监理安全检查表
监理单位安全检查用表
工程名称 ：检查人：检查项目检查内容检查情况存在的问题及整改要求（1）点状工地设置封闭围挡或围挡高度是否符合规范要求；（2）线状工程（河道、护岸、道路、管线、圈围等）施工现场边界是否设置封闭围挡或移动护栏；（3）围挡是否坚固、稳定、整洁、美观。
（1）施工现场出入口是否设置大门、门卫室；（2）是否建立门卫值守管理制度或配备门卫值守人员；（3）施工现场出入口是否标有企业名称或标识，是否设置车辆冲洗设施；（1）施工现场主要道路及材料加工区地面是否硬化处理；（2）现场道路是否畅通、路面是否平整坚实；（3）施工现场是否采取防尘措施；（4）施工现场是否设置排水设施或排水是否通畅；（5）是否有防止泥浆、污水、废水污染环境措施；（6）是否设置吸烟处、随意吸烟；（7）场地内裸露土方是否覆盖或未进行绿化布置。
（1）建筑材料、构件、料具是否按要求分类存放；（2）材料堆放是否整齐、标明名称、规格；（2）施工现场材料存放是否采取防火、防锈蚀、防雨措施；（3）场地内废料、施工垃圾是否及时清理、外运。
（1）施工作业区、材料存放区与办公、生活区是否采取隔离措施；（2）宿舍、办公用房防火等级是否符合有关消防安全技术规范要求。
（1）施工现场是否制定消防安全管理制度、消防措施；（2）施工现场的临时用房和作业场所的防火设计是否符合规范要求；（3）施工现场消防通道、消防水源的设置是否符合规范要求；（4）施工现场灭火器材布局、配置是否合理或灭火器材失效；（5）易燃易爆物品是否分类储藏在专用库房、采取防火措施；（6）是否未办理动火审批手续或指定动火监护人员。
现场围挡封闭管理施工场地材料管理现场办公与住宿现场防火现场文明施工检查表检查项目检查内容检查情况存在的问题及整改要求（1）大门口处设置的公示牌内容是否齐全；（2）标牌是否规范、整齐；（3）是否设置安全标语。
（1）施工人员（包括管理人员和工人）的心理、生理条件是否满足工作性质要求；（2）施工人员是否执行国家关于安全、环保、健康的政策、法规和标准，遵守安全技术操作规程和安全生产规章制度；（3）施工人员的安全、卫生教育，掌握本专业或本岗位的生产技能，并经考核合格；（4）施工人员是否了解本岗位的工作内容与相关作业的关系、施工过程中可能存在或产生的危险和有害因素，并能根据危害性质和途径采取防范措施，掌握应急处理和紧急救护方法；（5）施工人员是否掌握个人防护用品、消防器材等的正确使用和维护方法；（6）施工人员发现不符合安全生产要求的生产设备和设施是否向有关人员报告；对管理人员违章指挥、强令冒险作业有权拒绝执行，对危害生命安全和身体健康的行为有权提出批评、检举和控告；（7）施工人员工作前应做到：1）是否按规定正确穿戴好与工作相适应的防护用品；2）检查工作场地（包括信道、照明、防护设施、消防设施、安全标志等）；3）检查基坑、管沟等周围是否有土方松动、裂缝、渗水等隐患；4）检查施工机具及设备的完好情况，保证安全防护装置齐全、可靠。
施工阶段监理工作检查表
建设工程施工阶段监理工作检查表
（质量安全）
【说明】检查表用“▲”标注的内容为重要检查项，属于必须遵守的国家法律、法规或可能导致工程质量、安全事故隐患的内容，此项内容如不符合要求，该检查表的检查项目为不合格，即该检查项目实得分为0分；
其他项检查时，如发现评分标准中此项监理工作未做，则此项分数全扣，得分为0，如此项工作有缺陷，可酌情扣分。
检查时如发现本表中未涉及的施工质量安全监理未履职的其他情况，如监理记录仪使用、监理月报等问题，可在第14项检查项目其他问题中根据实际酌情扣分。
监理记录仪使用、实名制考勤等按《关于进一步加强工程监理企业现场监管的通知》（苏建筑安全委办〔2022〕14号）等文件要求执行。
序号：工程项目名称：监理单位名称：
检查人（签字）：被检查单位（签字或盖章）：
【其他】：
1、检查过程中注意监理资料的真实、同步、完整等情况；
2、是否按照文件要求使用《监理现场用表》（第六版、第六版修订
版）的有效版本（2019年5月20日、2020年12月1日）；
二〇二三年十二月一日。
焊接作业安全监理检查表
焊接作业安全监理检查表1. 检查项目2. 检查细则2.1 焊接工作环境- 检查焊接工作区域是否符合安全要求，包括通风、照明和消防设施等。
- 检查是否有可燃物或易爆物品存在于焊接工作区域内。
- 检查是否有不安全的电气设备或线路。
2.2 焊接工作人员- 检查焊接工作人员的资质证书是否合法有效。
- 检查焊接工作人员是否佩戴个人防护装备，包括焊接面罩、防护手套等。
- 检查焊接工作人员是否具备足够的焊接经验和技能。
2.3 焊接设备- 检查焊接设备是否符合安全标准，包括焊机、气瓶等。
- 检查焊接设备是否正常运行，是否存在漏电、断电等安全隐患。
2.4 焊接材料- 检查焊接材料的质量是否达到要求，包括焊丝、焊条等。
- 检查焊接材料的存放方式是否符合安全标准。
2.5 焊接操作规范- 检查焊接操作是否符合焊接工艺要求。
- 检查焊缝的质量是否合格。
- 检查焊接过程中是否存在安全隐患，如飞溅、烟尘等。
2.6 防护措施- 检查焊接工作人员是否使用个人防护装备，如眼镜、防护面罩等。
- 检查是否设置了适当的防护栏杆或警示标识。
- 检查是否提供了充足的灭火器材。
2.7 紧急救援措施- 检查是否设置了紧急救援预案，并在易发生事故的区域配备了急救设备。
- 检查相关人员是否熟悉紧急救援程序，并定期进行演练。
3. 检查结果记录根据以上检查项目和细则，对每个项目进行检查，并在检查结果栏中填写检查结果。
如发现不符合安全要求的情况，应及时采取整改措施，并记录整改情况。
4. 督促整改对于不符合安全要求的情况，应督促责任人采取相应的整改措施，并在规定的时间内完成整改。
整改情况应及时记录并报告相关部门。
监理单位安全行为检查表
是否对特种作业人员上岗资格进行审查
是□ 否□
20
是否按规定对安全技术措施和专项方案进行审核
是□ 否□
21
是否对施工单位报送的施工组织设计、专项施工方案、安全技术措施提出审查意见。
是□ 否□
22
是否对关键工序、关键部位、高危作业、易发生安全事故的薄弱环节等编制旁站监理方案, 并实施旁站、做好记录。
是□ 否□
施工现场起重机械拆装前, 监理人员应核查拆装单位的企业资质、租赁合同、设备的定期检测报告及特种作业人员上岗证, 并在相应的表格上签字;监理人员应检查其是否编制了专项拆装方案;安装完毕后监理人员应核查施工单位的安装验收手续, 并在相应的表格上签字。
是□ 否□
监理工程师和安全监理人员应检查施工机械设备的进场安装验收手续, 并在相应的验收表上签字。
是□ 否□
27
是否对大型施工机械、安全设施的验收手续进行核查
是□ 否□
28
按安全监理实施细则要求进行巡视并作巡视记录
是□ 否□
29
是否对较大危险性分部分项工程安全交底检查并留有记录
是□ 否□
30
工地存在明显或严重安全问题的, 是否责令整改, 对整改不力的是否要求停工并报告监督机构；是否对发出的监理通知或整改通知跟进落实。
是□ 否□
食物中毒应急救援审核记录
是□ 否□
中暑应急救援审核记录
是□ 否□
暴风雨袭击应急救援审核ຫໍສະໝຸດ 录是□ 否□交通事故应急救援审核记录
是□ 否□
其他(如:挖损地下通讯电缆、动力电缆、给水管道等引起的通讯中断、电源中断、给水中断等事故)应急救援审核记录
是□ 否□
安全监
理的日
常工作
高空作业安全监理检查表
高空作业安全监理检查表背景高空作业是指在一定高度以上进行的工作活动，其特点是操作人员在高空环境下工作，存在较大的安全风险。
为了确保高空作业的安全性，需要进行监理和检查工作，及时发现并解决潜在的安全隐患，保障作业人员的生命安全和财产安全。
监理检查内容1. 高空作业方案- 检查作业方案的合理性和可行性- 确认是否存在详细的工作流程和操作规范2. 安全措施- 确认是否制定了高空作业安全操作规程- 检查现场是否设置了统一的安全标志和防护设施- 检查是否使用了符合安全要求的工具和设备3. 作业人员- 检查作业人员的资质证书和培训记录- 确认作业人员是否配备个人防护装备- 检查作业人员是否按照规定的程序进行作业4. 安全风险评估- 检查是否对高空作业的安全风险进行了评估- 确认是否采取了控制和防范措施5. 作业现场管理- 检查作业现场是否存在明显的安全隐患- 确认是否进行了现场安全交底和警示教育6. 紧急救援预案- 检查是否制定了高空作业的紧急救援预案- 确认作业人员是否熟悉应急处置程序监理检查流程1. 准备工作- 确定监理检查的时间、地点和参与人员- 打印监理检查表2. 开展监理检查- 严格按照监理检查内容进行检查- 记录作业现场的情况和存在的问题3. 发现问题及时解决- 对发现的问题进行记录和整理- 协助作业责任人制定解决方案4. 作出监理检查结论- 根据检查结果作出评价和汇报- 提出改进建议和优化措施监理检查结果1. 合格- 按照标准和要求，没有发现严重安全隐患，作业可以继续2. 不合格- 发现严重安全隐患，需要立即停止作业并进行整改- 提出整改意见和措施结论高空作业安全监理检查是确保高空作业安全的重要手段。
通过监理检查，可以发现并解决潜在的安全问题，提升作业人员的安全意识和操作水平，降低事故发生的风险。
在进行高空作业时，各相关部门和人员应严格按照监理检查要求履行监理检查的职责，确保高空作业的安全可控性和可持续性发展。
工程监理单位安全行为检查表
检查发现的主要问题
4
工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强 制性标准实施监理
5
安监站意见
监督组:
年月日
站负责人:
年月日
备注
注பைடு நூலகம்本表由安监机构检查需要时填写使用，如发现严重问题应另行发出整改要求。
工程监理单位安全行为检查表
工程名称
检查内容
监理单位
1
工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者 专项施工方案是否符合工程建设强制性标准
工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的， 2 应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停
止施工，并及时报告建设单位
3
施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时 向有关主管部门报告
监理项目安全生产检查表
1.查危大工程监理实施细则及专项巡查记录。
2.查危大工程专项方案审批记录。
3.查超过一定规模的危大工程专家论证记录。
4.查危大工程验收记录、验收标识牌。
14Leabharlann 危险性较大的分部分项工程（以下简称“危大工程”）监理情况
《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》：
第十八条 监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。
第十一条 专项施工方案应当由施工单位技术负责人审核签字、加盖单位公章，并由总监理工程师审查签字、加盖执业印章后方可实施。
1、总监理工程师推荐表。
2、总监理工程师审批记录。
3、总监理工程师任命书。
4、各项记录是否按要求提交、报备？
3
担任多个项目总监理工程师情况
《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）3.1.5 一名注册监理工程师可担任一项建设工程监理合同的总监理工程师。当需要同时担任多项建设工程监理合同的总监理工程师时，应经建设单位书面同意，且最多不得超过三项。
2、是否满足实际需要？
6
总监理工程师及代表安全生产目标责任落实情况
总监理工程师及代表是否签订了年度安全生产目标责任书，是否按照责任书规定落实了各项责任措施（抽查1-2项）。
1、是否按规定签订安全生产目标责任书？
2、抽查1-2项责任书规定责任措施落实情况。
7
总监理工程师
安全职责履行情况
《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）3.2.1 总监理工程师应履行下列职责：8 组织检查施工单位现场质量、安全生产管理体系的建立及运行情况。
监理单位安全检查表
11
工程开工令及审查记录
□符合口不符合 口不涉及
12
质量安全日常检查记录
口符合口不符合 口不涉及
13
工程材料、构配件、设备审查核验记录，见证取样资料
□符合口不符合 口不涉及
14
工作联系单、监理通知单、监理通知回庭单
口符合口不符合 口不涉及
15
第一次工地会议、监理例会、专题安全生产许可证、“三类人员”和特种作业人员资格证书并有记录
□符合口不符合 口不涉及
4
项目总监按规定对危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案审核签字
口符合口不符合 口不涉及
5
监理单位是否对专项方案实施情况进行现场监理
□符合口不符合 口不涉及
6
监理单位按规定组织有关人员参加危险性较大分部分项工程验收
口符合口不符合 口不涉及
7
监理单位对于发现的隐患按照要求督促施工单位整改到位并有相应的记录
□符合口不符合 口不涉及
8
建设工程监理合同范围、时间是否与现场情况相符
口符合口不符合 口不涉及
9
总监任命、授权、质量责任终身承诺及到岗履职情况
口符合口不符合 口不涉及
10
施工组织设计（包括：施工进度计划）审查记录
口符合口不符合 口不涉及
16
监理日志
口符合口不符合 口不涉及
17
监理单位资质
口符合口不符合 口不涉及
18
总监理工程师资格
□符合口不符合 口不涉及
19
项目现场监理人员社保缴纳、工资发放情况
□符合口不符合□不涉及
结果统计
符合项；不符合项；不涉及项；
检查人：
工程项目施工安全生产检查表
安全监理检查表-安监检17-铁塔组立
工程名称
监理机构
施工单位
序号
名称
检查要求
检查结果
一
塔材组装
1、施工单位向施工人员开展安全技术交底，施工人员经安全教育培训合格，施工单位安全管理制度健全★
2、现场组装人员应正确佩戴安全帽、戴手套
3、相互传递工具、构件、螺栓等，严禁抛掷
4、上下层同时作业时，上层人员应备工具袋
5、工作时应防止塔材砸伤手脚
8、主材和侧面大斜材全部连接前，不得到被吊构件上作业
9、遇有雷雨、暴雨、浓雾及6级以上大风天气不得进行高空作业
10、严禁将辅助材料放在塔上，以免发生坠物伤人事故
11、竖立抱杆时禁止地面组装作业
三
抱杆提升及拆除
提升抱杆时，必须将该段塔材组装完毕，螺栓必须紧牢★
抱杆提升和拆除的时候必须停止地面作业
抱杆提升和拆除过程中，非工作人员严禁在塔高1.2倍距离范围内参观逗留
二
构件吊装
1、近位人员应该站在安全位置
2、被吊构件要绑扎牢固。如钢丝绳与角钢直接绑扎，应在角钢内侧垫木方
3、在带电体附近高空作业时，应满足安全距离★
4、作业前必须系好安全带，穿软底鞋
5、严禁将手脚伸进未紧固好的部件的空隙内
6、组塔施工过程中，非工作人员严禁在塔高1.2倍距离范围内参观逗留
7、抱杆拉线由专人控制，防止抱杆倾倒伤人★
抱杆升降时，抱杆段上不得有人
四
安全文明工
高空作业人员、施工机具、钢丝绳已报审
高空作业人员正确佩戴安全帽、系安全带
施工现场安全围护符合规定
检查意见：
检查人员签名：年月日
备注：检查结果符合打“√”，不符合打“×”并在检查意见栏列举不合格原因，不列入检查打“/”。
监理安全强制性条文执行检查表(柯城安全)
监理安全强制性条文执行检查表(柯城安全) 表格说明本检查表适用于某项目监理工作，旨在检查施工单位在安全生产方面是否符合相关法规要求，是否严格执行安全强制性条文。
本检查表共包含以下几个方面的内容：•管理制度；•安全技术措施；•安全施工现场保护；•爆破作业；•安全教育培训；•其他安全相关要求。
本检查表分为两大部分：一是检查点，二是评价标准。
评分标准采取“是”、“否”、“部分符合”三种评价方式，其中“是”表示完全符合评价标准；“否”表示完全不符合评价标准；“部分符合”表示有一定的符合，但未完全符合评价标准。
表格内容检查点评价标准管理制度安全生产管理人员是否按照规定上岗是/否/部分符合工程安全生产管理组织机构是否建立是/否/部分符合安全生产管理制度是否规范完备是/否/部分符合施工现场安全管理制度执行是否到位是/否/部分符合安全技术措施施工工作周边是否设置警示标志是/否/部分符合危险作业是否设定安全防护措施是/否/部分符合高处作业是否采取防护措施是/否/部分符合操作工具是否经过检修保养是/否/部分符合安全施工现场保护施工现场安全防护措施是否齐全是/否/部分符合施工现场秩序是否有序是/否/部分符合施工现场垃圾是否及时清理是/否/部分符合爆破作业爆破作业人员是否持有爆破证书是/否/部分符合爆破现场是否设置警示标志是/否/部分符合爆破前是否抽检爆炸物及炮孔是/否/部分符合安全教育培训员工是否进行安全教育培训是/否/部分符合安全技术培训是否与施工实际作业相结合是/否/部分符合其他安全相关要求防止冬季施工墙面结冰措施是否到位是/否/部分符合防止夏季施工中高温中暑措施是否到位是/否/部分符合有未纳入本表项的安全条文需要重点检查是/否/部分符合总评价说明对于本检查表的评价结果，按照以下方式进行：•总分100分；•“是”评价得1分；•“部分符合”评价得0.5分；•“否”评价得0分；•总分50分以上为安全等级优秀，40至50分为合格，40分以下为不合格。
安全监理检查表
□无
□2、临时用电线路采用的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等架室架设，未沿地面明设；
□有
□无
□3、按规范要求对外电线路设置防护设施；
□有
□无
□4、配电房设置符合要求；
□有
□无
□5、按三级配电要求，配备总配电箱、分电箱、开关箱等三类标准电箱；
□有
□无
□6、开关箱符合一机一箱一闸一漏的要求；
□有
□无
□7、三类电箱的各类电器符合要求；
机械使用
□1、施工现场各类机械设备，防护用品有产品合格证；
□有
□无
□2、施工机械经监理工程师等验收合格并有验收记录；
□有
□无
□3、机操工、指挥工持证上岗；
□有
□无
□4、起重作业的吊，索具使用规范、安全；
□有
□无
□5、搭设固定机械操作棚，设置移动机械安全警戒线；
□有
□无
□6、施工机械安全技术状况良好；
□有
□无
□3、及时收集现行有效的法律、法规，工程建设强制性技术标准及规范；
□有
□无
□4、及时建立职工花名册；
□有
□无
□5、专业劳务分包队伍安全管理资料齐全；
□有
□无
□6、安全台帐根据进度和作业内容及时、准确记载；
□有
□无
□7、安全管理、文明施工各项管理制度健全，并上墙。
□有
□无
检查处理意见
检查人（会签）：检查日期：年月日
□有
□无
□13、电工持上岗证；
□有
□无
□14、现场临时用电经监理工程师验收合格，并有验收记录；
□有
□无
□15、配电箱电气设备之间的距离符合要求；
监理安全检查表
宿舍内部设置是否符合规X要求
8
现场是否设置消防设施，灭火器布局、配置是否合理
9
是否设立治安保卫制度
10
公示牌内容是否齐全
11
是否建立卫生责任制度
12
是否办理炊事人员健康证
13
是否设置生活垃圾容器
14
食堂是否设置排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇等设施
检查人员：施工单位：监理单位：
XX建设监理研究XX
隧道工程安全检查表
3
基础承载力是否满足专项施工方案要求
4
是否设置扫地杆、剪刀撑
5
立杆纵、横间距及步距是否满足专项施工方案要求
6
立杆伸出顶层水平杆的长度是否符合规X要求
7
支架搭设、拆除前是否进行交底
8
钢管、构配件的规格、型号、材质是否符合专项施工方案要求
9
杆件各连接点的紧固是否符合规X要求
检查人员：
施工单位：
监理单位：
1.1.5
变电所值班人员，要做好运行、维修记录，值班室制订必要的规章制度
1.1.6
配电室应有自然通风、并应采取防雨、雪和动物出入措施，配电室内应保持清洁，配置适用于扑灭电气火灾的消防器材，建筑物和构筑物的耐火等级不低于3级
1.1.8
现场施工用电执行三相五线制（TN-S）
1.1.9
严禁非电工拆、装施工用电设施
施工单位安全组织管理情况检查表
受检单位：检查日期：年月日
序号
检查内容
检查情况
备注
1
各级安全管理机构是否健全
2
安全施工责任制度
3
安全施工教育培训制度
4
安全施工检查制度
5
事故调查、处理、统计、报告制度
堆场安全监理检查表
堆场安全监理检查表一、检查对象请填写要检查的堆场名称和具体位置：堆场名称：______________________________ 具体位置：______________________________二、检查内容1. 堆场规划设计- [ ] 堆场是否符合规划设计要求?- [ ] 堆场区域是否明确划分？- [ ] 堆场布局是否合理？2. 堆放物品- [ ] 堆放物品是否与规划设计要求相符?- [ ] 堆放物品是否合理堆放？- [ ] 堆放物品是否存在危险品或易燃物品？3. 环境卫生- [ ] 堆场环境卫生是否整洁？- [ ] 堆场垃圾分类做得如何？- [ ] 堆场是否有防尘、防污染措施？4. 环境安全防护- [ ] 堆场是否有明显的安全警示标识？- [ ] 堆场是否设有消防设备？- [ ] 堆场是否存在安全隐患？5. 运输车辆- [ ] 运输车辆是否有相关许可证？- [ ] 运输车辆是否按规定进出堆场？- [ ] 运输车辆是否存在安全隐患？三、检查结果请根据检查情况，在以下选项中选择适用项，并填写备注说明：- [ ] 合格- [ ] 不合格备注说明：______________________________四、整改措施若检查结果为不合格，请填写整改措施及完成时间：整改措施：______________________________完成时间：______________________________五、检查人员请填写检查人员信息：检查人员：______________________________日期：______________________________。
安全监理检查表
安全监理检查表一、变电（换流）站用表1、“三宝”、“四口”防护安全监理检查表2、高处作业安全监理检查表3、基坑支护安全监理检查表4、模板工程安全监理检查表5、施工用电安全监理检查表6、施工防火安全监理检查表7、脚手架安全监理检查表8、物料提升机（龙门架、井字架）安全监理检查表9、施工机具安全监理检查表10、构支架（钢结构）吊装安全监理检查表11、电气设备安装安全监理检查表12、电气设备调试安全监理检查表13、改扩建工程设备安装安全监理检查表14、临近带电体作业安全监理检查表二、线路工程用表1、爆破作业安全监理检查表2、线路基础施工时期安全监理检查表3、铁塔组立安全监理检查表4、架线施工时期安全监理检查表三、公司监理部安全监理检查表表1：安全职责检查表表2：组织机构检查表表3：安全制度和策划检查表表4：工程安全治理检查表表5：施工现场安全情形检查表“三宝”、“四口”防护安全监理检查表备注：1、密目式安全网是指网目密度不应低于2000目/100cm2。
2、检查结果符合打“√”，不符合打“×”并在检查意见栏列举不合格缘故，不列入检查打“/”。
备注：检查结果符合打“√”，不符合打“×”并在检查意见栏列举不合格缘故，不列入检查打“/”。
备注：检查结果符合打“√”，不符合打“×”并在检查意见栏列举不合格缘故，不列入检查打“/”。
备注：检查结果符合打“√”，不符合打“×”并在检查意见栏列举不合格缘故，不列入检查打“/”。
施工用电安全监理检查表备注：检查结果符合打“√”，不符合打“×”并在检查意见栏列举不合格缘故，不列入检查打“/”。
施工防火安全监理检查表备注：检查结果符合打“√”，不符合打“×”并在检查意见栏列举不合格缘故，不列入检查打“/”。
脚手架安全监理检查表备注：检查结果符合打“√”，不符合打“×”并在检查意见栏列举不合格缘故，不列入检查打“/”。
建设工程消防监理安全检查表
口好
消防水源、消防器具、疏散通道、安全出口、疏散标志基本符合 规定。
口中
消防水源、消防器具、疏散通道、安全出口、疏散标志不符合规 定。
口差
评定结论
口合格口基本合格□不合格
建设单位意见：（签章）
年 月曰
监理单位意见：（签早）
年 月曰
施工单位意见：（签早）
按照要求和规范制定安全技术措施，对危险性较大的 工程按要求制定专项施工方案。
口好
已制定安全技术措施，但未对危险性较大的工程制定 专项施工方案。
口中
未按照要求和规范制定安全技术措施或未对危险性较 大的工程制定专项施工方案。
口差
5
作业人员及新进 场、转岗人员进 入施工现场安全 教育培训情况
对所有作业人员及新进场、转岗人员进入施工现场进 行有针对性的安全教育培训。
口中
施工临时用电及施工机具的使用不符合相应的标准规 范。
口差
11
施工用钢管、扣 件是否具有检验 证明，的搭设是 否符合规范要求
施工用钢管、扣件有检验证明，承重支撑架体系符合 规范要求。
口好
施工用钢管、扣件有检验证明基本齐全，承重支撑架 体系基本符合规范要求。
口中
施工用钢管、扣件有检验证明不齐全，承重支撑架体 系不符合规范要求
口差
11
施工用钢管、扣件是 否具有检验证明，的 搭设是否符合规范 要求
施工用钢管、扣件有检验证明，承重支撑架体系符合规范要求。
口好
施工用钢管、扣件有检验证明基本齐全，承重支撑架体系基本符 合规范要求。
口中
施工用钢管、扣件有检验证明不齐全，承重支撑架体系不符合规 范要求
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严禁将电线直接勾挂在闸刀上或直接插入插座内使用
1.6.11
严禁用其他金属丝代替熔丝
1.6.12
施工电源使用完毕应及时拆除
检查人：
施工单位：
监理单位：
施工现场扬尘治理检查表
受检单位：江苏现代环境海门枢纽站站前广场项目部年 月 日
序号
检查内容
检查情况
备注
1
人员到岗以及施工机械准备情况
2
密目式安全网是否进行定期清洗
1.1.5
变电所值班人员，要做好运行、维修记录，值班室制订必要的规章制度
1.1.6
配电室应有自然通风、并应采取防雨、雪和动物出入措施，配电室内应保持清洁，配置适用于扑灭电气火灾的消防器材，建筑物和构筑物的耐火等级不低于3级
1.1.8
现场施工用电执行三相五线制（TN-S）
1.1.9
严禁非电工拆、装施工用电设施
受检单位：江苏现代环境海门枢纽站站前广场项目部检查日期：年月日
序号
检查项目
检查情况
备注
1
是否有专项施工方案和安全技术交底
2
安全责任书是否签到个人
3
进洞前是否做好边仰坡防护和排水工程
4
进洞施工是否有班组交接记录，人员出入签字记录
5
现场安全警示标识牌、标语是否齐全醒目
6
是否建立洞内爆破统一指挥系统
7
是否建立隧道施工专用供电系统（TN-S 三相五线制）
9
文明施工及环境保护管理制度
10
安全设施管理制度
11
专、兼职安监人员建档台帐
12
安全考试登记台帐
13
新入厂人员三级安全教育卡片
14
安全施工问题通知单
15
各类事故月（年）报表
16
分包单位安全资质审查表
17
特种作业人员建档登记台帐
检查人： 施工单位： 监理单位：
施工用电安全监理检查表
受检单位：江苏现代环境海门枢纽站站前广场项目部检查日期：年月日
7
宿舍内部设置是否符合规范要求
8
现场是否设置消防设施，灭火器布局、配置是否合理
9
是否设立治安保卫制度
10
公示牌内容是否齐全
11
是否建立卫生责任制度
12
是否办理炊事人员健康证
13
是否设置生活垃圾容器
14
食堂是否设置排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇等设施
检查人员： 施工单位： 监理单位：
隧道工程安全检查表
序号
检查内容
检查情况
复查情况
1.1用电管理
1.1.1
施工用电应有完整的系统图、布置图等竣工资料
1.1.2
应制定运行、维护、使用、检修、试验等管理制度
1.1.3
参加施工用电的设施运行及维护人员，应具备必要的电气理论知识及操作技术，经考试合格并取得运行、维护合格证方能操作
1.1.4
35KV及以下的变压器应装设在不低于0.5M的高台上，并在其周围1m以外设高度不低于1.7m的栅栏，在栅栏的明显部位应悬挂“止步、高压危险”的警告牌
17
洞内机械设备是否有良好的接地
18
出渣运输、设备操作人员是否持证上岗
19
隧道洞口是否有工程标示牌
检查人员： 施工单位： 监理单位：
模板支架检查表
受检单位：江苏现代环境海门枢纽站站前广场项目部检查日期： 年 月 日
1.4配电箱及开关箱
1.4.1
现场集中控制的开关柜或配电箱的设置地点应平整，不得被水淹或土埋，并应防止碰撞和物体打击。开关柜或配电箱附近不得堆放杂物。
1.4.2
开关柜或配电箱应坚固，其结构应具备防水、防雨的功能。箱、柜内的配线绝缘良好，排列整齐，绑扎成束并固定牢固。导线剥头不得过长，压接应牢固。盘面操作部位不得有带电体明露。
1.1.10
电源线应规范布置，工作结束应及时盘绕回收
1.2防雷与接地
1.2.3
地线及保护零线的连接应采用焊接、压接或螺栓连接等方法，严禁简单缠绕或勾挂
同一系统中的电气设备严禁一部分接地，一部分接零
1.3电缆
1.3.1
现场直埋电缆的走向应按施工总平面布置图的规定，沿主道路、组合场、固定的构筑物等的边缘直接埋设，埋深不得小于0.7m；转弯处应在地面上设明显标示；通过道路时应采用保护套管，管径不得小于电缆外径的1.5倍，且不得小于10mm。电缆沿构筑物架空敷设时，其高度不得低于2m。电缆接头处应有防水和防止触电的措施。
文明施工检查表
受检单位：江苏现代环境海门枢纽站站前广场项目部检查日期：年月日
序号
检查项目
检查情况
备注
1
围档是否达到坚固、稳定、整洁、美观
2
是否设立门禁制度
3
现场主要道路及材料加工区地面是否进行硬化处理
4
现场是否设置排水设施或排水不通畅识牌是否设立
6
材料堆放场地是否采取防火、防锈、防雨措施
施工单位安全组织管理情况检查表
受检单位：江苏现代环境海门枢纽站站前广场项目部检查日期：年月日
序号
检查内容
检查情况
备注
1
各级安全管理机构是否健全
2
安全施工责任制度
3
安全施工教育培训制度
4
安全施工检查制度
5
事故调查、处理、统计、报告制度
6
安全用电管理制度
7
防火、防爆安全管理制度
8
机械、工器具安全管理制度
3
现场进出口，主要道路和砂、石堆场和各种加工场地的硬化处理情况
4
施工场地出口处的洗车设备运行情况，进出场车辆清洗情况
5
水泥、砂、土等材料运输时的封闭与严密性
6
弃土处置情况
7
土方和垃圾运输车辆的封闭性
8
施工方案以及工程建设强制性标准的执行情况
9
施工机械是否完好，人员是否配置齐全
检查人员： 施工单位： 监理单位：
1.4.3
导线进出开关柜或配电箱的线段应加强绝缘并采取固定措施。
1.4.4
杆上或杆旁装设的配电箱应安装牢固并便于操作和维修；引下线应穿管敷设并做防水弯。
1.4.5
配电箱必须装设漏电保护器，做到一机一闸一保护
1.6 现场施工照明
1.6.1
现场的临时照明线路应相对固定，并经常检查、维修。照明灯具的悬挂高度应不低于2.5米，并不得任意挪动； 低于2.5米时应设保护罩。
1.6.3
电源线路不得靠近热源或直接绑挂在金属构件上，不得架设在脚手架上。
1.6.4
工棚内的照明线应固定在绝缘子上，距建筑物的墙面或顶棚不得小于2.5CM。穿墙时应套绝缘套管。管、槽内的电线不得有接头。
1.6.8
在光线不足及夜间工作的场所应有足够的照明，主要通道上应装设路灯
1.6.9
电动机械及照明设备拆除后不得留有可能带电的部分。
8
灭火器材是否齐全有效、并布置符合规范
9
是否严格按设计进尺支护，支护是否到位
10
是否合理处理洞内涌水
11
洞内运输车辆是否符合安全要求
12
通风是否符合规范要求
13
文明施工“三管两线”布置是否符合规范要求
14
道路是否平整舒畅无积水
15
锚杆是否按设计施工、格栅、钢架施工是否符合设计
16
喷浆人员是否有职业安全防护，喷浆厚度是否符合设计要求