医院感染预防与控制评价规范(WST 592—2018)
医院感染预防与控制评价规范ppt课件
病区、医技部门的医院感染管理职责与落实
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医院感染预防与控制评价内容及要求
a) 协助组织医师和医技部门人员预防、控制 医院感染知识的培训；
b) 有监督指导医师和医技人员落实医院感染 预防与控制的制度及措施；
c) 当发生医院感染暴发时，负责组织、协调 相关科室、部门开展感染调查与控制的工 作，根据需要进行医师和医技人力调配， 组织对患者的治疗和善后处理
3.2系统追踪 individual-based system tracer
以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节 之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的 潜在问题。
注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用 药管理。
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最新20编21/辑4/1p6 pt
医院感染预防与控制评价规范
2、规范性引用文件
WS 310.1 医院消毒供应中心 第 1 部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心 第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心 第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范
100%。 6. 有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。 7. 医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T 524的要求。
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4.措施
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基础性医院感染预防与控制措 施
主要感染部位的医院感染预防 与控制措施
医院感染预防与控制评价规范
WS/T 592—2022)本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。
本标准合用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本合用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)合用于本文件。
WS 310.1 医院消毒供应中心第 1 部份：管理规范WS 310.2 医院消毒供应中心第 2 部份：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3 医院消毒供应中心第 3 部份：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T 510 病区医院感染管理规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 524 医院感染暴发控制指南抗菌药物临床应用管理办法原卫生部 2022 年新生儿病室建设与管理指南(试行) 原卫生部 2022 年下列术语和定义合用于本文件。
医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。
注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或者复杂服务的患者。
以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。
注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。
医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或者引起感染风险高等特点的科室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心(室)、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部(室)、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科(实验室，含输血科)、内镜中心(室)、医院消毒供应中心等。
医院感染预防与控制评价
1、范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。
本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。
2、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS 310.1 医院消毒供应中心第1 部分：管理规范WS 310.2 医院消毒供应中心第2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3 医院消毒供应中心第3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T 510 病区医院感染管理规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 524 医院感染暴发控制指南抗菌药物临床应用管理办法原卫生部2012 年3、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3.1 个案追踪individual patient tracer 医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。
注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。
3.2 系统追踪individual-based system tracer 以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。
注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。
医院感染预防与控制标准操作规程
医院感染预防与控制标准操作规程医院感染是指患者在医院治疗过程中因接触医院环境或接受医疗服务而感染的疾病。
医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，还可能导致严重并发症甚至死亡。
因此，医院感染的预防与控制是医疗工作中至关重要的一环。
首先，医院感染预防与控制需要建立完善的管理制度。
医院应当建立感染控制委员会，明确感染控制的责任部门和人员，制定感染控制相关的规章制度，明确感染控制工作的流程和标准操作规程。
此外，医院还应当定期进行感染监测与报告，对感染事件进行调查分析，及时采取相应的控制措施。
其次，医院感染预防与控制需要加强医务人员的培训与教育。
医务人员是医院感染控制的第一责任人，他们应当具备良好的手卫生习惯，正确使用个人防护装备，熟练掌握无菌操作技术，严格执行医疗废物的分类和处置制度。
医院应当定期组织医务人员进行感染控制知识的培训，提高他们的感染控制意识和能力。
另外，医院感染预防与控制需要加强环境清洁与消毒工作。
医疗机构的环境清洁和消毒是防止医院感染的重要环节。
医院应当建立健全的环境清洁与消毒管理制度，制定清洁消毒工作的标准操作规程，确保医疗设施、器械、床单、被褥等物品的清洁消毒工作得到有效执行。
此外，医院感染预防与控制还需要加强患者的管理与监测。
医院应当建立患者感染风险评估机制，对高危患者进行定期监测，及时发现感染迹象并采取相应的控制措施。
此外，医院还应当加强患者的健康宣教工作，提高患者对感染控制的重视和配合度。
总之，医院感染预防与控制是医疗工作中不可或缺的重要环节。
通过建立完善的管理制度、加强医务人员的培训与教育、加强环境清洁与消毒工作、加强患者的管理与监测等措施，可以有效预防和控制医院感染的发生，保障患者的安全和健康。
希望医疗机构和医务人员能够充分重视医院感染预防与控制工作，共同努力，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
医院感染预防与控制评价规范 (2018版)
• 其结果对医院感染预防及控制决策提供支 持作用。
2 .目标性监测要求
•1 ）应有针对医院感染重点部门、重点人群与高 风险因素的监测计划与控制措施，并落实。 • 2 ）有对呼吸机相关性肺炎、 血管导管相关血流 • 感染、导尿管相关尿路感染、 手术部位感染等主 要部位感染和多重耐药菌感染的监测。 • 3 ）对目标性监测工作有定期（至少每季度）检 • 查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总 结、分析与反馈，能体现持续质量改进。
（三）医院感染管理部门职责与落实
1 .有年度工作总结与计划，工作计划有效 落实。 2 .开展的工作内容符合《医院感染管理办 法》的要求和医院工作的需要。 3 .专职人员每年参加医院感染管理及相关 学科知识医院感染管理职责与落实
1 .医务科的医院感染管理职责与落实， 包括以下内容：
• 5 ）相关人员对医院感染暴发报告流程和 处 置预案知晓率达100%。
• 6 ）有对存在问题所采取的改进措施和成 效 进行追踪。
•7 ）医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T • 524的要求。
WS/T 524 医院感染暴发控制指南
院感暴发
•什么是院感暴发：院感暴发是指在医疗机 构或其科室的患者中，短时间内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。
一、术语和定义
下列术语和定义适用于本文件
1.个案追踪
医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析 医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科 室、项目服务之间相互关系，以及他们所提供的治疗和服 务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务 的全过程。
医院感染预防与控制评价规范标准详共53页文档
6
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7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
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9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
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傲Leabharlann ，审容膝
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易
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谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
医院感染预防与控制评价
1、范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。
本标准适用于医院, 其他有床位的医疗机构可参照执行。
2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件, 仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件, 其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS 310.1 医院消毒供应中心第1 部分: 管理规范WS 310.2 医院消毒供应中心第2 部分: 清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3 医院消毒供应中心第3 部分: 清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T 510 病区医院感染管理规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 524 医院感染暴发控制指南抗菌药物临床应用管理办法原卫生部2012 年新生儿病室建设与管理指南（试行）原卫生部2009 年3.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3.1个案追踪individual patient tracer医院现场评价所使用的一种方法, 即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程, 以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系, 以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能, 旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。
注: 所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。
3.2系统追踪individual-based system tracer以个案追踪为基础的医院现场评价方法, 用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通, 以发现各环节的潜在问题。
医院感染预防与控制评价规范标准详共53页
15享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
医院感染预防与控制评价规范 标准详
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
【2018】医疗机构门急诊医院感染管理规范【WST591-2018,2018.11.1】
1、范围本标准规定了医疗机构门诊和急诊科（部、室）（以下简称门急诊）医院感染管理要求、宣教和培训、监测与报告、预检分诊、预防和控制感染的基本措施、基于传播途径的预防措施、医疗废物处置等。
本标准适用于提供门急诊服务的各级各类医疗机构。
2、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 15982 医院消毒卫生标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范WS/T 368 医院空气净化管理规范WS/T 511—2016 经空气传播疾病医院感染预防与控制规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 524 医院感染暴发控制指南医疗废物管理条例原卫生部 2003年医疗卫生机构医疗废物管理办法原卫生部 2003年医院感染暴发报告及处置管理规范原卫生部 2009年医疗机构传染病预检分诊管理办法原卫生部 2005年3、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3.1医疗保健相关感染 healthcare-associated infection患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动中所获得的感染。
3.2呼吸道卫生 respiratory hygiene呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1m以上距离的一组措施。
3.3安全注射safe injection对接受注射者无害，使实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。
3.4安全注射装置safety-engineered devices用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计使其在使用后能屏蔽锐器，降低职业暴露的风险。
医院感染预防与控制评价规范范本
医院感染预防与控制评价规范范本一、引言医院感染是指患者在接受医疗服务期间，在医院内获得的新的感染。
医院感染的发生不仅会给患者带来健康风险，还会增加医疗机构的负担和医疗费用。
因此，制定一套科学、规范的医院感染预防与控制评价规范范本，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
二、评价目的本文档的目的是为医院提供一套评价医院感染预防与控制工作的标准，以便医院能够全面、系统地评估其感染控制措施的有效性，并提供改进的方向和建议。
三、评价内容1. 感染控制委员会的设置与运行评价评估医院感染控制委员会的成立情况、委员会成员的专业素质和职责分工，以及委员会的运行机制和工作效果。
2. 医院感染预防与控制制度评价评估医院感染预防与控制制度的完善程度，包括相关政策、制度、流程文件的制定和执行情况，以及医院感染预防与控制工作的组织管理情况。
3. 医院感染监测与报告评价评估医院感染监测与报告工作的开展情况，包括感染监测指标的选择与采集、监测数据的采集和分析、报告工作的及时性和准确性等。
4. 医院感染预防与控制培训评价评估医院感染预防与控制培训工作的开展情况，包括培训计划的制定、培训内容的设计、培训方式的选择和培训效果的评估等。
5. 医院感染预防与控制工作评价评估医院感染预防与控制工作的具体措施和效果，包括手卫生、环境清洁与消毒、医疗器械管理、抗生素使用管理等方面的评价。
四、评价方法1. 文件资料审查通过查阅医院相关的文件资料，了解医院感染预防与控制工作的制度、流程和管理情况。
2. 现场观察通过对医院感染预防与控制工作现场的观察，了解医院感染控制设施、环境清洁状况、医护人员的操作行为等情况。
3. 调查问卷设计调查问卷，针对医院感染预防与控制的各个方面进行调查，包括医护人员的知识和意识、感染监测与报告工作、培训工作等。
4. 数据分析对采集到的数据进行统计和分析，评估医院感染预防与控制工作的现状和问题。
五、评价结果与建议根据评价的结果，提出医院感染预防与控制工作的改进建议，包括制度完善、培训加强、监测与报告工作的改进等方面的建议。
医疗机构门急诊医院感染管理规范课件
常用防护用品
－医务人员使用的防护用品应符合国家有关标准。 －常用防护用品包括：口罩（包括外科口罩和医用防护口罩）、防护眼镜或面罩、手套、隔离衣、防护服、鞋套等。 －应按照《医疗机构隔离技术规范》要求，正确使用防护用品。
*
安全注射 医务人员应掌握治疗和用药的指征。 注射应使用一次性的灭菌注射装置。 对患血源性传播疾病的患者实施注射时宜使用安全注射装置。 尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，不应使用用过的针头及注射器再次抽取药液。 使用后的注射针头等锐器应及时放入符合规范的锐器盒内。
需要隔离的传染病患者或者疑似患者的，应将患者分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，必要时转诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
医疗机构应设置醒目标识、告示、指引牌；从事预检、分诊的工作人员接诊患者时，应采取标准预防的措施。
1.手卫生
2.个人防护用品的选用
4.医用物品的管理
6.空气净化
7.呼吸道卫生
8、预防和控制感染的基本措施
医院感染管理制度
工作人员
设备设施
4.管理要求
g）门急诊预检分诊制度； h）门急诊隔离制度； i）门急诊个人防护制度； j）门急诊医疗废物管理制度； k）门急诊职业暴露报告处置制度。
医院感染预防和控制评价规范
医院感染预防与控制评价规范
2、规范性引用文件
WS 310.1 医院消毒供给中心 第 1 部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供给中心 第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供给中心 第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范
医院感染预防和控制评价规范
2024/5/2 第24页
医院感染暴发汇报与处理
1. 有医院感染暴发汇报流程与处置预案。 2. 有各种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人
员及时取得医院感染信息。 3. 有医院感染暴发预防与控制有效办法。 4. 按要求上报医院感染暴发事件。 5. 相关人员对医院感染暴发汇报流程和处置预案知晓率达
开展工作内容符合 《医院感染管理方法》
要求和医院工作需要
专职人员每年参加医院感染管理 及相关学科知识培训
医院感染预防和控制评价规范
第14页
医院感染相关部门、科室医院感染管理职责与落实
管理
4 医务部门医院感染管理职责与落实
护理部门医院感染管理职责与落实 人力资源部门医院感染管理职责与落实
可将医院感染管理 绩效指标纳入医师、 护士、医技人员和 后勤人员考评体系
5、评价方法
1. 采取现场评定和查阅资料相结合方法，对医院感染 管理工作进行评价。
2. 现场评定宜采取个案追踪和系统追踪方法。 3. 医院感染管理质量指标宜与同地域同类医院进行比
较分析，促进医院感染预防与控制工作连续质量改 进。
医院感染预防与控制评价
1、范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。
本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。
2、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS 310.1 医院消毒供应中心第1 部分：管理规范WS 310.2 医院消毒供应中心第2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3 医院消毒供应中心第3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T 510 病区医院感染管理规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 524 医院感染暴发控制指南抗菌药物临床应用管理办法原卫生部2012 年新生儿病室建设与管理指南（试行）原卫生部2009 年3、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3.1个案追踪individual patient tracer医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。
注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。
3.2系统追踪individual-based system tracer以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。
医院感染预防与控制评价规范PPT
强化信息管理
利用信息技术手段，建立医院感染预防与控制信息管理系 统，实现信息的实时采集、汇总和分析，提高管理效率。
注重沟通与协作
加强医院内部各部门之间的沟通与协作，共同推进医院感 染预防与控制工作。同时，加强与外部相关机构和专家的 合作与交流，借鉴先进经验和做法。
访谈与问卷调查
数据分析
与相关医务人员进行交流，了解他们对感 染预防与控制工作的看法和意见，同时通 过问卷调查收集更全面的数据。
对收集到的数据进行分析，发现医院感染 预防与控制工作的规律和特点，为评价提 供科学依据。
评价标准
规章制度
评估医院是否建立完善的感染 预防与控制规章制度，并得到
有效执行。
操作规程
实施效果的评估
评价指标体系
建立科学的评价指标体系，包括医院感染发病率、漏报率、抗菌药物使用率等 关键指标，以及管理制度、操作规程、监测与报告体系等方面的执行情况指标 。
定期评估与反馈
定期开展医院感染预防与控制工作的评估，对各项指标进行统计分析，发现问 题及时反馈给相关部门和人员，并督促整改落实。同时，将评估结果作为改进 工作的依据，不断完善和优化医院感染预防与控制工作。
第二季度
第三季度
第四季度
建立评价组织
成立由医院管理人员、 感染防控专家和医护人 员组成的评价小组，负 责制定和实施评价计划 。
制定评价标准
根据国家相关法规、指 南和医院实际情况，制 定具体的评价标准，包 括医院感染预防与控制 的管理制度、操作规程 、监测与报告体系等。
开展自评工作
医院按照评价标准进行 自评，对医院感染预防 与控制工作进行全面梳 理，查找存在的问题和
医院感染预防与控制评价
1、范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。
本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。
2、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS 310.1 医院消毒供应中心第1 部分：管理规范WS 310.2 医院消毒供应中心第2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3 医院消毒供应中心第3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T 510 病区医院感染管理规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 524 医院感染暴发控制指南抗菌药物临床应用管理办法原卫生部2012 年新生儿病室建设与管理指南（试行）原卫生部2009 年3、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3.1个案追踪individual patient tracer医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。
注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。
3.2系统追踪individual-based system tracer以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。
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医院感染预防与控制评价规范（WS/T 592—2018）1 范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。
本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
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WS 310.1 医院消毒供应中心第 1 部分：管理规范WS 310.2 医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3 医院消毒供应中心第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T 510 病区医院感染管理规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 524 医院感染暴发控制指南抗菌药物临床应用管理办法原卫生部 2012 年新生儿病室建设与管理指南（试行）原卫生部 2009 年3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3.1 个案追踪 individual patient tracer医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。
注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。
3.2 系统追踪 individual-based system tracer以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。
注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。
3.3 医院感染重点部门 department of high infection risk医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。
4 评价基本原则4.1 医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。
4.2 医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。
4.3 医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。
4.4医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。
5 评价方法5.1采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。
5.2 现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。
5.3 医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。
6 评价内容与要求6.1评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。
6.2 具体评价内容及要求见附录 A。
附录 A（规范性附录）医院感染预防与控制评价内容及要求A.1 管理A.1.1 组织建设与职责落实A.1.1.1 有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
A.1.1.2有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的要求。
A.1.1.3 临床及医技科室有医院感染管理小组。
A.1.1.4有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进。
A.1.1.5 相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行。
A.1.1.6 与医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量与安全管理及持续改进。
A.1.1.7 有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享。
A.1.1.8 有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并落实。
A.1.2 制度建设与落实A.1.2.1 有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度。
A.1.2.2 有保障制度落实的工作流程、具体措施。
A.1.2.3 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。
A.1.2.4 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
A.1.3 医院感染管理部门职责与落实A.1.3.1有年度工作总结与计划，工作计划有效落实。
A.1.3.2 开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的要求和医院工作的需要。
A.1.3.3 专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训。
A.1.4 医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实A.1.4.1 医务部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：a) 协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；b) 有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；c) 当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理。
A.1.4.2 护理部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：a) 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；b) 有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；c) 当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。
A.1.4.3 人力资源部门的医院感染管理职责与落实:可将医院感染管理的绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系。
A.1.4.4 教育部门的医院感染管理职责与落实:负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核。
A.1.4.5 药学部门a) 有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。
b) 有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
c) 协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。
d) 有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。
e) 督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
A.1.4.6 后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：a) 有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；a) 医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；b) 有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1) 有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；2) 医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；3) 医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；4) 有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5) 有医疗废物泄露应急预案。
c) 有医用织物的管理制度，织物的管理符合 WS/T 508 的要求；d) 配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；e) 有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。
A.1.4.7 病区、医技部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：a) 病区的医院感染管理，遵循 WS/T 510 的要求；重点部门病区的医院感染管理，还应遵循相关法规、标准的要求；b) 医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求。
A.2 培训与教育A.2.1 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。
A.2.2 有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。
A.3 监测A.3.1 基本监测要求A.3.1.1 有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。
A.3.1.2 对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈，能体现持续质量改进。
A.3.1.3根据需要开展现患率调查，调查方法规范。
A.3.1.4 宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。
A.3.1.5 有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。
A.3.2 目标性监测要求A.3.2.1应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并落实。
A.3.2.2 有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。
A.3.2.3 对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈，能体现持续质量改进。
A.3.3 上报监测信息按有关部门要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确。
A.3.4 医院感染暴发的报告与处理A.3.4.1 有医院感染暴发报告流程与处置预案。
A.3.4.2 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
A.3.4.3有医院感染暴发预防与控制的有效措施。
A.3.4.4 按要求上报医院感染暴发事件。
A.3.4.5 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。
A.3.4.6 有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。
A.3.4.7医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T 524的要求。
A.3.5 其它监测工作应符合WS/T 312的要求。
A.4 措施A.4.1 基础性医院感染预防与控制措施A.4.1.1 手卫生A.4.1.1.1定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫生知识与方法。
A.4.1.1.2 手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合WS/T 313的要求。
A.4.1.1.3 对手卫生工作有检查、总结与反馈，能达到持续质量改进。
A.4.1.2 清洁、消毒与灭菌A.4.1.2.1 基本要求A.4.1.2.1.1 有医院清洁、消毒制度，并落实。
A.4.1.2.1.2 环境、物体表面无尘、无污渍。