2020急性呼吸窘迫综合征诊治指南
急性呼吸窘迫综合征诊治指南
– 消化道大出血、血流动力 学难以维持
推荐意见
• 推荐意见3
估计病情能够短期缓 解旳早期ALI／ARDS 患者可考虑应用无创 机械通气。
推荐级别：C级)
• 推荐意见4
合并免疫功能低下旳 ALI／ARDS患者早期 可首先试用无创机械 通气。
推荐级别：C级)
中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（2023）
AECC诊疗原则旳局限•AECຫໍສະໝຸດ 原则 •病程急性起病
•
AECC不足 无详细时间
ALI 氧合指数
PaO2/FiO2≤300mmHg
误解201-300 mmHg为ALI
• 不同旳PEEP及
PaO2/FiO2≤200 mmHg，未考虑 PEEP水平
FiO2，
• PaO2/FiO2也不同
胸片
双肺弥漫性浸润
解读
• 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是 造成ALI/ARDS旳常见病因。
• 严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。 • 感染、创伤等造成旳多器官功能障碍（MODS）中，肺
往往也是最早发生衰竭旳器官。 • 感染、创伤后旳全身炎症反应是造成ARDS旳根本病因
。 控制原发病，遏制其诱导旳全身失控性炎症反应，是预防
低潮气量通气
损伤程度逐渐增长
轻度 ARDS
中度 ARDS
重度 ARDS
300
250
200
150
100
50
PaO2/FiO2 氧合指数
2023年 中华医学会推荐意见
指南旳解读
1条推荐意见
14条推荐意见
5条推荐意见
36
原发病治疗
医院急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的应急预案
医院急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的应急预案
1.协助患者取端坐位或半坐位，以利于呼吸，严密监测呼吸、循环等情况。
2.迅速纠正缺氧，一般给予高流量氧气吸入，效果达不到时应及早使用机械通气。
3.使用机械通气的患者做好机械通气护理。
4.遵医嘱定时做血气分析，合理给予氧疗，做好各种机械通气参数的调节，以及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
5.维持体液平衡，每日液体入量限制在1500~2000m1,并且适当使用利尿剂。
6.应用肾上腺皮质激素，如甲基强的松龙或地塞米松。
7,补充营养：ARDS处于高代谢状态，可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。
8.积极治疗原发病，防止进一步损伤，如骨折的固定、休克的纠正、感染的控制等。
9.密切观察病情变化及用药后的反应，并做好记录。
10.加强基础护理，保持床单位的清洁整齐，协助患者勤翻身。
I1做好心理护理和健康宣教。
中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读PPT课件
根据ARDS的发病机制和临床表现，可将其分为轻型、中型和 重型三种类型。轻型ARDS患者呼吸窘迫较轻，氧合指数较高 ；重型ARDS患者呼吸窘迫严重，氧合指数明显降低，需要更 高的呼吸支持条件。
03 ARDS诊断标准及评估方 法
诊断标准介绍
01
急性起病
02
在1周内出现急性或进展性呼吸 困难和顽固性低氧血症。
05 患者监测与护理要点
呼吸功能监测指标及方法
呼吸频率与节律监测
观察患者呼吸频率、深度及节 律变化，评估呼吸肌功能状态
。
血氧饱和度监测
通过脉氧仪持续监测患者血氧 饱和度，及时发现低氧血症。
动脉血气分析
定期采集动脉血进行血气分析 ，了解患者酸碱平衡及氧合状 况。
呼吸音听诊
通过听诊器监听患者肺部呼吸 音，判断肺部通气及炎症情况
。
护理操作规范与注意事项
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持 患者呼吸道通畅，防止误吸和
窒息。
正确实施氧疗
根据患者病情选择合适的氧疗 方式，如鼻导管、面罩等，确
保有效给氧。
严格无菌操作
在进行各项护理操作时，严格 遵守无菌原则，防止感染的发
生。
密切观察病情变化
密切观察患者生命体征及病情 变化，及时发现并处理异常情
鉴别诊断要点
其他 还需与胸腔积液、气胸、重症肺炎等疾病进行鉴别 。
04 非机械通气治疗原则与策 略
氧疗策略及实施方法
氧疗目标
确保患者血氧饱和度(SpO2)维持在 92%-96%之间，避免低氧血症和高氧 血症。
实施方法
根据患者病情选择合适氧疗方式，如 鼻导管、面罩、高流量鼻导管等。对 于轻度ARDS患者，可尝试使用无创 正压通气(NIPPV)进行氧疗。
急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床路径（一）适用对象。
第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD–10：J80)。
（二）诊断依据。
根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年版），同时将“柏林定义”（欧洲急危重症医学学会组建专家小组，2012年）作为补充。
1.起病时间已知临床诱因后，1周之内或新发或原有呼吸系统症状加重。
2.胸部影像学胸片或CT扫描，可见双肺浸润影，且不能完全用胸腔积液、肺叶/肺不张、结节解释。
3.肺水肿原因无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，需要客观评估（如心脏超声检查）除外高静水压性肺水肿。
4.低氧血症①轻度：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O （轻度ARDS患者可能采用无创通气）；②中度：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O。
如果所在地区纬度高于1000米，应引入校正因子计算：[PaO2/FiO2(气压/760)]。
注：FiO2：吸入氧浓度；PaO2：动脉氧分压；PEEP：呼气末正压；CPAP：持续气道正压。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年版）、《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》（中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组，2016年版）。
1.原发病治疗。
2.呼吸支持治疗。
3.限制性的液体管理及药物治疗。
（四）标准住院日病情复杂多变，4–8周。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10：J80急性呼吸窘迫综合征疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
或患者因其他疾病诊断入院，但在治疗期间发生了急性呼吸窘迫综合征，进入路径。
急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊疗指南
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊疗指南前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A~E级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见V系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。
根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。
急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南
1992
2005 2011
AECC Adult → Acute
Acute Lung Injury （ALI） Delphi标准 Berlin Definition
Lancet. 1967; 2(7511):319-323
Advantage
1. Simple and easy to use 2. Differentiate ALI and ARDS
急性呼吸窘迫综合征 诊断和治疗指南
医院重症医学科
一 ARDS概念与诊断
ARDS概念
在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮 细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行 性低氧性呼吸功能不全或衰竭
病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调 临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫 肺部影像学：非均一性的渗出性病变
4.
无心功能不全证据
Moore标准临床分期
1. 急性损伤期：以原发病表现为主要临床改变，可不表现出肺或ARDS症状，仅表现为呼吸频率加 快，过度通气
2.
稳定期：多在原发病24~48h后，呼吸增快，轻度呼吸困难，PaO2下降，肺内分流增加，X片出
现浸润影 急性呼吸衰竭期：此期病情发展迅速，呼吸窘迫，肺部听诊湿罗音增多，PaO2进一步下降，吸 氧难以纠正，X片出现典型的弥漫性浸润影（间质与肺泡水肿）
3.
4.
终末期：X片呈“白肺”（毛玻璃状）
定义变迁
第一次世界大战 1914-1918 第二次世界大战 1939-1945 越南战争 1967 1961-1975 创伤相关性大片肺不张 创伤性湿肺 休克肺
Ashbaugh首次报道 Adult Respiratory Distress Syndrome
临床实习指南：急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗
血气分析：检测血液中的氧气和二氧化碳含量
心电图检查：评估心脏功能
肺功能检查：评估肺部通气和换气功能
胸部X线检查：观察肺部炎症和积水情况
血常规检查：检测血液中的白细胞、红细胞和血小板数量
血清学检查：检测血清中的抗体和抗原水平
诊断流程
单击添加项标题
病史采集：了解患者的临床表现、既往病史、家族史等
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、适量运动等
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
保持良好的饮食习惯，如多吃蔬菜水果、少吃油腻食物等
保持良好的卫生习惯，如勤洗手、戴口罩、保持室内通风等
康复指导
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、适量运动等
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑郁等负面情绪
定期进行体检，及时发现并治疗相关疾病
04
急性呼吸窘迫综合征的护理
护理要点
密切观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸频率等
给予患者适当的吸氧治疗，保持血氧饱和度在正常范围内
协助患者进行翻身、拍背等物理治疗，以促进痰液排出
保持患者的呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物
监测患者的饮食和水分摄入，保证营养和水分平衡
关注患者的心理状态，给予适当的心理支持和安慰
护理措施
心理护理：给予患者心理支持和安慰，减轻患者的焦虑和恐惧
营养支持：根据病情需要，给予营养支持治疗
呼吸支持：根据病情需要，给予无创或有创呼吸支持
吸氧：根据病情需要，给予吸氧治疗
保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅
护理评估
评估患者的呼吸状况，包括呼吸频率、深度和节律
添加标题
评估患者的氧饱和度，了解患者的氧合状态
定期进行体检，及时发现并治疗潜在疾病
中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读PPT课件
辅助检查方法
实验室检查
动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等 指标的检查，有助于评估病情严重程度和判断预后。
影像学检查
X线胸片和CT是诊断ARDS的重要手段，可显示双肺浸润 影、肺不张、胸腔积液等病变。
肺功能检查
对于病情稳定的患者，可进行肺功能检查以评估肺通气和 换气功能。但由于ARDS患者病情危重，肺功能检查在临 床实践中应用较少。
注意事项
在氧疗过程中，需密切监测患者呼 吸、心率、血压等生命体征，以及 血氧饱和度和动脉血气分析结果， 及时调整氧疗方案。
药物治疗方案选择
抗炎与免疫调节治疗
选用糖皮质激素、免疫抑制剂 等药物，以减轻肺部炎症反应
和调节免疫状态。
抗凝治疗
对存在凝血功能异常的患者， 给予抗凝药物如肝素等，以预 防血栓形成和肺栓塞。
流行病学特点
发病率与死亡率
ARDS是临床常见的危重症，发病率和死亡率均较高。其发病率因原发病因、地区、医 院等因素而异，而死亡率则与患者年龄、原发病因、病情严重程度和治疗措施等因素有
关。
危险因素
ARDS的危险因素包括直接肺损伤因素（如肺炎、误吸、肺挫伤等）和间接肺损伤因素 （如脓毒症、急性胰腺炎、严重创伤等）。此外，吸烟、酗酒、高龄、慢性基础疾病等
推动多学科协作
ARDS的诊治需要多学科团队的协作 ，指南的实施有助于促进相关学科之 间的交流与合作，提高整体治疗效果 。
未来研究方向预测
深化ARDS病理生理研究
进一步探讨ARDS的发病机制 ，寻找新的治疗靶点，为药物 研发提供理论依据。
完善诊断标准与评估体系
对现有诊断标准进行不断优化 和完善，提高诊断的准确性和 特异性；同时建立全面、客观 的评估体系，对患者病情及治 疗效果进行科学评价。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。
近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。
指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。
但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
2020急性呼吸窘迫综合征的临床亚型（完整版）
2020急性呼吸窘迫综合征的临床亚型（完整版）2020急性呼吸窘迫综合征的临床亚型（完整版）随着对急性呼吸窘迫综合征认识的不断深入，发现其作为一种异质性很强的临床综合征，存在不同的临床亚型。
现就近年来其主要的临床分型进行综述，有助于理解其异质性并识别不同类型的患者，有益于进一步开展个体化治疗的临床研究。
急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）最早由Ashbaugh等[1]于1967年报道，描述了12例创伤、急性胰腺炎、病毒性肺炎等引起的以难以纠正的严重低氧性呼吸衰竭和肺顺应性下降为特征的患者，并在使用呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP）后氧合得到改善。
1994年欧美联席会议（American-Europeanconsensusdefinition，AECC）首次提出了ARDS的具体诊断标准[2]，2012年对AECC标准进行修订后的柏林定义目前被大家所公认[3]。
尽管人们对于ARDS的认识在不断进步与完善，但临床上的治疗方法仍很有限，多数临床研究以失败告终，病死率仍居高不下，国际多中心的LUNGSAFE研究结果显示重度ARDS患者的住院病死率高达46.1%[4]。
越来越多的临床医师已逐步意识到ARDS作为异质性很强的临床综合征，借助临床特征、生物学及形态学等参数可将其分为不同的亚型，有助于实现个体化与精准化治疗，帮助突破目前ARDS治疗的瓶颈。
基于此，本文就近年来ARDS临床亚型相关研究综述如下。
一、根据疾病严重程度分型柏林定义根据氧合指数（PaO2/FiO2）将ARDS分为轻、中、重度，其对应的病死率分别为27%、32%和45%[3]，随着严重程度的升高病死率呈上升趋势，有助于判断预后，同时也显示出不同的亚型。
一项对356例诊断ARDS患者的尸检研究结果显示，弥漫性肺泡损伤（diffusealveolardamage，DAD）仅占45%，而中度和重度ARDS 患者病理学改变更倾向于DAD[5]，提示中度和重度ARDS患者具有更高的同质性，这在进行临床研究时有重要参考意义，因纳入人群时需要选择同质性更好的患者，如中度和重度患者。
2023年ESICM急性呼吸窘迫综合症实践指南摘要
2023年ESICM急性呼吸窘迫综合症实践指南摘要主要建议对于非心源性肺水肿或慢性肺部疾病导致的急性缺氧性呼吸衰竭的非插管患者使用高流量鼻导管（HFNO）与常规氧疗相比，可降低插管的风险（强烈推荐；中等证据级别）。
对于插管的ARDS患者使用低潮气量通气（即4-8毫升/公斤预测体重）与较大的潮气量相比，可降低死亡率（强烈推荐；证据等级高）。
不要使用长时间的高压复张操作（强烈推荐；中等证据水平）或短暂的高压复张操作（弱推荐；高证据水平）。
对于插管的中度至重度ARDS患者使用俯卧位以降低死亡率（强烈推荐；高度证据）。
不要常规使用连续输注神经肌肉阻断剂来降低死亡率（强烈推荐；中等证据水平）。
将符合ECMO（体外膜氧合）标准的患者转诊到ECMO中心（强烈推荐；中等程度的证据）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一系列具有非心源性肺水肿核心特征的疾病，通常由弥漫性肺泡毛细血管通透性和炎症介导，导致气体交换受损严重到足以对生命构成直接威胁。
急性呼吸窘迫综合征在50多年前首次被描述，起源于创伤、大量输血、感染性休克或肺炎等疾病。
急性呼吸窘迫综合征的发展是不祥的。
虽然过去几十年重症监护的进步改善了结果，但急性呼吸窘迫综合征导致的医院死亡率仍为40%。
可以说，急性呼吸窘迫综合征最引人注目的例子是继发于SARS-CoV-2感染的严重呼吸衰竭，造成全球大量死亡人数，更不用说医院和重症监护服务的巨大负担了。
通常，急性呼吸窘迫综合征患者需要在重症监护病房（ICU）进行复杂的多学科治疗。
不仅难以为严重急性呼吸衰竭提供支持，而且这些患者通常具有多器官功能障碍：平衡如何在不影响另一个器官功能的情况下最好地支持一个器官会增加额外的复杂性。
ARDS患者的临床试验表明，即使对器官支持进行适度调整，例如呼吸机上设置的潮气量大小，也会对生存率产生很大影响。
因此，人们对如何最好地优化对ARDS患者的治疗产生了相当大的兴趣，并且在 上登记了1100多项干预措施的随机试验4因此，维护和传播这些证据的当代摘要，以确保治疗是最新的，高质量的，并且在每个ICU和医院中可重复的，治疗ARDS 患者是一个重要的医疗保健优先事项。
2023版《儿童急性呼吸窘迫综合征诊断及管理指南(第2版)》解读ppt课件
01
医学知识与技术的不断进步，对 儿童急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）的认识和治疗方法也有了新的 理解。
02
基于第一版指南在临床实践中的 反馈，需要进行相应的更新和修 订，以更好地指导医生进行诊断 和治疗。
新版指南的目的和目标
提高儿童ARDS的诊 断准确性，减少误诊 和漏诊。
通过标准化管理，提 高儿童ARDS的整体 治疗水平和患儿的生 活质量。
ARDS幸存者可能因肺部纤维化等后遗症， 影响生活质量，需要长期的康复和治疗。
03 诊断方法更新与解读
临床诊断标准和流程
新版指南在诊断儿童ARDS时，依旧强调临床症状、体征 及氧合指数的重要性。对于疑似ARDS的患儿，应详细收 集其病史、进行全面的体格检查，并结合实验室检查以明 确诊断。
相较于第一版指南，新版指南在诊断流程上进行了优化， 更加强调多学科联合诊疗的重要性，提倡儿科、呼吸科、 重症医学科、影像科等多学科专家共同参与诊断与治疗决 策。
影像学诊断的应用和解读
影像学诊断在ARDS的诊断与管理中占据越来越重要的地位。新版指南推荐使用 胸部X线片作为初始影像学检查手段，对于疑似ARDS的患儿应尽快进行。
CT扫描在ARDS的诊断与鉴别诊断中也具有重要价值。新版指南指出，在条件允 许的情况下，可进行胸部CT扫描以更准确地评估肺部病变情况，指导治疗方案的 制定。
通过国际合作推动儿童ARDS的研究进步
01力量和资源，共同推进儿童ARDS
的研究。
02
共享临床数据和研究成果
国际合作可以推动各国之间的临床数据和研究成果共享，加快研究进程
，提高研究效率。
03
推动临床试验和治疗的国际化标准
通过国际合作，可以制定和推广儿童ARDS的临床试验和治疗的国际化
急性呼吸窘迫综合征
心理调适
1 保持乐观积极的心态，树立战胜疾病的信心 2 学会放松和减压，避免焦虑和紧张情绪 3 保持良好的作息规律，保证充足的休息和睡眠 4 加强与家人、朋友和医护人员的沟通，寻求支持和帮助 5 培养兴趣爱好，转移注意力，保持心情愉悦
感谢您的耐心观看
05
营养支持：通过静脉输液等方式补充营养，维持身体机能
特殊治疗
高频振荡通气（HFOV）： 通过高频振荡通气，改善 气体交换，提高氧合指数
体外膜肺氧合 （ECMO）：通过体外 循环，为患者提供呼吸支
持，改善氧合
俯卧位通气：通过改变体 位，改善肺泡通气，提高
氧合
抗感染治疗：针对病原体， 糖皮质激素治疗：使用糖 机械通气：通过机械通气，
01
接种疫苗，提 高身体对病原 体的抵抗力
03
增强个人卫生 意识，勤洗手、 洗澡、换洗衣 物等
05
02
保持良好的心 理状态，避免 过度紧张和焦 虑
04
避免接触传染源， 如减少前往人群 密集的地方，佩 戴口罩等
避免感染风险
01 保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，避免接触感染源
02
避免前往人群密集的地方，减少感染风险
01 呼吸急促 03 胸闷 05 痰多 07 肺部啰音
02 呼吸困难 04 咳嗽 06 发热 08 呼吸衰竭
诊断方法
01
病史询问：了解患者近期是
否有呼吸道感染、肺部疾病
等病史
02
体格检查：观察患者呼吸频
率、呼吸深度、肺部啰音等
03
实验室检查：血常规、血气
分析、胸部X光片等
04
肺功能检查：评估患者肺功
04
并发症：并发症越多，预后越 差
急性肺损伤与及急性呼吸窘迫综合征诊疗指南
急性肺损伤与及急性呼吸窘迫综合征诊疗指南前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A~E级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1 推荐级别与研究文献的分级一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。
根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。
2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。
提示ALI/ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。
多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。
ARDS诊断和治疗指南
ARDS治疗
(一) 原发病及支持治疗
1.去除和控制导致ARDS的原发病及其病因是治疗的关键，尽可能阻滞或减轻进 一步肺损伤。
2.有时缺乏对病因的有效治疗，主要治疗限于器官功能及全身支持治疗，尤其是 呼吸支持治疗。
3.ARDS的呼吸支持主要是改善和维持气体交换，纠正低氧血症，保证机体基本 的氧输送，改善细胞缺氧。
3. 晚期（纤维化期）：部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的 肺纤维化，肺泡结构破坏和重建
N Engl J Med 2000;342:1334–1349.
正常肺泡和血流
肺泡内充满液体
透明膜形成
肺小血管栓塞
肺不张
临床症状与体征
1. 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；最早出现呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困 难、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗等，呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，不能用通常的吸氧法 改善。
(二) 呼吸支持治疗
推荐意见：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗 反应。
NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV 若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气 无创通气禁忌症：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自 洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈 呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。 无创通气治疗失败的高危因素：①年龄大于58岁；②感染性休克；③代谢性酸中毒；④病 原学诊断不明确；⑤外科术后并发急性肾功能不全和心肌梗死；⑥基础氧合指数 <140mmHg；⑦NPPV治疗后1h氧合指数<175mmHg，呼吸频率>25次/分，PH<7.37；⑧ NPPV治疗时出现高通气需求，如分钟通气量>14L/min，潮气量>500ml。
2023版国际儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南解读PPT课件
指南的更新与变化
01
诊断标准更加明确
新版指南对ARDS的诊断标准进行了更加明确的阐述，包括临床表现、
影像学检查和实验室检测等方面，有助于提高诊断的准确性和一致性。
02 03
治疗策略更加个性化
新版指南强调了对不同病因、不同严重程度的ARDS患儿采取个性化的 治疗策略，包括机械通气、液体管理、抗感染治疗等方面，有助于提高 治疗效果和患儿的生存质量。
发病机制
PARDS的发病机制涉及多个方面，包括肺部炎症、氧化应激、肺泡表面活性物质减少、肺血管通透性增加等。这 些因素相互作用，导致肺泡萎陷、肺顺应性降低和通气/血流比例失调，从而引起严重的呼吸功能障碍。
流行病学特点
发病率
PARDS在儿童中的发病率相对较低，但一旦发生，病情往 往较重，病死率较高。
通气效果评估
通过血气分析、呼吸力学 监测等手段评估通气效果 ，及时调整治疗方案。
05
药物治疗与辅助措施
药物治疗方案选择
抗炎药物
抗病毒药物
推荐使用糖皮质激素类药物，如地塞 米松、甲基强的松龙等，以减轻肺部 炎症反应。
对于病毒感染引起的急性呼吸窘迫综 合征，可使用抗病毒药物如奥司他韦 、扎那米韦等。
心理干预与康复治疗
心理干预
患儿及家长在疾病期间容易出现焦虑、恐惧等心理问题，应及时进行心理干预， 包括心理疏导、认知行为疗法等。
康复治疗
在患儿病情稳定后，应尽早开始康复治疗，包括呼吸功能训练、肢体功能锻炼、 语言训练等，以促进患儿全面康复。
06
并发症的预防与处理
感染防控措施
严格执行手卫生
医护人员需遵循手卫生规范，接 触患者前后要彻底洗手或使用手 消毒剂，以降低交叉感染的风险
2023版国际儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南解读ppt课件
现实需要
儿童ARDS的发病率逐年上升，需 要更为高效、准确的诊疗方法。
全球合作
国际医学组织联合多国专家，基于 最新研究成果，共同制定本版指南 。
指南目的和意义
01
02
03
提供诊疗标准
为医生提供儿童ARDS的 标准化诊疗流程，减少误 诊和漏诊。
推动科学治疗
引入最新科研成果，推动 儿童ARDS的科学、规范 治疗。
风险评估和预防
未来研究应关注儿童ARDS的风险 因素，通过识别高危人群，采取 相应的预防措施降低ARDS的发生 率。例如，针对儿童肺炎、败血 症等可能导致ARDS的疾病，早期 进行干预和治疗，减少ARDS的发 生。
疫苗接种
研究儿童ARDS与呼吸道感染的关 系，探讨相关疫苗的接种策略， 降低感染风险，进而减少ARDS的 发生。
无创通气
对于轻度至中度的急性呼吸窘迫综合征患儿，可尝试无创通气，如持续气道正压通气（ CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP），以改善氧合和减轻呼吸肌疲劳。
俯卧位通气
俯卧位通气可改善氧合和通气分布，对于严重急性呼吸窘迫综合征患儿，可考虑实施俯卧 位通气。
液体管理与药物治疗
液体管理
根据患儿的年龄、体重和病情，制定合理的液体管理方案，保持水电解质平衡， 避免液体过负荷或不足。
，以减轻ARDS患儿的病情。
03
细胞治疗与再生医学
研究细胞治疗及再生医学技术在儿童ARDS治疗中的应用，如间充质干
细胞移植等，为ARDS治疗提供新的思路。
指南在不同医疗资源环境中的适用性研究
不同医疗资源环境的适应性
针对不同地区、不同医疗条件的实际情况，研究指南的适 用性，为不同医疗资源环境中的儿童ARDS诊疗提供个性 化建议。
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PAWP
PAWP≤18mmHg，无左心房高压
ARDS及高水平PAWP可同时存在， PAWP有不确定性
危险因素
无
未考虑
AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭---时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误
回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84%
（可通过肺动脉导管或超声判断） ? 6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性<50ml/cmH2O
（镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP≥10cmH2O）
缺点：不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者
ALI 和 ARDS定义
PaO2/FiO2 201-300
ARDS: PaO2/FiO2 <
200
Acute Lung Injury:
?双侧肺浸润 ?无左房高压 ?PaO2/FiO2 ≤ 300
Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.
柏林标准（初稿2011）
ARDS
轻度
中度
重度
起病时间 低氧血症 肺水肿来源 X线胸片 其他生理学紊乱
PAWP： 典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的 液体复苏而使 PAWP增加
1994诊断准确性 不高！
敏感性为84%， 而特异性仅为51%
它标准，则诊断为ALI
AECC诊断标准的局限
病程
AECC标准 急性起病
AECC局限性 无具体时间
ALI
PaO2/FiO2≤300mmHg
氧合指数
PaO2/FiO2≤200 mmHg，未考虑 PEEP水平
胸片
双肺弥漫性浸润
误解201-300 mmHg为ALI
不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同
1.去除急性肺损伤 的判定
2.加入最低呼吸机 设置参数
3.预测有效性轻度 增加
病理机制
肺泡上皮和肺毛细血管 内皮通透性增加所致的 非心源性肺水肿
肺泡水肿、肺泡塌陷导致 严重V/Q比例失调，特别 是肺内分流显增加，从而 产生严重的低氧血症。
肺血管痉挛和肺微小血栓形 成引发肺动脉高压
大量炎性介质(细胞因子、 过氧化物、白三烯、蛋白酶、 血小板活化因子等)参 与肺 损伤过程
急性呼吸窘迫综合征诊 治指南
1
Domain 1 Domain 2 Domain 3 Domain 4
ARDS诊断和治疗指南
ARDS的概念的变迁 ARDS病理生理与发病机制 ARDS的临床特征与诊断 ARDS的治疗
ARDS的概念的变迁
1967
首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义
Company History
2011
1994
2005
柏林关于ARDS的定义 （诊断标准）对以前的 ARDS的诊断标准作了 一定的修改和补充。
2005年Delphi标准
AECC提出ARDS的诊断 标准并被广泛接受
ARDS的定义
2005年Delphi标准
? 1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 ? 2.急性起病：发病时间<72小时 ? 3.低氧血症： P/F ratio≤200 且PEEP≥10cmH2O ? 4.胸部影像学异常：双肺浸润影> 2个区间； ? 5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据
CRS<40ml/cmH2O
校正分钟通气量（ VECORR= 分钟通气量× PaCO2/40mmHg ） Crs为静息时呼吸系统顺应性
病因
病理
病理生理特征
临床表现
影像学
2012柏林ARDS的概念
? ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤 ? 特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组
按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51%
ARDS 有待完善
AECC-ARDS有关质疑
氧合指数 氧合指数（PaO2/FiO2）:可因吸氧浓度的不同和呼 吸机参数的变化而变化，特别是PEEP。
胸片 胸片：阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病 变的理解可能不一致
PAWP
织的减少。 ? 这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减
低。
? 并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多， 生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。
? 形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透 明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）
ARDS新定义的变化
ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化
中华医学会 .AIL/ARDS 诊断和治疗指南（ 2006 ）
ARDS的病理改变
正常肺泡和血流
肺泡内充满液体
透明膜形成
肺小血管栓塞
肺不张
病理变化
正常肺
ARDS肺
引起ARDS的危险因素
患病率%
病因与发病率发病率
100
90
80
70
60
25-50%
50
40%
40
9-26%
11-25%
30
20
10
1周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状
P/F:201-300 且 PEEP ≥5cmH 2O
P/F ≤200且 PEEP ≥5cmH 2O
P/F ≤100且 PEEP ≥10cmH 2O
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭
双肺浸润影
双肺浸润影
至少累及3个肺野 的浸润影
无
无
VEcorr >10L/min 或
0 感染
大量输血 严重误吸 多发创伤
感染 大量输血 严重误吸 多发创伤
危险因素持续作用时间与发病率
患病率%
100%
93%
90%
82%
80%
76%
70%
60%
50% 40%
30%
20% 10%
0%
24h
48h
72h
ALI/ARDS的临床特征与诊断
①急性起病，在直接或间接肺损伤后 12-48h内发病 ②常规吸氧后低氧血症难以纠正； ③肺部体征无特异性，急性期双肺可 闻及湿啰音，或呼吸音减低； ④早期病变以间质性为主，胸部X线 片常无明显改变。病情进展后，可出 现肺内实变，表现为双肺野普遍密度 增高，透亮度减低，肺纹理增多、增 粗，可见散在斑片状密度增高阴影， 即弥漫性肺浸润影； ⑤无左心功能不全证据。
欧美联席会议提出的诊断标准
1994年欧 美联席会 议提出的 诊断标准
①急性起病；
②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg 不管呼气末正压(PEEP)水平]；
③正位X线胸片显示双肺均有班片状阴影； ④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心
房压力增高的临床证据. 如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其