呼吸系统评估(新教材)

第 五 节 肺部检查
一、胸部的体表标志 二、胸壁、胸廓与乳房 三、肺和胸膜
一、胸部的体表标志
（一）骨骼标志
1、胸骨角
2、剑突 3、腹上角 4、肋间隙
5、肩胛骨
6、脊柱棘突
7、肋脊角
（二）自然陷窝
1、胸骨上窝 2、锁骨上、下窝 3、腋窝
4、肩胛上区 5、肩胛下区 6、肩胛间区
（三）人工划线 1、前正中线 2、锁骨中线 3、胸骨线 4、胸骨旁线 5、腋前线 6、腋后线 7、腋中线 8、后正中线 9、肩胛线
3、支气管肺泡呼吸音 （1） 发生机制：
（2） 听诊部位： 胸骨两侧第1、2肋间隙 肩胛间区第3、4胸椎 肺尖前后部
（3） 听诊特点：
吸气音同肺泡呼吸音 呼气音同支气管呼吸音
吸气相与呼气相相等
总结
向上斜线表示吸气；向下表示呼气 斜线粗细表示声音强弱 斜线长短表示声音长短 斜线与垂直线的夹角大小代表音调低；角度愈小；音调愈高
（2）呼吸困难
a. 吸气性：
上呼吸道梗阻
三凹症：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间 隙向内凹陷。 见于大气道阻塞：炎症、水肿、肿瘤、 异物 蝉鸣样呼吸:喉头水肿,咽后壁脓肿
b.呼气性： 下呼吸道梗阻：肺组织弹性减弱 小支气管狭窄 见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿 c.混合型： 见于大量胸腔积液、自发性气胸、 支气管肺炎
2、影响因素： 胸壁组织增厚 胸水 肺内含气量、肺泡张力和弹性
3、肺部叩诊音
1)清音：正常肺，中低音调 2)浊音或实音：大叶性肺炎、肺纤维化、 胸腔积液 3)鼓音：气胸、空洞型肺结核；左胸下方 4)过清音：肺气肿
4、肺界的叩诊：方法、正常、异常 （1）方法
（2）正常
肺尖：5-6cm 右侧较左侧略窄 肺前界：右：胸骨右缘 左：胸骨旁线第 4-6肋间隙 肺下界：锁骨中线6肋间隙 腋中线8….. 肩胛线10…. 肺下界移动范围：6-8cm
4、慢性阻塞性肺气肿
视诊：胸廓对称，饱满，肋间隙增宽， 桶状，呼吸动度减弱 触诊：气管居中，触觉语颤减弱 叩诊：过清音，肺下界下移，肺下界移 动度减小。 听诊：肺泡呼吸音减弱且呼气延长，听 觉语音减弱，心音遥远
支气管呼吸音
肺泡呼吸音
支气管肺泡呼吸音
鼾音
哨笛音
细湿啰音
粗湿啰音
肺实变，响亮湿啰音
羊鸣音
（3）异常 肺尖：小：纤维变性 大：肺气肿 肺前界：浊音区扩大：心脏扩大 浊音区缩小：肺气肿 肺下界：上升：肺不张、鼓肠、腹水 下降：肺气肿、内脏下垂 肺下界移动范围： 小：肺气肿、肺纤维化 肺组织炎症和水肿
（四）听 诊
正常呼吸音
1、支气管呼吸音 2、肺泡呼吸音 3、支气管肺泡呼吸音
1、支气管呼吸音： （1）发生机制：
3、佝偻病胸：佝偻病患儿
鸡胸：胸廓前后径增大，横径缩小， 胸
骨显著前突。
佝偻病串珠：前胸部肋骨与肋软骨的交
界处触到或看到隆起的圆珠状物 肋膈沟：前下胸肋骨外翻，沿膈肌附着 部位的胸壁向内凹陷 漏斗胸：胸骨角以下的胸骨体向内、后 凹陷，前胸下部呈漏斗状
鸡胸
佝偻病串珠
肋膈沟
肋膈沟
肋骨串珠与肋膈沟
（2）机制：
（3）意义： 受限：
病侧大量胸水、气胸、胸膜炎
2、触觉语颤 （1）方法：将双手掌臵于被检者胸部上、中、
下三部位的对称位臵,嘱其以同等强度发“yi”长音, 并双手作一次交换
（2）机制 （3）临床意义： 取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导 是否良好
触觉语颤增强 大叶肺炎、肺梗塞、肺结核空洞
2、湿啰音：水泡音
（1） 发生机制：
气 流
呼吸道（含稀薄分泌物） 肺泡（粘连、萎缩） 水泡破裂声 爆裂样声音
（2）特点： 多出现在吸气相，以吸气相多而清楚 断续，短暂 位臵固定 不易变 咳嗽后可增多，减轻或消失
（3）分类：
粗湿啰音（痰鸣） 中等湿啰音 细湿啰音 捻发音
（4） 临床意义：
局限：肺炎、肺结核或支气管扩张 两肺底：心衰 两肺野：急性肺水肿或严重的支气管炎
二、肺和胸膜 （一）胸壁
（二）胸廓
（一）胸 壁 1、静脉 2、皮下气肿 3、胸壁压痛
1、静脉: 胸壁静脉曲张 血流向下：上腔静脉回流受阻
、、、上：下、、、、 胸壁浅静脉突起硬化：静脉炎
2、皮下气肿：捻发感、握雪感
气管、肺或胸膜破裂后，气体逸出皮下
偶见于局部产气杆菌感染
3、胸壁压痛 骨折、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎 胸骨下端有明显压痛和叩痛----白血病
（2）增强：
双侧：剧烈运动、发热、代谢亢进、 贫血、酸中毒、贫血
一侧：健侧肺可发生代偿性增强 肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸
（3）呼气音延长：
慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿
（4）断续性呼吸音（齿轮呼吸音）：
肺结核、肺炎
（5）呼吸音粗糙：
炎症早期表现
2、异常支气管呼吸音（管样呼吸音） 在正常肺泡呼吸音区域闻及支气管呼 吸音，为-------
异常呼吸音 1、异常肺泡呼吸音
2、异常支气管呼吸音 3、异常支气管肺泡呼吸音
1、异常肺泡呼吸音：
（1） 减弱或消失：双侧、单侧、局部 胸廓活动受限：胸痛、骨折、肋间神经炎 呼吸肌疾病：膈肌麻痹、重症肌无力 支气管阻塞：慢性支气管炎、支气管哮喘 压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸 腹部疾病：腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤
总结
4、语音共振 同触觉语颤机制相似 临床意义同上
5、胸膜摩擦音 听诊特点：吸气相、呼气相均可听到 屏气消失 临床意义：胸膜炎、胸膜肿瘤、肺梗
塞
常见护理系统病变体征
1、肺实变
指终末细支气管以远的含气腔隙内的 空气被病理性液体、系统哦或组织所替代。
视诊：胸廓对称，但呼吸动度减弱 触诊：气管居中，触觉语颤增强 叩诊：浊音，严重呈实音 听诊：肺泡呼吸音消失，可听到病理性 支气管呼吸音、湿罗音。
减弱或消失：
①肺组织含气量增多：肺气肿
②支气管的阻塞：阻塞性肺不张
③胸腔积液、气胸、胸膜肥厚粘连、
胸壁皮下气肿
3、胸膜摩擦感: 皮革相互摩擦
1）方法：双手掌臵于被检者胸廓下侧部, 嘱其深吸气。 2）意义： 胸膜炎 胸膜原发或继发肿瘤 胸膜高度干燥 肺部病变累及胸膜
（三）叩诊 1、方法：间接叩诊、直接叩诊
2、呼吸频率、节律
（1）呼吸过速：超过24次/分 发热、疼痛、贫血、甲亢
（2）呼吸过缓：低于12次/分 颅高压、镇静、wk.baidu.com醉剂过量
（3）深度变化：
a. 呼吸浅快：呼吸肌麻痹、肺炎、胸腔积液 气胸、肺气肿、肋骨骨折
b.呼吸深快：正常人剧烈运动后、激动、代 酸等。
3、节律变化： （1）潮式呼吸：
浅慢---深快---浅慢---暂停 周期30秒至2分钟 ，暂停时间可长 达5～30秒 意义：脑炎、脑膜炎、高颅压 轻度：正常老年人睡眠时
支气管语音
胸膜摩擦音
耳语音
2、肺不张 肺泡内不含气或仅汉少量气体时，肺 组织萎缩，分为阻塞性、压迫性。阻塞性 视诊：病侧胸廓下陷，呼吸动度减少 触诊：气管移向患侧，触觉语颤减弱 叩诊：浊音，严重呈实音 听诊：呼吸音消失
3、气胸
胸腔内有气体存在。 视诊：胸廓对称，饱满，肋间隙增宽， 但呼吸动度减弱 触诊：气管被推向健侧，触觉语颤减弱 叩诊：鼓音 听诊：肺泡呼吸音消失
（1）肺组织实变:大叶性肺炎、肺梗塞、 肺癌 （2）肺组织受压：胸腔积液或肿瘤
（3）肺内有较大空洞：肺脓肿、结核
3、异常支气管肺泡呼吸音
在正常肺泡呼吸音区域闻及支气管肺泡呼 吸音，为---------
大叶性肺炎、空洞型肺结核、胸腔积液
啰音
呼吸音以外的附加音 1、干啰音 2、湿啰音：水泡音
1、干啰音
（二）胸廓 正常： 前后径/左右径为1/1.5 两侧对称、呈略扁的椭圆形 小儿和老年人：呈圆柱形
异常：1、扁平胸：
胸廓的前后径明显缩小，常短于左右径的1/2
肺结核、晚期肿瘤、 瘦长体型者。
2、桶状胸：
胸廓的前后径增大，有时与左右径大致相等， 甚至超过左右径。 肋骨的斜度变小 肋间隙增宽 腹上角增大 严重肺气肿 老年人 矮胖者
漏斗胸
4、胸廓一侧变形：
5、隆起 ：胸腔积液、气胸
6、凹陷 ：肺不张、肺纤维化
7、脊柱变形：脊柱结核； 外伤
总结：常见胸廓畸形
三、肺和胸膜
（一）视诊
（二）触诊 （三）叩诊 （四）听诊
（一）视诊
1、呼吸运动 （1）正常： 类型： 腹式呼吸：以膈肌运动为主 ：男、儿童 胸式呼吸：以肋间肌、、 ：女性 频率：为16～18次/分 节律：基本是平稳、均匀 呼吸与脉搏之比：1：4 调节：化学感受器
空气在声门、气管或主支气管形成 湍流所产生的声音。
（2）听诊部位：
喉 胸骨上窝 背部6、7颈椎 第1、2胸椎
（3）特点： 强而高调，粗糙；
呼气相较吸气相长
将舌根部抬高而呼气所发出的哈音。
2、肺泡呼吸音 （1） 发生机制：
空气在细支气管和肺泡内进出 移动的结果.
（2） 听诊部位：
周边肺脏
（3） 特点： 低调、叹息样或柔和似吹风样 吸气相较呼气相长
（1） 发生机制：
气 流
呼吸道（狭窄） 呼吸道（粘稠分泌物） 涡流声 震荡声
（2）特点： 吸气、呼气均可听到，以呼气相明显
性质易变性、部位不固定 音调高、持续长
（3）分类： 低调性（鼾音）：大气道 高调性（哨笛音、啸鸣音）：小气道
（4） 临床意义： 广泛：慢支、支哮、心源性哮喘、 阻塞性肺气肿 局限：支气管内膜结核、肿块、异物
（2） 间停..： 规律呼吸—停止 呼吸深度相等
呼吸暂停的时间长
呼吸次数明显减少
脑损伤，临终前
（3） 叹息样..： 正常---深大----正常 紧张、抑郁症
（二）触诊
1、胸廓扩张度 2、触觉语颤（语音震颤） 3、胸膜摩擦感 4、皮下组织 5、气管
1、胸廓扩张度
（1）方法：
两手掌及伸展的手指臵于胸廓前下部的对称位臵， 左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突， 两拇指间距约2cm 然后嘱被检者作深呼吸动作。