(医学课件)直肠癌放疗靶区勾画
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【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
直肠癌的靶区勾画
RT+S S
P value
LR
5%
11% <0.0001
OS
50% 40% 0.032
(III/CRM-)
van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011, 12(6):575-582
术前放疗VS单纯手术
新辅助放疗优于单纯手术（TME） ——降低术后局部复发率
III期随机研究CAO/ARO/AIO-04
手术
RT+手 单纯手术
术组
组
P值
5年LR 11%
27% P<0.001
5年 OS
58%
48% P<0.004
LR
手术未采用TME，这也是 造成27%高复发率的原因
(A)All patients (B) stage I
patients (C)stage II
patients (D)stage III 1. NpaEtniegnl tJs Med 1997;336:980-7 2. J Clin Oncol 23:5644-5650.
直肠系膜
直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂 肪组织
直肠MRI：女性矢状 位
直肠MRI：男性矢状 位
盆腔解剖
动脉血供
直肠上动脉 （肠系膜下 动脉）
直肠下动脉 （髂内动脉）
骶正中动脉 （腹主动脉）
肛门动脉（髂内动脉）
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入
Sebag-Montefiore D, Lancet 2009
指南共识
TME手术明显降低了局部复发率(5年28%降到10～15%) 化疗增强了放疗的效果 部分资料显示术后放疗同时联合化疗可延长生存期 术前放疗BED﹥30Gy可使局部复发危险性降低一半以上（50%～70%）；术后
直肠癌放射治疗靶区勾画
必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂 内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
直肠癌放疗靶区勾画
12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直 肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提 肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动 脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率 小于2%
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%） 盆腔后部 盆腔侧壁 盆腔下部 盆腔前部 原直肠系膜 区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm， 边界不清、信号或密度不均匀。早期转 移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正 常 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结
T1-2 LLN 5%
直肠癌放射治疗靶区勾画课件
• 直肠下动脉 （髂 内动脉）
• 骶正中动脉 （腹 主动脉）
8
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组: 沿直肠上血管上行，注入直肠
上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组: 向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧
带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组: 穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋
巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢, 浸润距离小, 较少 超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快, 约半年可侵润肠管的1/4 周, 浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上, 同时也
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
26
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）: 整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
• 骶正中动脉 （腹 主动脉）
8
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组: 沿直肠上血管上行，注入直肠
上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组: 向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧
带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组: 穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋
巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢, 浸润距离小, 较少 超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快, 约半年可侵润肠管的1/4 周, 浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上, 同时也
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
26
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）: 整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
6%
4%
5%
*吻合口复发占局部总复发比例：10-21% *直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论
• 后界--毗邻骶前区
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔后区(PPS)：骶骨前方区域
(蓝色线所示)
• 上界--骶岬 • 下界--尾骨 • 侧界--骶骨侧界，盆侧淋巴结后部 • 前界--直肠系膜筋膜(or骶骨前1cm)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
直肠系膜区(MS)：
全部直肠系膜区+直肠系膜筋膜 (红色线所示)
• 上界--直乙交界
(or肠系膜下A分支为乙状结肠A 和直肠上A处)
直肠癌术前放疗靶区勾画
直肠癌术前放疗靶区勾画
直肠癌术前靶区定义（根据2009年RTOG直肠癌CTV勾画共识）GTV：GTV为定位影像上可见的直肠肿瘤（GTVp）、盆腔转移淋巴结（GTVnd）。
GTV的勾画主要参考MRI上的T2序列、同时借助DWI系列。
GTV上下界的确定需要参考肠镜和肛门指诊的结果。
CTV：CTV应包括肿瘤上下2cm范围、整个直肠系膜区、骶前区、髂内淋巴引流区、闭孔淋巴引流区。
共识也建议当肿瘤侵犯前方器官时，应包括髂外淋巴引流区；当肿瘤侵犯阴道下1/3或侵犯肛门外括约肌时应包括腹股沟淋巴引流区，但这两点建议存在分歧，还需要积累更多而证据
放疗剂量（根据2017.V1 直肠癌NCCN指南）
推荐盆腔照射剂量为45-50Gy/25-28F，对于可切除肿瘤，照射45Gy之后应考虑对瘤床和两端2cm范围给予追加剂量。
术前放疗追加剂量为5.4Gy/3F，术后放疗追加剂量为5.4-9Gy/3-5F。
对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量要高于54Gy。
腔内超声或盆腔MRI诊断为T3的直肠癌可采用25Gy/5F的短程放疗
54岁，男性，主因“排便习惯改变伴便血2月”就诊。
肠镜检查提示距离肛缘3-7cm环周型肿物，取活检病理为中分化腺癌。
盆腔MRI：直肠下段溃疡性病变，穿透肌层，长度约3.5cm，直肠周围系膜内见多枚肿大淋巴结，大者短径约1.2cm。
胸腹部CT未见转移。
诊断：直肠下段中分化腺癌cT3N+M0（AJCC第7版）。
入院后采用CT-MRI融合定位，给予直肠癌术前放疗95% PTV 50Gy/25F，同步口服卡培他滨化疗
内容来源
《消化系统肿瘤放疗规范和靶区定义》。
直肠癌放疗靶区勾画ppt课件
大肌
内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区
上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处
下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌） 此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、 子宫后缘（女性）、膀胱后缘
后界：骶骨前缘
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨 0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘
直肠癌放射治疗靶区勾画PPT
尾骨肌 髂外淋 上缘或 巴结后 坐骨棘 界
上：骶岬翼
上：腰大肌、 动静脉
中下：梨状肌或 髂肌或骶髂关 内
臀下动静脉前缘 节外侧缘
7mm
EI
闭
Obt II
孔
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
闭孔
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
MLN
all patients
46 %
Patients with positive lymph nodes
LLN 13 %
Patients with positive lymph nodes
27%
high middle- Lower seated seated seated
T1-2
LLN 5 % 5% 13% LLN 5 %
T3
T4
14% 15%
ELN：髂外淋巴结
ELN
all patients
Patients with positive lymph nodes
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
EI II 梨状肌
II
直肠癌放射治疗靶区勾画
03
提高生存率：通过准确的靶区勾画，提高患者的生存率和生活质量
02
保护正常组织：减少放射治疗对正常组织的损伤，降低副作用
04
降低复发率：通过准确的靶区勾画，降低肿瘤的复发率，提高治疗效果
降低副作用
准确勾画靶区：避免正常组织受到辐射损伤
保护重要器官：降低对膀胱、直肠等器官的副作用
提高治疗效果：准确定位肿瘤，提高放射治疗的准确性
减少并发症：降低放射治疗引起的并发症，提高患者生活质量
保护正常组织
放射治疗过程中，正常组织会受到辐射损伤
01
靶区勾画可以精确定位肿瘤区域，减少对正常组织的辐射损伤
02
保护正常组织可以降低放射治疗的副作用，提高患者的生活质量
03
精确的靶区勾画可以提高放射治疗的效果，提高患者的生存率
04
直肠癌放射治疗靶区勾画的方法
03
确定靶区范围：根据肿瘤位置、边界和正常组织边界确定靶区范围
04
考虑肿瘤扩散
肿瘤扩散方式：直接浸润、淋巴转移、血行转移等
肿瘤扩散范围：局部、区域、远处转移等
肿瘤扩散程度：轻度、中度、重度等
02
03
肿瘤扩散对放射治疗的影响：需要调整放射治疗方案，增加照射野，提高剂量等
保护重要器官
01
保护直肠：避免放射线对直肠的损伤，降低并发症风险
02
保护膀胱：避免放射线对膀胱的损伤，降低尿道炎等并发症风险
03
保护小肠：避免放射线对小肠的损伤，降低腹泻等并发症风险
04
保护性腺：避免放射线对性腺的损伤，降低不孕不育等并发症风险
直肠癌放射治疗靶区勾画的发展趋势
智能勾画技术
01
深度学习技术：利用深度学习算法进行自动靶区勾画，提高勾画精度和效率
直肠癌放疗靶区的勾画
骶前区（PPS） 会阴区（IPS） 前盆区（APS） 盆侧区（LPS）
阳性例数 91 45 42 34 8
占全部病人百分比 47.6% 23.6% 22% 17.8% 4.2%
直肠系膜周围区复发
骶前区复发
会阴区复发
前盆区复发
盆侧区复发
最常见的区域淋巴结复发部位
淋巴结区域
阳性例数 占全部病人百分比
vCTV上界定义为L5下缘
术前放疗的靶区定义
v上界：骶岬部 v下界：大多数盆底，约在闭孔的中上部
位；或GTV下1cm v侧界：盆腔外1cm
PTV的定义
v 呼吸动度小，一般指摆位误差 v 左右方向0.5cm
腹背、头脚方向 1cm
正常组织的保护
v需要保护的组织器官：小肠、膀胱、股骨 头，小肠是盆腔照射的剂量限制性器官
髂外血管周围淋巴结（EIN）
41
21.5%
腹腔血管周围淋巴结（PAN）
36
18.8%
髂内血管周围淋巴结（IIN）
19
9.9%
髂总血管周围淋巴结（CIN）
17
8.9%
直肠系膜周围淋巴结（MLN）
17
8.9%
骶前区淋巴结（PSN）
9
4.7%
腹股沟淋巴结（ILN）
9
4.7%
髂内血管周围淋巴结转移
髂外血管周围淋巴结转移
v非手术方法：放疗体位、充盈膀胱、有孔 腹部定位装置（belly-board）、照射技术 等
照射技术的合理应用
v M.D.Anderson医院使用前后两野对穿照射技术， 小肠并发症的发生率为17.5%；
v Hoskins等报道采用多野照射技术，充盈膀胱，小 肠并发症的发生率为4% ；
阳性例数 91 45 42 34 8
占全部病人百分比 47.6% 23.6% 22% 17.8% 4.2%
直肠系膜周围区复发
骶前区复发
会阴区复发
前盆区复发
盆侧区复发
最常见的区域淋巴结复发部位
淋巴结区域
阳性例数 占全部病人百分比
vCTV上界定义为L5下缘
术前放疗的靶区定义
v上界：骶岬部 v下界：大多数盆底，约在闭孔的中上部
位；或GTV下1cm v侧界：盆腔外1cm
PTV的定义
v 呼吸动度小，一般指摆位误差 v 左右方向0.5cm
腹背、头脚方向 1cm
正常组织的保护
v需要保护的组织器官：小肠、膀胱、股骨 头，小肠是盆腔照射的剂量限制性器官
髂外血管周围淋巴结（EIN）
41
21.5%
腹腔血管周围淋巴结（PAN）
36
18.8%
髂内血管周围淋巴结（IIN）
19
9.9%
髂总血管周围淋巴结（CIN）
17
8.9%
直肠系膜周围淋巴结（MLN）
17
8.9%
骶前区淋巴结（PSN）
9
4.7%
腹股沟淋巴结（ILN）
9
4.7%
髂内血管周围淋巴结转移
髂外血管周围淋巴结转移
v非手术方法：放疗体位、充盈膀胱、有孔 腹部定位装置（belly-board）、照射技术 等
照射技术的合理应用
v M.D.Anderson医院使用前后两野对穿照射技术， 小肠并发症的发生率为17.5%；
v Hoskins等报道采用多野照射技术，充盈膀胱，小 肠并发症的发生率为4% ；
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ELN
LLN
15
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
16
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后 骶骨外侧淋巴结 骶骨前淋巴结 前组髂内淋巴结
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂外淋巴结（Βιβλιοθήκη LN） 髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟 外侧组 中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋 巴结
14
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
4
直肠癌靶区勾画
直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、
骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会 阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结 （侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
6
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器 官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系 统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、 腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后， 下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝， 会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易 看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界； Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中 线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰 大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）
采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI 扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。
3
直肠癌靶区勾画
未手术直肠癌靶区定义 GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-
1.0cm。 CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴
结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选 择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。 PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术
5
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤 向上外扩≥2cm。 3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
骶前间隙 位于肠系膜后方 上界：髂内外分叉处/L5-S1之间 下界：尾骨前缘 前界：骶骨前10mm 后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷 外侧界：骶髂关节
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂总淋巴结
位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间 依解剖关系分成三区：①外侧 ②内侧和③中间
11
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、
子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘 前界：血管外扩20-25mm 后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。 外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘 内侧界：血管外扩10-20mm
主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱
直肠癌靶区勾画
1
直肠癌放疗前准备
1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。 2、盆腔体模固定。 3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。 4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。
2
图像扫描要求
1. CT扫描方式：推荐强化CT扫描。 2. CT扫描层厚：3mm-5mm。 3. 扫描范围：从L3/L4间隙到1/2股骨处 4. 推荐CT与MRI融合勾画靶区：CT与MRI扫描
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟淋巴结： 邻近腹股沟韧带处 分浅组和深组 浅组：腹股沟韧带、股血管及隐
静脉前方 深组：股血管鞘内，常位于股静
脉内侧
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
LLN
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后 骶骨外侧淋巴结 骶骨前淋巴结 前组髂内淋巴结
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂外淋巴结（Βιβλιοθήκη LN） 髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟 外侧组 中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋 巴结
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直肠癌靶区勾画
直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、
骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会 阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结 （侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
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CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器 官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系 统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、 腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后， 下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝， 会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易 看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界； Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中 线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰 大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）
采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI 扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。
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直肠癌靶区勾画
未手术直肠癌靶区定义 GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-
1.0cm。 CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴
结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选 择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。 PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术
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CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤 向上外扩≥2cm。 3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
骶前间隙 位于肠系膜后方 上界：髂内外分叉处/L5-S1之间 下界：尾骨前缘 前界：骶骨前10mm 后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷 外侧界：骶髂关节
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂总淋巴结
位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间 依解剖关系分成三区：①外侧 ②内侧和③中间
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、
子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘 前界：血管外扩20-25mm 后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。 外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘 内侧界：血管外扩10-20mm
主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱
直肠癌靶区勾画
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直肠癌放疗前准备
1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。 2、盆腔体模固定。 3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。 4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。
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图像扫描要求
1. CT扫描方式：推荐强化CT扫描。 2. CT扫描层厚：3mm-5mm。 3. 扫描范围：从L3/L4间隙到1/2股骨处 4. 推荐CT与MRI融合勾画靶区：CT与MRI扫描
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟淋巴结： 邻近腹股沟韧带处 分浅组和深组 浅组：腹股沟韧带、股血管及隐
静脉前方 深组：股血管鞘内，常位于股静
脉内侧
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围