2020急性呼吸窘迫综合征诊治指南

2011
1994
2005
柏林关于ARDS的定义 （诊断标准）对以前的 ARDS的诊断标准作了 一定的修改和补充。
2005年Delphi标准
AECC提出ARDS的诊断 标准并被广泛接受
ARDS的定义
2005年Delphi标准
? 1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 ? 2.急性起病：发病时间<72小时 ? 3.低氧血症： P/F ratio≤200 且PEEP≥10cmH2O ? 4.胸部影像学异常：双肺浸润影> 2个区间； ? 5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据
（可通过肺动脉导管或超声判断） ? 6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性<50ml/cmH2O
（镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP≥10cmH2O）
缺点：不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者
ALI 和 ARDS定义
PaO2/FiO2 201-300
ARDS: PaO2/FiO2 <
1.去除急性肺损伤 的判定
2.加入最低呼吸机 设置参数
3.预测有效性轻度 增加
病理机制
肺泡上皮和肺毛细血管 内皮通透性增加所致的 非心源性肺水肿
肺泡水肿、肺泡塌陷导致 严重V/Q比例失调，特别 是肺内分流显增加，从而 产生严重的低氧血症。
肺血管痉挛和肺微小血栓形 成引发肺动脉高压
大量炎性介质(细胞因子、 过氧化物、白三烯、蛋白酶、 血小板活化因子等)参 与肺 损伤过程
按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51%
ARDS 有待完善
AECC-ARDS有关质疑
氧合指数 氧合指数（PaO2/FiO2）:可因吸氧浓度的不同和呼 吸机参数的变化而变化，特别是PEEP。
胸片 胸片：阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病 变的理解可能不一致
PAWP
PAWP： 典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的 液体复苏而使 PAWP增加
1994诊断准确性 不高！
敏感性为84%， 而特异性仅为51%
CRS<40ml/cmH2O
校正分钟通气量（ VECORR= 分钟通气量× PaCO2/40mmHg ） Crs为静息时呼吸系统顺应性
病因
病理
病理生理特征
临床表现
影像学
2012柏林ARDS的概念
? ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤 ? 特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组
1周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状
P/F:201-300 且 PEEP ≥5cmH 2O
P/F ≤200且 PEEP ≥5cmH 2O
P/F ≤100且 PEEP ≥10cmH 2O
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭
双肺浸润影
双肺浸润影
至少累及3个肺野 的浸润影
无
无
VEcorr >10L/min 或
200
Acute Lung Injury:
?双侧肺浸润 ?无左房高压 ?PaO2/FiO2 ≤ 300
Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.
柏林标准（初稿2011）
ARDS
轻度
中度
重度
起病时间 低氧血症 肺水肿来源 X线胸片 其他生理学紊乱
中华医学会 .AIL/ARDS 诊断和治疗指南（ 2006 ）
ARDS的病理改变
正常肺泡和血流
肺泡内充满液体
透明膜形成
肺小血管栓塞
肺不张
病理变化
正常肺
ARDS肺
引起ARDS的危险因素
患病率%
病因与发病率发病率
100
90
80
70
60
25-50%
50
40%
40
9-26%
11-25%
30
20
10
它标准，则诊断为ALI
AECC诊断标准的局限
病程
AECC标准 急性起病
AECC局限性 无具体时间
ALI
PaO2/FiO2≤300mmHg
氧合指数
PaO2/FiO2≤200 mmHg，未考虑 PEEP水平
胸片
双肺弥漫性浸润
误解201-300 mmHg为ALI
不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同
0 感染
大量输血 严重误吸 多发创伤
感染 大量输血 严重误吸 多发创伤
危险因素持续作用时间与发病率
患病率%
100%
93%
90%
82%
80%
76%
70%
60%
50% 40%
30%
20% 10%
0%
24h
48h
72h
ALI/ARDS的临床特征与诊断
①急性起病，在直接或间接肺损伤后 12-48h内发病 ②常规吸氧后低氧血症难以纠正； ③肺部体征无特异性，急性期双肺可 闻及湿啰音，或呼吸音减低； ④早期病变以间质性为主，胸部X线 片常无明显改变。病情进展后，可出 现肺内实变，表现为双肺野普遍密度 增高，透亮度减低，肺纹理增多、增 粗，可见散在斑片状密度增高阴影， 即弥漫性肺浸润影； ⑤无左心功能不全证据。
急性呼吸窘迫综合征诊 治指南
1
Domain 1 Domain 2 Domain 3 Domain 4
ARDS诊断和治疗指南
ARDS的概念的变迁 ARDS病理生理与发病机制 ARDS的临床特征与诊断 ARDS的治疗
ARDS的概念的变迁
1967
首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义
Company History
缺乏客观评价指标
PAWP
PAWP≤18mmHg，无左心房高压
ARDS及高水平PAWP可同时存在， PAWP有不确定性
危险因素
无
未来自百度文库虑
AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭---时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误
回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84%
织的减少。 ? 这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减
低。
? 并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多， 生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。
? 形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透 明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）
ARDS新定义的变化
ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化
欧美联席会议提出的诊断标准
1994年欧 美联席会 议提出的 诊断标准
①急性起病；
②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg 不管呼气末正压(PEEP)水平]；
③正位X线胸片显示双肺均有班片状阴影； ④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心
房压力增高的临床证据. 如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其