行阑尾切除手术，术后恢复良好，出院时未见明显不适，建议患者继续规范作息、饮食，定期复查。
医师签名：日期：年月日。
急诊科大病历完整范文
急诊科大病历完整范文
一、病人基本情况
病人姓名：张某年龄：45岁性别：男民族：汉
文化程度：小学职业：无业婚姻状况：未婚户口：门源县
二、临床史
1、病人于2000年9月4日17时30分因“头前逼迫、头痛持续4小时”自门源县人民医院急诊科就诊，入院诊断：中风（静脉溶栓治疗）。
2、入院时病人神志清楚，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，口唇红润，双侧耳翼正常，双侧眼睑灼热无黄染，双侧眼球无充血现象，瞳孔不及缩，视力正常。
气管通畅，肺部呼吸稍浊，未闻及干湿啰音；心率90次/分，稍弱，未闻及心掌音；腹部无压痛，肝肋不明显，未摸及胆囊及肠鸣音；腰部无叩击痛及腰骶部温热；两肱四头肌紧张增强，肌力IV度；右下肢脱弱，肌力II度，左下肢肌力IV度，伸时间短，反射松弱，腓总神经反射正常。
3、根据病史、体征及检查，诊断为：右侧脑梗死。
三、治疗
根据上述诊断，给予患者抗凝治疗、药物降压及抗血栓治疗，病人情况稳定，血钠、血氯正常，血糖正常，肌酐正常，血清乙肝表面抗原、抗体、血型阴性。
双侧肱二头肌肌力恢复正常，右侧膝反射无。
四、病情转归
目前，病人病情比较稳定，神志清楚，于2000年9月8日15时出院患者。
急诊急救病历
急诊急救病历一、概述急诊急救病历是指在急诊科或急救中心对患者进行急诊处理和抢救过程中所记录的病历文档。
它是医务人员进行诊断、治疗和医疗决策的重要依据，也是医疗质量评估和医疗事故鉴定的重要参考依据。
本文将详细介绍急诊急救病历的标准格式及其内容要求。
二、标准格式急诊急救病历应按照以下标准格式进行记录：1. 患者基本信息- 姓名：XX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 职业：XX- 住址：XX- 联系电话：XX2. 主诉患者的主要症状或不适感，如胸痛、呼吸困难等。
3. 现病史记录患者当前病情的详细描述，包括病程、症状变化、就诊经过等。
4. 既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史、药物史等。
5. 体格检查对患者的身体各系统进行详细检查，包括生命体征、意识状态、皮肤、呼吸、心脏、肺部、腹部、神经系统等。
6. 辅助检查记录患者进行的各种辅助检查，如血常规、心电图、X射线、CT扫描等，包括检查结果及医生的分析和判断。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，医生进行初步诊断并记录。
8. 急诊处理和抢救过程详细记录医生对患者的急诊处理和抢救过程，包括给予的药物、治疗措施、操作过程等。
9. 治疗效果及后续处理记录患者在急诊处理和抢救过程后的治疗效果，以及后续的处理措施和建议。
10. 医生签名和时间医生在病历末尾签名，并注明记录的时间。
三、内容要求急诊急救病历的内容应准确、详细、全面，包括以下要求：1. 描述清楚患者的主诉和病情变化，包括症状的起始时间、频率、程度等。
2. 对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、意识状态、各系统的检查结果等。
3. 辅助检查结果应准确记录，包括检查方法、结果数值、医生的分析和判断等。
4. 初步诊断应基于患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，具有科学性和合理性。
5. 急诊处理和抢救过程应详细记录，包括给予的药物、治疗措施、操作过程等，以及处理的效果和后续建议。
急诊病历管理制度
急诊病历管理制度一、总则急诊病历是医疗机构对急诊患者进行临床诊治过程的记录和总结，是医疗质量管理的重要组成部分。
为了规范急诊病历的管理，提高急诊医生的临床诊疗水平，确保患者的安全和权益，制定本管理制度。
二、急诊病历的内容和要求1.急诊病历包括以下内容：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、检查结果、诊断和处理等。
2.急诊病历要求必须明确患者主诉，包括患者所诉的症状、发病时间等。
3.现病史要详细记录患者症状的发展情况，疼痛部位和性质，伴随症状等。
4.既往史要详细记录患者的既往病史，包括手术史、药物过敏史等。
5.个人史要详细记录患者的个人生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食等。
6.家族史要详细记录患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病等。
7.检查结果要详细记录各项检查的结果，如血常规、影像学检查等。
8.诊断要准确、明确，需写明初步诊断、鉴别诊断和最终诊断。
9.处理要详细记录医生的处理意见，包括药物治疗、手术治疗等。
三、急诊病历的填写规范1.急诊病历必须是由医生亲自填写，不得委托非医生填写。
2.急诊病历要求使用规范的医学术语和常用缩写，不得使用含糊不清的词语。
3.急诊病历要求填写时间、签名和医生的姓名，以确认医生的诊治过程。
4.急诊病历要求书写清晰、规范，不得有涂改、划线、混写等现象。
四、急诊病历的审核和监督1.急诊病历必须经过医生的审核，确保内容的准确性和完整性。
2.急诊病历应定期进行质量检查，发现问题及时纠正并进行教育指导。
3.急诊病历的填写和审核过程必须有专人进行监督，确保操作的规范性和准确性。
五、急诊病历的保密和存储1.急诊病历必须严格保密，不得随意传播或泄露患者隐私。
2.急诊病历的存储要求按照规定进行，确保安全可靠，不得随意丢失或损坏。
六、急诊病历的利用和查询1.急诊病历的利用应遵循患者知情同意原则，确保患者的知情权和自主权。
2.急诊病历的查询应符合医疗机构内部规定，确保合法使用，不得滥用或泄露患者信息。
急诊急救病历
急诊急救病历一、概述急诊急救病历是指医务人员在急诊科或急救现场对患者进行急救处理时所记录的相关医疗信息的文档。
该病历记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施以及病情观察等内容，为医务人员提供了重要的参考依据，有助于提高急诊急救效率和质量。
二、病历格式急诊急救病历的格式一般包括以下几个部分：1. 患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医务人员进行患者识别和联系。
2. 主诉记录患者的主要症状和就诊目的，例如患者出现胸痛、呼吸困难等症状，并说明就诊原因。
3. 现病史描述患者当前症状的发生时间、持续时间、病情变化等详细情况，如患者是否有过类似症状、诱因等。
4. 既往史记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等与当前病情相关的信息，以及与患者家族病史有关的内容。
5. 体格检查记录医务人员对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、皮肤状况、心肺听诊、腹部触诊等内容。
6. 辅助检查记录患者进行的各项辅助检查结果，如血常规、心电图、X光片、CT扫描等，以及检查的目的和结果分析。
7. 诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医务人员对患者进行初步诊断，如心绞痛、脑卒中等。
8. 治疗措施记录医务人员对患者采取的急救措施，包括药物治疗、操作操作、特殊治疗等，以及治疗过程和效果的观察。
9. 病情观察记录患者在急诊急救过程中的病情变化，包括生命体征的监测、疼痛程度的评估、治疗效果的观察等。
三、示例病例以下是一个示例的急诊急救病历：患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：无主诉：患者出现剧烈腹痛，伴有呕吐。
现病史：患者于今天上午开始出现腹痛症状，疼痛部位在腹部右下腹，疼痛程度逐渐加重，并伴有呕吐。
患者无类似症状史。
既往史：患者无过去的疾病史、手术史和药物过敏史。
无家族病史。
体格检查：患者生命体征稳定，体温37.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。
急诊急救病历
急诊急救病历一、概述急诊急救病历是指在急诊科或急救现场对患者进行急救过程中所记录的医疗文档，用于记录患者的病情、诊断和治疗过程，为医疗人员提供重要的参考信息，保障患者的安全和健康。
二、病历内容1. 患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，用于唯一标识患者身份。
2. 主诉和现病史记录患者的主要症状和病情描述，包括症状的起始时间、持续时间、发作频率等，以及患者的既往病史、过敏史等。
3. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压等）、意识状态、皮肤黏膜、头颈、胸部、腹部、四肢等系统的检查，以获取患者的体征信息。
4. 辅助检查包括实验室检查、影像学检查等，如血常规、心电图、X光片、CT扫描等，用于辅助诊断和评估患者的病情。
5. 诊断和鉴别诊断根据患者的症状、体征和辅助检查结果，确定患者的初步诊断，并进行鉴别诊断，排除其他可能疾病。
6. 急救措施和治疗过程记录医疗人员对患者进行的急救措施和治疗过程，包括急救药物的使用、心肺复苏、手术操作等，以及治疗效果的评估和调整。
7. 治疗结果和转归记录患者的治疗结果和转归情况，如症状的缓解程度、生命体征的恢复情况、并发症的发生等。
8. 医生签名和时间医生在病历上签名确认，并注明记录的时间，以确保病历的真实性和可靠性。
三、病历格式要求1. 病历纸张使用标准的病历纸张，纸张质地要求好，方便书写和保存。
2. 病历编号每份急诊急救病历需要有唯一的编号，以便于查阅和管理。
3. 病历书写病历书写应规范、清晰、准确，使用工整的字迹，不得有涂改、划掉或模糊不清的部分。
4. 病历内容病历内容应完整、详细，对患者的病情、诊断和治疗过程进行全面记录。
5. 病历保密急诊急救病历涉及患者的隐私信息，医疗机构应严格遵守相关法律法规，保护患者的隐私权。
四、病历管理1. 病历归档医疗机构应建立健全的病历管理制度，对急诊急救病历进行归档和保存，确保病历的安全性和完整性。
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急诊病历
（对于情况紧急的抢救病人，以下评估根据病人具体情况从简）
姓名：性别：□男□女出生年月日：病历号：
就诊时间：就诊科室：
病史提供者：□本人□家属□同事□其他过敏史：□无□有
民族职业文化程度婚姻状况
工作单位：住址：
联系人：与病人关系：联系方式：
疼痛：□无□有部位；程度：分；持续时间：
主诉：
现病史：
既往史：
中医望闻切诊：
体格检查：
辅助检查：
其他：
初步诊断：中医诊断：中医辨证西医诊断：
治疗意见：
健康教育内容：□病人诊断□疾病知识□费用□用药知识□饮食注意□其他: 病人去向：□入院治疗□留观□回家□转院□死亡□其他：
非留院病人需填写如下内容：
离开急诊科时间：病人离开时陪伴人员：
随诊事宜：
离院时情况：
医师签名：时间：。