(医学课件)直肠癌放疗靶区勾画
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6
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器 官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系 统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、 腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后， 下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝， 会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易 看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界； Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
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直肠癌靶区勾画
直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、
骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会 阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结 （侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
20
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
骶前间隙 位于肠系膜后方 上界：髂内外分叉处/L5-S1之间 下界：尾骨前缘 前界：骶骨前10mm 后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷 外侧界：骶髂关节
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、
子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂外淋巴结（ELN）
髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟 外侧组 中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋 巴结
14
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术
5
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤 向上外扩≥2cm。 3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.
ELN
LLN
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后 骶骨外侧淋巴结 骶骨前淋巴结 前组髂内淋巴结
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘 前界：血管外扩20-25mm 后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。 外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘 内侧界：血管外扩10-20mm
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂总淋巴结
位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间 依解剖关系分成三区：①外侧 ②内侧和③中间
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中 线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰 大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟淋巴结： 邻近腹股沟韧带处 分浅组和深组 浅组：腹股沟韧带、股血管及隐
静脉前方 深组：股血管鞘内，常位于股静
脉内侧
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱
直肠癌靶区勾画
1
直肠癌放疗前准备
1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。 2、盆腔体模固定。 3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。 4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。
2
图像扫描要求
1. CT扫描方式：推荐强化CT扫描。 2. CT扫描层厚：3mm-5mm。 3. 扫描范围：从L3/L4间隙到1/2股骨处 4. 推荐CT与MRI融合勾画靶区：CT与MRI扫描
采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI 扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。
3
直肠癌靶区勾画
未手术直肠癌靶区定义 GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-
1.0cm。 CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴
结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选 择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。 PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器 官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系 统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、 腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后， 下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝， 会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易 看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界； Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
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直肠癌靶区勾画
直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、
骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会 阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结 （侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
骶前间隙 位于肠系膜后方 上界：髂内外分叉处/L5-S1之间 下界：尾骨前缘 前界：骶骨前10mm 后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷 外侧界：骶髂关节
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、
子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂外淋巴结（ELN）
髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟 外侧组 中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋 巴结
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术
5
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤 向上外扩≥2cm。 3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.
ELN
LLN
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后 骶骨外侧淋巴结 骶骨前淋巴结 前组髂内淋巴结
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
23
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘 前界：血管外扩20-25mm 后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。 外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘 内侧界：血管外扩10-20mm
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂总淋巴结
位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间 依解剖关系分成三区：①外侧 ②内侧和③中间
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中 线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰 大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟淋巴结： 邻近腹股沟韧带处 分浅组和深组 浅组：腹股沟韧带、股血管及隐
静脉前方 深组：股血管鞘内，常位于股静
脉内侧
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
26
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
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CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱
直肠癌靶区勾画
1
直肠癌放疗前准备
1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。 2、盆腔体模固定。 3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。 4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。
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图像扫描要求
1. CT扫描方式：推荐强化CT扫描。 2. CT扫描层厚：3mm-5mm。 3. 扫描范围：从L3/L4间隙到1/2股骨处 4. 推荐CT与MRI融合勾画靶区：CT与MRI扫描
采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI 扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。
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直肠癌靶区勾画
未手术直肠癌靶区定义 GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-
1.0cm。 CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴
结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选 择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。 PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。