免疫治疗的副反应处理(医生版)
免疫治疗，出现不良反应怎么办
16预防与治疗·专家门诊免疫治疗，出现不良反应怎么办□镇江市第四人民医院肿瘤科副主任医师 黄 华随着免疫检查点抑制剂（ICIs），如派姆单抗（商品名可瑞达）、信迪利单抗（商品名达伯舒）等在各类恶性肿瘤治疗中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应（irAEs）逐渐引起人们的关注和重视。
其在发生时间上与传统抗肿瘤药物有着显著差异，通常可于给药后数周至数年内发生，故密切观察并随访患者在治疗中和治疗后可能出现的相关不良反应十分重要。
一般而言，不同部位免疫治疗相关不良反应的发生率为：皮肤毒性＞胃肠道毒性＞肝脏毒性＞肾毒性＞肺毒性＞内分泌毒性。
研究发现，ICIs相关皮肤毒性的发生率为34%～45%，其临床表现为斑丘疹和瘙痒，严重的皮肤不良反应包括Stevens-Johnson综合征（史-约综合征，一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变）和中毒性表皮坏死松懈症等。
ICIs相关消化系统毒性，如腹泻发生率为12.1%～35.4%；结肠炎发生率为0.7%～9.1%，可伴有腹痛、便血、发热或其他胃肠道症状。
ICIs相关肝脏毒性的发生率为5%～10%，临床表现大多数为小叶性肝炎。
ICIs相关肾脏毒性的发生率为9.9%～29%，绝大多数表现为急性肾小管间质性肾炎。
ICIs相关肺毒性的发生率为2%～5%，早期症状为非特异性，如咳嗽、呼吸困难、低氧血症。
ICIs相关内分泌毒性，其中甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进的发生率分别为5%～8%和3%；垂体炎的发生率为1%～17%；1型糖尿病是相对少见的免疫相关不良反应，目前缺乏大规模的队列研究报道，尚无明确的发病率或患病率报道。
近年来随着关于免疫检查点抑制剂的研究不断深入，在免疫治疗相关不良反应的相关治疗等方面取得了许多进展。
对此笔者特进行了整理，希望能帮助大家对免疫治疗有更多了解。
对于ICIs相关肺毒性的治疗时机和手段，取决于疾病的严重程度和ICIs相关肺炎分类依据，包括停止ICIs治疗、对症治疗和皮质类固醇激素。
抗PD-1PD-L1免疫治疗皮肤不良反应及处理
抗PD-1/PD- L1免疫治疗的皮肤不良反应及其处理皮肤不良反应是最常见的免疫相关副作用之一。
临床表现为非特异性皮疹、瘙痒、白癜风、苔藓样皮炎、银屑病、大疱性类天疱疮、结节病、脱发、重症药疹等。
早期识别和管理可能有助于获得更精确的诊断和治疗，避免影响肿瘤治疗进程及减少对患者生活质量的负性影响。
抗PD-1 / PD-L1免疫治疗引起的皮肤不良反应多种多样。
皮肤不良反应的严重度美国国立癌症研究院( NCI)采用通用不良事件术语标准( CTCAE)进行分级。
低级别( 1 ～2 级) 的皮肤不良反应，可自愈或经支持治疗得以控制，无需停药，可局部使用保湿剂、中强效糖皮质激素及口服抗组胺药物; 而高级别( ≥3 级) 的AEs则需要延迟该药或永久停药，并局部使用保湿剂、超强效糖皮质激素，口服抗组胺药、糖皮质激素或其他免疫抑制剂。
最常见的3 种是皮疹未分类( not otherwise specified，NOS) 、瘙痒和白癜风。
其他少见类型有苔藓样皮炎、银屑病、大疱性类天疱疮、痤疮样皮疹、结节病、脱发、口腔黏膜改变、重症药疹、光敏感、血管病样改变、辐射性皮炎、Sweet 综合征、Grover' s 病以及狼疮样皮肤反应。
皮疹NOS在PD-1 / PD-L1 单抗临床试验中大多数的皮肤不良反应被定义为非特异性“皮疹”。
皮疹NOS 临床表现以麻疹样、斑丘疹为特征，主要分布于躯干，面部常不受累。
多伴瘙痒，部分可无症状。
其组织病理学表现缺乏特征性改变，最常见的是灶性坏死的角质形成细胞，湿疹样海绵水肿性皮炎，伴浅层血管周围T 淋巴细胞浸润，可侵入表皮及散在的嗜酸性粒细胞。
皮疹NOS 也可能是特征性皮肤病如苔藓样反应、银屑病、大疱性类天疱疮等的早期表现，通过组织病理可进一步加以分类。
大部分患者可继续免疫治疗，仅少数患者需暂时或永久停药。
治疗主要包括口服抗组胺药，强效或超强效的外用糖皮质激素和/ 或局部保湿剂。
免疫系统与免疫治疗副作用
免疫系统与免疫治疗副作用免疫系统是人体防御外界病原体入侵的重要系统，它通过产生免疫反应来识别并消灭外来病原体。
然而，与免疫系统相关的免疫治疗也常常带来一些副作用。
免疫治疗是一种利用免疫系统来治疗疾病的方法。
它可以通过加强免疫系统的功能来增强疾病的抵抗力，也可以通过抑制免疫系统的功能来减少炎症和过敏反应。
免疫治疗在治疗一些肿瘤、自身免疫性疾病和感染等疾病中已经取得了一定的成效。
然而，免疫治疗也常常伴随一些副作用。
首先，免疫治疗可能导致免疫系统过度反应，引发自身免疫疾病。
这是因为免疫治疗刺激了免疫系统，使其对正常组织产生攻击性反应，导致疾病的发生。
这种副作用在使用免疫检查点抑制剂治疗肿瘤时尤为常见，如抗CTLA-4和抗PD-1抗体等。
虽然这些药物可以激活免疫细胞攻击肿瘤细胞，但也可能使免疫细胞攻击正常组织，导致免疫性疾病的发生，如肺炎、胃肠道炎症等。
其次，免疫治疗可能导致免疫系统功能下降，增加感染的风险。
免疫治疗通常会抑制免疫系统的功能，以减少炎症和过敏反应。
然而，这也使得病人的免疫系统无法有效地识别和消灭外来病原体，导致感染的风险增加。
例如，使用免疫抑制剂治疗自身免疫性疾病的病人可能会出现严重的感染，如肺炎和尿路感染等。
此外，免疫治疗还可能导致过敏反应。
免疫治疗中使用的药物或治疗方法可能引发过敏反应，如药物过敏、过敏性休克等。
这是因为免疫系统对某些药物或治疗方法产生过敏反应，导致炎症和组织损伤。
这种副作用在使用免疫抗体治疗肿瘤时尤为常见。
此外，免疫治疗还可能导致其他一些不良反应，如疲劳、发热、恶心和呕吐等。
这些不良反应是免疫治疗中常见的副作用，在使用免疫抗体和其他免疫调节剂时尤为明显。
总之，免疫治疗作为一种新兴的治疗方法，带来了希望，但也伴随着一些副作用。
免疫治疗可能导致免疫系统过度反应、免疫系统功能下降、过敏反应和其他一些不良反应。
针对这些副作用，医生需要根据患者的具体情况进行监测和调整治疗方案，以最大程度地减少副作用的发生，并提高疗效。
免疫调节剂的使用和副作用处理
提高患者对副作用认识程度
详细介绍免疫调节剂的常见副作用
01
向患者详细解释使用免疫调节剂可能出现的常见副作用，如恶
心、呕吐、腹泻、发热等，让患者做好心理准备。
提供应对副作用的方法
02
教育患者如何应对免疫调节剂产生的副作用，如合理饮食、保
持充足的水分摄入、避免过度劳累等。
强调及时报告副作用的重要性
03
用药时机
遵循医嘱，在合适的时间 给予免疫调节剂治疗，确 保药物在患者体内发挥最 佳疗效。
联合用药注意事项
药物相互作用
在使用免疫调节剂时，应注意与 其他药物的相互作用，避免药物 间的相互干扰导致疗效降低或副
作用增加。
用药顺序
根据药物特性和患者病情，合理安 排免疫调节剂与其他药物的用药顺 序，确保治疗效果最大化。
未来发展趋势预测
个体化治疗
联合用药
随着精准医疗的发展，未来免疫调节剂的 治疗将更加个体化，根据患者的基因、免 疫状态等因素制定个性化治疗方案。
联合使用不同类型的免疫调节剂或其他药 物，以提高治疗效果并减少副作用，是未 来研究的重要方向。
新型免疫调节剂的研发
智能化用药管理
针对现有免疫调节剂的不足，未来将有更 多新型免疫调节剂被研发出来，以满足临 床需求。
全身过敏反应
严重情况下可能出现过敏性休克，表现为呼吸急 促、低血压等。
特殊人群副作用
孕妇 哺乳期妇女 儿童及青少年 老年人 有基础疾病者
可能导致胎儿发育异常或流产。
药物可能通过乳汁影响婴儿。
可能影响生长发育及免疫系统发育。
可能增加感染风险及药物不良反应发生率。 如自身免疫性疾病、恶性肿瘤等，使用免疫 调节剂可能加重病情或诱发新的疾病。
免疫治疗出现不良反应不用慌，处理建议告诉您！
免疫治疗出现不良反应不用慌，处理建议告诉您！近年来，免疫治疗因其疗效显著，已逐渐成为主流的抗肿瘤手段之一。
其中PD-1单抗已广泛应用于复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤，帮助很多患者重新看到了生存希望。
但是，任何治疗方法都具有两面性，免疫治疗在延长患者生存期的同时，也可能会出现不良反应。
那么，什么样的不良反应是免疫治疗导致的呢？这些不良反应严重吗？该如何缓解？是否需要停药呢？今天我们就来为大家进行解答！免疫治疗出现不良反应？别慌！多数可逆！我们知道，免疫治疗是通过激活人体的免疫系统来杀伤或消除肿瘤细胞的。
但是，免疫治疗在增强细胞免疫抗肿瘤效应的同时，也有可能会使免疫系统过度激活，造成免疫细胞攻击自身正常的组织器官，从而出现免疫相关性不良反应（irAEs）[1]。
与化疗、靶向治疗等不良反应的发生时间不同，免疫相关性不良反应的发生时间很难预测。
免疫相关性不良反应既可能发生在免疫治疗期间，也可能发生在停药以后，并且可能出现在任何组织或器官上[2]。
不同免疫治疗药物的不良反应发生率也不同，总体上，免疫相关性不良反应的发生率较低，多数为1~2级的轻度不良反应，且大部分可以逆转。
派安普利单抗作为目前国内已上市产品中唯一采用 IgG1亚型并进行 Fc 段改造的新型 PD-1 单抗，与国内已上市的其他PD-1单抗相比，因其结构的特殊性，3级及以上不良反应发生率相对较低，治疗发生的免疫相关性肺炎、肝炎、心肌炎、胰腺炎等不良反应发生率更低[4]。
虽偶有出现免疫相关性心肌炎、免疫相关性肺炎等可危及生命的严重不良事件，但如果能做到早发现、早报告、早处理，多数是可以在医生指导下得到控制和缓解的。
因此，有效管理免疫相关性不良反应，减少严重不良反应事件的发生，对于接受免疫治疗的患者至关重要。
免疫治疗常见不良反应有哪些？都需要停药吗？常见的免疫相关性不良反应包括皮疹、瘙痒、大疱性皮炎、甲状腺功能减退/亢进、垂体炎、原发性肾上腺功能减退、高血糖、腹泻/结肠炎、肝脏毒性、免疫相关性肺炎、肾毒性等。
抗肿瘤免疫治疗的副作用与治疗策略
抗肿瘤免疫治疗的副作用与治疗策略进入21世纪以来，人类通过一系列科技手段的发展，不断深入地探索着生命的奥秘，其中涉及抗肿瘤免疫治疗就是一个热门的研究领域。
抗肿瘤免疫治疗是一种利用机体自身的免疫系统来攻击癌细胞的新型治疗方法，与传统化疗和放疗相比，它具有激活免疫系统、持续治疗效果、促进消除肿瘤细胞和降低复发率等优点。
然而，随着抗肿瘤免疫治疗的应用，其特有的并发症——副作用也出现了，本文将从副作用出发，探讨抗肿瘤免疫治疗的副作用与治疗策略，为抗肿瘤免疫治疗的应用提供一点思路。
一、抗肿瘤免疫治疗副作用及其发生机制抗肿瘤免疫治疗的副作用多种多样，常见的有免疫相关性毒性反应、免疫不耐受性反应、肝脏毒性、肝损害等，这些副作用体现为免疫反应、免疫抑制和免疫损伤。
其中最常见的就是免疫相关性毒性反应，包括皮肤炎症、肺部炎症、腹泻、嗜睡和注意力不集中等症状。
同时，免疫相关性毒性反应发生的机制也是复杂的，主要是由于机体免疫系统受到激活或增强，导致一部分阴性选别细胞受到免疫干扰，引发副作用。
二、抗肿瘤免疫治疗的治疗策略为了减轻或避免抗肿瘤免疫治疗的副作用，我们需要相应的治疗策略。
下面，本文将从免疫相关性毒性反应、免疫不耐受性反应、肝脏毒性、肝损害四个方面进行探讨。
1. 免疫相关性毒性反应治疗免疫相关性毒性反应在抗肿瘤免疫治疗中比较常见，其治疗的首要原则是停用药物和采用免疫调节剂。
在细胞因子治疗方面，白细胞介素-6、白细胞介素-10、载脂蛋白A等都可以起到一定的调节效果；在脾切割方面，脾的切割能够使免疫系统逐渐恢复，从而减轻免疫相关性毒性反应发生的次数和程度。
2. 免疫不耐受性反应治疗免疫不耐受性反应是由于机体的免疫系统被免疫治疗减弱所产生的症状，它需要采用免疫增强治疗。
在治疗方面，可以采用开源、干扰素α和干扰素β等治疗方法，这些方法能够激活机体免疫系统，从而抵抗有害微生物和细胞死亡等。
3. 肝脏毒性治疗抗肿瘤免疫治疗在肝脏中产生毒性的原因主要有两个，一是分泌多个免疫因子，加重肝脏的工作负担，另一个是原本不发生的免疫反应出现在肝脏中。
谈一谈肿瘤免疫治疗相关不良反应护理方法
谈一谈肿瘤免疫治疗相关不良反应护理方法免疫治疗作为新型治疗方式之一，已经被广泛应用于复发性或难治性肿瘤中，并且获得显著成果。
然而，研究资料显示，免疫治疗在激活免疫系统的同时，还会导致特别的免疫相关不良反应发生，降低免疫治疗效果，甚至被迫终止免疫治疗。
由此看来，必须提高对免疫相关不良反应的重视度，加大诊治和护理力度。
对于肿瘤患者而言，免疫药物同样具有双面性，虽然可以帮助患者提高预后成效，但是，难免会发生不良反应，包括心肌炎、肺炎、肝炎等，甚至会威胁患者生命健康安全。
基于此，本文详细谈谈肿瘤免疫治疗相关不良反应的护理方法。
一、概述免疫疗法免疫疗法是一种运用免疫检查点抑制剂药物抵抗肿瘤的方法，其效果十分显著。
不同于传统抗肿瘤药物，免疫检查点抑制剂借助对自身免疫功能的优化，更改免疫细胞和肿瘤细胞的原有关系，将癌细胞的微环境全部破坏，使免疫细胞潜能得以激发出来，通过对自身免疫系统优势的运用，将肿瘤消灭。
此种治疗方法的效果良好，很少发生不良反应，已经救治数以万计肿瘤患者的性命。
二、免疫治疗相关不良反应护理方法（一）皮肤反应对于免疫检查点抑制剂治疗而言，首先发生且常见的不良反应就是皮肤反应，主要症状表现为皮疹、荨麻疹、红斑、皮炎、皮肤瘙痒等。
经过免疫抑制剂治疗后，若患者出现皮肤反应，可应用无刺激性护肤品，同时身着宽松、柔软的衣物，禁止擦洗或将皮肤划伤，严禁在太阳光线强烈时开展户外运动，减少皮肤发生不良反应的概率。
（二）胃肠道反应胃肠道反应同样是常见不良反应之一，临床症状包括腹痛、腹泻、肛门肿痛、发热、呕吐等。
若患者被确诊为免疫性相关胃肠道反应，则应该以严重程度为依据，实施有针对性的处理操作。
针对1级腹泻或结肠炎患者，没有必要停止应用免疫抑制剂，仅仅需要给予对症治疗。
针对2、3级胃肠道反应患者而言，需要停止使用免疫抑制剂，同时应用糖皮质激素治疗，在7-14天内能够逐渐缓解相应症状。
针对4级腹泻或结肠炎患者，在应用上述方法治疗的基础上，还要对胃肠道穿孔进行预防，并且停止应用免疫抑制剂。
肿瘤免疫治疗的副作用和风险分析
肿瘤免疫治疗的副作用和风险分析肿瘤免疫治疗是目前肿瘤治疗领域中备受关注的一个新热点，它着重于激活肿瘤患者自身的免疫系统，在其抗击癌细胞的过程中直接杀死肿瘤细胞，从而起到治疗肿瘤的作用。
与传统治疗方法相比，肿瘤免疫治疗不仅可以更好地提高患者的生存率，而且可以减少一些常规治疗方法所产生的副作用。
但是，与此同时，肿瘤免疫治疗也可能会带来一些副作用和风险。
下面我们就来详细分析一下肿瘤免疫治疗的副作用和风险。
一、肿瘤免疫治疗的副作用与传统治疗方法相比，肿瘤免疫治疗通常不会引起像化疗那样的严重的副作用。
但是，肿瘤免疫治疗也不是没有副作用的。
这些副作用包括：1. 免疫反应在肿瘤免疫治疗的过程中，患者的免疫系统会被激活，从而对抗癌细胞。
这种免疫反应可能会导致发烧、寒战、头痛、肌肉疼痛等症状。
这些症状通常会在治疗停止后自行消失，但有时也需要一些支持性治疗来缓解。
2. 自身免疫性疾病在一些情况下，肿瘤免疫治疗可能会导致自身免疫性疾病的发生。
这种疾病通常表现为肝炎、甲状腺炎、肾炎等免疫反应性疾病。
如果出现这些症状，医生会采取一些治疗措施来缓解患者的疾病症状。
3. 下降的免疫容忍性肿瘤免疫治疗可能会导致患者的免疫容忍性下降。
这个问题可能会导致患者在治疗停止后容易感染一些疾病，例如流感、肺炎等。
为了预防这些疾病的发生，医生通常会建议患者注射某些疫苗或服用免疫增强剂。
4. 过敏反应肿瘤免疫治疗可能会引起过敏反应，这是由于人体对免疫学材料过敏所导致的。
如果患者出现副作用，医生会建议患者停止接受治疗并采取其他治疗措施。
二、肿瘤免疫治疗的风险肿瘤免疫治疗可以看作是肿瘤治疗的前沿领域之一。
与其他肿瘤治疗方法相比，肿瘤免疫治疗的风险可能比较低。
但是，其中仍存在一些风险。
下面是一些可能的风险因素：1. 致病毒肿瘤免疫治疗可能使用病毒来增强患者的免疫系统。
这些病毒可能具有一定的复杂性和病毒学特征，因此可能会引起不利反应。
有些病毒可能导致患者的免疫系统被破坏，从而让患者容易感到疲惫和身体疼痛。
LC SEM5-免疫治疗不良反应及管理-CN-SEM-20191018
肾炎
13
irAEs报告的数量
JAMA Oncol. 2018 Dec 1;4(12):1721-1728.
致死率，%
仅供医疗卫生专业人士参考使用，仅为科学信息交流之目的使用。 内容可能含有未在中国批准的临床适应症，处方请参考国家药品监督管理局批准e 078 III期 2线 鳞癌/非鳞癌
(N=504)
纳武利尤单抗 多西他赛 纳武利尤单抗 多西他赛
治疗相关AE
68%
88%
64%
83%
治疗相关 G3/4AEs
10%
55%
10%
47%
OAK III期 2/3线 鳞癌/非鳞癌
(N=1225)
KEYNOTE-010 III期 2/3线鳞癌/非鳞癌
免疫治疗独特的AE机制：
活化的T细胞攻击正常 组织
自身抗体的增加
炎性细胞因子的增加
可你还到处打人，你是不是真的心里变态？
CTLA-4异位表达引起 的ADCC
4
Confidential
1.Postow M A et al .[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(2): 158-168. 2. 人物图片来源于电影，仅供科学信息交流之目的使用
免疫治疗的作用机制：作用于免疫细胞
淋巴结
早期T细胞活化
你忘记自己是好人还是坏人啦？
肿瘤微环境 T细胞的重激活和增殖
3 Confidential
1.Boutros C，et al. Nat Rev Clin Oncol. 2016
2.人物图片来源于电影，仅供科学信息交流之目的使用
仅供医疗卫生专业人士参考使用，仅为科学信息交流之目的使用。 内容可能含有未在中国批准的临床适应症，处方请参考国家药品监督管理局批准的药品说明书。
免疫治疗中致死性副作用
除了针对T细胞调节的免疫，抗PD-1或PD-L1治疗还调节体液免疫，增强已有的抗甲状腺抗体水平，甲状腺疾病可能发生于接受抗PD-1治疗的存在抗甲状腺抗体的患者中，出现甲状腺抗体；PD-1可能参与维持自我耐受，保护宿主正常组织免疫系统免受攻击
1
2
3
4
WHO药物警戒数据库系统（Vigilyze）中致死性irAE
14.43
13
20.42
13.84
13.32
13.97
12.14
0~35
游离三碘甲状腺原氨酸
pmol/l
3.97
2.93
3.04
1.51
1.59
2.04
2.7
3.15
1.54
1.81
2.47
3.1~6.8
游离甲状腺素
pmol/l
16.73
15.43
17.24
15.54
22.85
28.26
27.48
26.87
2018年11月20日 免疫治疗后患者出现心肌酶谱明显上升，考虑免疫治疗副作用和重症医学科进行会诊；IV级不良反应 给予的处理方案 停用欧狄沃 给与静脉输注甲强龙80mg
2018年12月2日 心肌酶谱仍然明显上升，对症处理后下降不明显，继续对症支持治疗，考虑加用口服麦考酚酯1g bid
2018年12月8日 加用抗免疫药物后，心肌酶谱下降，强龙逐渐减量
irAE发生率及死亡率
不同ICIs致死性毒性反应发生时间各异
致死性irAE主要发生于治疗早期 不同药物发生时间不同
中位发生时间
中位死亡时间
Ipilimumab
40天
64天
抗PD-1治疗
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免疫治疗的方法有哪些？
细胞因子药物 细胞治疗 抗体药物（PD1/PDL1)
PD-1的抗体和其他抗体药物作用机理完全不一样。 狡猾的肿瘤君会通过产生一些抑制性物质来麻痹免疫 系统，甚至有一些肿瘤还会有特殊武器，它的细胞膜 上有一种能够抵抗免疫细胞的分子叫PDL-1，肿瘤会 通过PDL-1逐步诱导杀伤性细胞表达叫PD-1的分子， 两者一旦结合就启动免疫细胞的自杀机制，让其失去
免疫治疗 的副反应处理
主讲人：XXX
医院：XXXX
目录
CONTENTS
01 什么是免疫治疗 02 免疫治疗常见的副作用 03 常见副作用的处理 0042 常见副作用健康宣教
01什 么 是 免 疫 治 疗 ？
什么是免疫治疗？
在我们人体中很多正常的细胞都会有突变的可能，即变成癌细胞的 可能。但是我们大多数人是不会产生癌细胞，是因为我们每个人健全 的免疫系统对肿瘤的监控非常有力，能及时发现病变的癌细胞，并及 时将它们清除。
免疫治疗常见副作用的处理
肝脏毒性
临床表现 ：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高而 胆红素不升高 轻度：＜3 倍正常上限值 可以继续治疗，也可以考虑暂停治疗观察实验室指标变化趋势， 增加评估转氨酶和胆红素的频率 中度：3～5 倍正常上限值 停止治疗，每 3～5 天监测一次肝功能检查，可考虑给予泼尼 松 0.5～1 mg/kg·d 重度：5～20 倍正常上限值 永久停药，给予泼尼松 1～2 mg/kg·d，每 1～2 天监测肝功， 如激素难治或 3 天后没有改善，考虑给予麦考酚酸酯 威胁生命：＞20 倍正常上限值 永久停药，给予泼尼松/甲基泼尼松龙 2 mg/kg·d，每日监测 肝功，如无禁忌症，进行肝脏活检，如激素难治或 3 天后没有 改善，考虑给予麦考酚酸酯 临床表现 ：转氨酶升高＜3 倍正常上限值，伴胆红素＞1.5 倍 正常上限值 永久停药，给予泼尼松/甲基泼尼松龙 2 mg/kg·d，每日监测 肝功，如激素难治或 3 天后没有改善，考虑给予麦考酚酸酯
缓解这些症状的方法包括： 确保充足的休息。 需要时，按医生指示服用止痛药和退烧药。 如果出现咳嗽，多饮水和其他饮品，以保持喉咙湿润。 类似流感症状通常会在身体习惯药物后，随着治疗的推进而消
失。 如果上述症状持续出现请联系医生处理。
常见副作用的健康宣教
食欲减退
即使没有食欲，但仍需确保获取足够营养。摄取足够 营养有助身体恢复，并能帮助调整身心状态，从而更好地应 对治疗。 缓解食欲不振的方法包括： 每天进食5至6次小餐(少食多餐)；感到饿时应吃小食，无需限制食量。 选食含丰富能量和蛋白质的营养点心，如干果、果仁、
免疫治疗罕见副作用的处理
04 常
疲劳
癌症及其治疗引起的疲劳可能会令患者感到比平时更 疲倦，并可能影响日常生活和睡眠质量。
缓解疲劳的方法包括： 日间进行多次小睡或休息。 如果可能的话，尝试短途散步或做一些轻度运动。 以轻松方式进行喜欢的活动，或缩短活动时间。 家人或朋友帮忙完成较难或较累的工作。
常见副作用的健康宣教
皮肤问题
轻度皮肤反应可能会出现肿起或痕痒的红色皮疹。其他可能出现的皮肤问题包括 皮肤颜色改变、水泡、荨麻疹和白斑。 缓解皮肤症状的方法包括： 一旦出现皮肤反应，请立即告诉医生，并请医生开出保湿霜、乳霜和药物来缓
解症状。 避免阳光直接照射皮肤，并使用防晒指数(SPF)最少为15
免疫治疗常见副作用的处理
内分泌毒性
1. 高血糖 临床表现 ：新发的空腹高血糖＜200 mg/dL 和/或 2 型糖尿病史且疑似糖尿病酮症酸中毒（DKA）的可能性小 继续免疫抑制治疗，每次给药应连续监测血糖，如需要，调整饮食和生活方式，按糖尿病指南给予降糖药，血糖持续 升高无法控制，请内分泌科会诊 临床表现 ：新发的空腹血糖＞200 mg/dL 或随机血糖＞250 mg/L, 或 2 型糖尿病史伴空腹/随机血糖＞250 mg/L DKA 检查阴性 参考上述处理措施 DKA 检查阳性 （DKA 症状：烦渴、尿频、全身无力、呕吐、意识错乱、腹痛 、皮肤干燥、口干、心率加快、呼吸时有烂苹果味） 停药。住院治疗，内分泌科会诊，在住院治疗团队或内分泌专家的指导下使用胰岛素 2. 无症状/亚临床甲减 临床表现：THS 水平升高及正常的游离 T4 水平 轻度：TSH4～10 倍正常上限制，无症状 继续免疫抑制治疗，每 4～6 周监测甲状腺功能 中度：TSH＞10 倍正常上限制 继续免疫抑制治疗，考虑给予左旋甲状腺素 重度：TSH 水平正常或降低，游离 T4 降低 见中枢性甲减处理方式 3. 有临床症状的原发性甲减 临床表现：TSH 水平升高（＞10 倍正常值），游离 T4 降低 继续免疫抑制治疗，请内分泌科会诊，补充甲状腺素，排除伴有肾上腺皮质功能不全。 备注：1 型糖尿病酮症酸中毒，一旦酮症酸中毒已经纠正并且血糖水平稳定，考虑恢复免疫治疗。甲减无需停药，类 似 Graves 病的有症状的甲亢，考虑停药，改善后可恢复免疫治疗。
常见副作用的健康宣教
腹泻
减轻腹泻的方法包括： 摄取大量水分。 选食含有可溶性纤维的食物，如豆类、燕麦片、橙子等。
高果胶食物，如桃子、苹果、橙子、香蕉亦可帮助改善腹 泻。 对比高脂肪、油腻或油炸食物，低脂肪食物较不容易引 起腹泻。此外，脂肪或油类食物可选择如橄榄油、菜籽 油、牛油果、橄榄、果仁和种籽等食品。
免疫治疗常见副作用的处理
2. 瘙痒 轻度：轻微或局限的瘙痒感 不必停药，口服抗组胺药，受累区域局部使用中效类固醇治疗 中度：间歇性的强烈广泛瘙痒感，皮肤因抓挠而发生变化（如水肿、丘疹、脱屑、苔藓化、渗出或结痂） 在加强止痒治疗下继续免疫治疗，口服抗组胺药，受累区域局部使用强效类固醇治疗 重度：持续性的强烈广泛瘙痒感，影响生活和睡眠 必须停药，口服抗组胺药物，泼尼松/甲基强的松龙 0.5～1 mg/kg·d，可考虑给予 GABA 抑制剂（加巴喷丁、普瑞巴林）， 难治性病例或 IgE 水平升高者，可考虑给予阿瑞吡坦或奥玛珠单抗 3. 大疱性皮炎 临床表现：特征表现是皮肤炎症，存在充满液体的大疱 轻度：水疱覆盖面积＜10% 必须停药，受累区域局部使用强效局部类固醇药物 中度：水疱覆盖面积 10%～30% 必须停药，给予泼尼松/甲基强的松龙 0.5～1 mg/kg·d 重度：水疱覆盖面积＞30%，影响生活 永久停药，泼尼松/甲基强的松龙 1～2 mg/kg·d，请皮肤科、眼科和泌尿科急会诊 备注：斑丘疹、瘙痒、轻中度大疱性皮炎在症状消退至轻度后可考虑恢复免疫抑制剂治疗，重度大疱性皮炎、SJS/TEN 一旦发生，永久停止治疗。
常见副作用的健康宣教
便秘
减轻便秘的方法包括: 多摄取水分，每天至少喝8杯水。 尽量喝热饮，喝温暖饮品有助缓解便秘。 摄入高纤维食物，如全麦面包和麦片、干果、煮熟的干
但是，有些人免疫系统天生有一些缺陷，使得免疫力相对较低， 这时候狡猾的肿瘤细胞就会趁机钻过免疫系统的漏洞，并且随着时间 的延长逐步发展壮大。当这些肿瘤细胞长成较大的肿瘤组织时会产生 一些对免疫系统很强的抑制性物质，如肿瘤标志物等，这些物质则会 造成免疫力的进一步降低，让肿瘤继续发展壮大起来。
肿瘤一旦形成，患者的免疫力即抗肿瘤的能力下降，而免疫治疗 就是帮助患者把自身免疫漏洞想办法给堵上，这样就可以对肿瘤形成 阻挡，这就是免疫治疗的基本理念。
肺部毒性
比如免疫性肺炎等
内分泌毒性
比如高血糖、甲减等
免疫治疗罕见的副作用
心血管毒性
肾脏毒性
罕见
眼毒性
血液毒性 神经毒性
骨骼肌肉毒性
03常 见 副 作 用 的 处 理
免疫治疗常见副作用的处理
皮肤毒性
1. 斑丘疹 临床表现：扁平斑块或隆起丘疹，常发于上躯干，向心性扩散，可能伴 有瘙痒 轻度：覆盖面积＜10% 不必停药，局部使用润肤剂，可选择口服抗组胺药物，受累区域局部使 用中效类固醇药物治疗 中度：覆盖面积 10%～30% 可考虑停药，局部使用润肤剂，可选择口服抗组胺药物，受累区域局部 使用强效类固醇治疗和/或泼尼松 0.5～1 mg/kg·d（治疗直至症状改 善至毒性 ≤ 1 级，然后在 4～6 周内递减） 重度：覆盖面积＞30%，影响生活 必须停药，受累区域局部使用强效类固醇治疗，泼尼松 0.5～1 mg/kg·d（如没有改善则增加剂量至 2 mg/kg·d），请皮肤科急会 诊
免疫治疗常见副作用的处理
肺部毒性
肺炎： 临床表现：局灶性或弥漫性实质炎症（通常在 CT 上表现为毛玻璃样阴影） 轻度：无症状，局限于单个肺叶或＜25% 的肺实质 停药，只需行临床观察或诊断性检查观察，1～2 周后再次评估脉搏氧饱和度，3～4 周后复 查 CT。如有改善的影像学证据，可考虑恢复免疫治疗 中度：出现新的症状/症状恶化，包括呼吸短促、咳嗽、胸痛、发热和氧气需求增加 停药，行感染相关检查，如不能排除感染，考虑经验性使用抗生素或目标性使用抗生素。泼尼 松/甲基泼尼松龙 1～2 mg/kg·d。 如在激素治疗 48～72 h 后没有缓解，按重症肺炎治疗。一旦 肺炎消退至轻度且患者已经停用激素，可恢复免疫治疗 重度：严重的症状、累及所有肺叶或＞50% 的肺实质、影响生活 甚至危及生命 永久停药，进行感染相关检查、肺功能检查、支气管镜检查以排除 感染和恶性肺浸润，如不能排除感染，经验性使用抗生素。甲基泼 尼松龙 1～2 mg/kg·d，48 h 内评估疗效并计划在 ≥ 6 周以上的 时间内递减。 48 h 后如没有改善，可考虑接受以下任何一种治疗：1）英夫利昔 单抗 5 mg/kg IV，可酌情于 14 天后给予第二剂；2）麦考酚酸 酯 1～1.5 g bid，然后在肺科专家指导下递减；3）静注丙种球蛋白
免疫治疗常见副作用的处理
胃肠道毒性
腹泻/结肠炎 临床表现：水样腹泻、痉挛、里急后重、腹痛、大便 中带血和粘液、发热 轻度：每天排便次数高于基础水平，但少于 4 次/日 且无结肠炎症状。 考虑停药，给予洛哌丁胺/地芬诺酯/阿托品，给予水 化补充电解质体液，密切监测 中度：排便次数 4～6 次/日，存在结肠炎症状，不影 响日常生活。 必须停药，泼尼松/甲基泼尼松龙 1 mg/kg·d，如 2～3 天未缓解，增加激素至 2 mg/kg·d，可考虑加 用英夫利昔单抗 重度：排便次数＞6 次/日，存在结肠炎症状，影响日 常生活，伴有其它严重并发症（如缺血性肠病、穿孔、 毒性巨结肠） 永久停药，住院进行支持治疗，静脉使用甲基泼尼松 龙 2 mg/kg·d，如 2 天内未缓解，继续使用激素， 考虑加用英夫利昔单抗，如英夫利昔单抗难治，考虑 换用维多珠单抗