感觉统合能力测量表
新修订感觉统合能力测量表
儿童感觉统合能力发展评估量表儿童姓名：性别：出生日期：测查日期：家庭住址：邮编：联系电话： E-mail：各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。
5从不这样；4很少这样；3有时候；2常常如此；1总是如此（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
5 4 3 2 12、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
5 4 3 2 13、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
5 4 3 2 14、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5 4 3 2 15、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
5 4 3 2 16、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
5 4 3 2 17、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
5 4 3 2 18、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5 4 3 2 19、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
5 4 3 2 110、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
5 4 3 2 111、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
5 4 3 2 112、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
5 4 3 2 113、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
5 4 3 2 114、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5 4 3 2 1 （二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
5 4 3 2 116、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
5 4 3 2 117、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
5 4 3 2 118、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
5 4 3 2 119、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄年级生日测查日期家庭住址邮政编码联系电话5 从不这样4很少这样3有时候2常常如此1总是如此（—）大肌肉及平衡能力1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕倒。
2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕倒。
3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显笨拙。
6.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都能用，无固定使用哪只手。
12.分不清左右方向，鞋子，衣服常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16 害怕到新场合，常常不久就要离开。
17 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18 害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19 容易粘妈妈或固定某人不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21 严重怕黑，不喜欢在空房子，到处要人陪。
22 早上赖床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23 容易生小病，生病后不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24 常允吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26 独占性强，不让别人碰她的东西，常会无缘无故发脾气。
27不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近她。
29 怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
30 不喜欢直接视觉接触，常常用手来表达需要。
31 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
32 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑33 过分安静或坚持奇怪玩法。
感觉统合能力测评量表
感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。
（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。
6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。
12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
16.顽固、偏执，不合群，孤僻。
17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
19.懒惰，行动慢，做事没有效率。
20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。
22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。
24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球25.怕爬高，拒走平衡木26.到新的陌生环境很容易迷失方向。
（三）27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
儿童感统发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：性别：年龄：出生日期：填表人：与患儿关系：指导语：请根据您小孩最近一个月的实际情况，请在每一个问题的相对应的浮现情况打钩√。
“从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“往往如此[2]”、“总是如此[1]”。
(一)1、特殊爱玩旋转的凳椅或者游乐设施，而不会晕。
2、喜欢旋转或者绕圈子跑，而不晕不累3、虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重6、俯卧在地板和床上，头、颈、胸无法抬高7、爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧10、时常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言11、表面左撇子，其实摆布手都用，而且无固定使用哪只手12、分不清摆布方向，鞋子衣服往往穿反13、对目生地方的电梯或者楼梯，不敢坐或者动作缓慢14、组织力不佳，时常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境(二)15、对亲人特殊暴躁，强词夺理，到目生环境则胆怯16、胆怯到新场合，往往没多久便要求离开17、偏食、挑食，不吃青菜或者软皮18、害羞、不安、喜欢孤傲，不爱和别人玩19、容易粘妈妈或者固定某人，不喜欢目生环境，喜欢被搂抱20、看电视或者听故事，易受感动，大叫或者大笑，胆怯恐怖镜头21、严重怕黑，不喜欢在空屋子里呆着，处处要人陪22、早上赖床晚上睡不着。
上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家23、容易生小病，生病后便不想上学，往往没有原因就拒绝上学24、常吸吮手指或者咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲25 、换床睡不着，不能换被或者睡衣，出外常耽心睡眠问题26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦28、过分保护自己的东西，特别讨厌别人由后面接近他29、怕玩沙土，有洁癖倾向30、不喜欢直接视觉接触，必须用手来表达其需要从不这样555555555555555555555555555555很少这样444444444444444444444444444444偶有时候333333333333333333333333333333往往如此222222222222222222222222222222总是如此11111111111111111111111111111131、对危（wei）险和疼痛反应迟钝或者反应过于激烈32、听而不见，过分肃静，表情冷漠又无故嬉笑33、过度肃静或者坚持奇怪玩法34、喜欢咬人，并且时常咬固定的友伴，并无故碰坏东西35、内向、软弱、爱哭，又常会触摸繁殖器官(三)36、穿脱衣裤、扣扣子、拉拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙37、顽强、偏执、不合群、孤僻38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住39、语言不清，发音不佳，口水控制不住40、懒惰，行动慢，做事没有效率41、喜欢翻跟斗、打滚、爬高42、上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自已擦屁股43、上幼儿园 (中班) 仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或者荡秋千44、对小伤特殊敏感，依赖他人过度照料45、不善于玩积木、组合东西、排队、投球46、怕爬高，拒走平衡木47、到新的目生环境很容易迷失方向(四)48、看来有正常的智慧，但学习阅读或者做算术特殊艰难49、阅读常跳字，誊写常漏字、漏行、笔划常颠倒50、不专心、坐不住，上课常摆布看51、用蜡笔着色或者用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子52、看书容易眼酸，特殊胆怯数学53、认字能力虽好，殊不知其意义，而且无法组成较长的语句54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或者认出55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折(五)56、使用工具能力差，对劳作或者家事均做不好57、自己的桌子或者周围无法保持干净，收拾上很艰难58、对事情反应过强，无法操纵情绪，容易消极小计分数总分55555555555555555555555555554444444444444444444444444444333333333333333333333333333322222222222222222222222222221111111111111111111111111111感觉统合的基本能力是生来具有的。
感觉统合能力量表
感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母或教师填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。
凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。
一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。
儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下：1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
感统测评表 (内附使用说明)
感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。
一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。
1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6.第51题至60题是重力不安症部分；7.第61题至62题是心绪自我形象不良部分；8.第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。
儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。
二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。
具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。
参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。
学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。
1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。
解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1.常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。
2.记分时按八个部分分别计1—5分。
3.每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。
将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。
（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。
感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。
感觉统合评定量表
对物品的摆放顺序、事物的操作过程等有固定的习惯，很难接受改变。
内向、软弱、爱哭又常会触模生殖器。
对事情反应过强，控制情绪能力弱，容易消极。
常常自言自语，喜欢重复广告语或别人的话。
表现
有
无
具体说明
孩子的养育人对孩子事事“包办代替”。
穿脱衣裤、钮扣、拉链，系鞋带等生活自理能力与年龄不符。（双手、手眼协调）
辨别左右、方向有困难；鞋子衣服经常穿反。
不喜欢翻跟头、打滚等需要头脚改变方向的活动。
不喜欢爬高，走平衡木等离开地面的活动。
到新的陌生环境很容易迷失方向。
注意力很难集中，即使是感兴趣的事物也如此。
阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字、左右、笔划常颠倒。
表现
有
无
具体说明
孩子出生时，有剖腹产、产钳产、早产、过期产、胎吸等情况。
不善于玩积木、组合东西、投球。（手眼协调）
虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。（本体协调）
孩子看着智慧正常，但学习阅读或做算数特别困难。（前庭、眼肌协调）
用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。（手眼协调）
看书容易眼酸，特别害怕数学。（前庭、眼肌协调）
混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。（前庭、眼肌协调）
不喜欢和别人有肌肤接触。视洗脸和洗澡、理发、剪指甲等为痛苦。
对某些声音特别敏感、呼唤他时又常常听而不闻。
过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
过渡喜欢玩水、或者某个特别的东西。
与人说话时没有眼睛对视，或者很短暂、只是瞟一眼（持续时间不超过2秒钟）。
需要大人帮助时，不用语言，用手拉大人或其他动作表示。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表一：量表分类：中小学心理健康综合测评二：量表名称：儿童感觉统合能力发展评定量表三：编号：GJTH四：测验介绍：儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。
由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。
量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。
量表的内容：此量表适用于6～12岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。
量表由58个问题组成。
按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
五：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
六：测试题目：根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。
题中若包括多项，只要有一项符合就算。
从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
5 4 32 12 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
5 43 2 13 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
54 3 2 14 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5 4 3 2 15 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
5 4 3 2 16 俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
5 4 3 2 17 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
5 4 3 2 18 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5 4 3 2 19 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
5 4 3 2 110 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
5 4 3 2 111 表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
感觉统合训练测试量表
.儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ（儿童感觉统合能力发展评定量表）姓名性别年龄出生日期年月日测试日期年月日2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。
(54321)3.虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。
(54321)4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
(54321)5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
(54321)6.俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。
(54321)7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
(54321)8.不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
(54321)9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
(54321)10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。
(54321)11.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
(54321)12.分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。
(54321)13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。
(54321)14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
(54321)15.对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。
5432116.不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。
(54321)17.偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。
(54321)18.害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。
(54321)19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
(54321)20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
(54321)21.严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
(54321)22.早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。
(54321)23.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
(54321).24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。
(54321)25.独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
感觉统合能力量表
感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。
凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。
儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。
凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。
一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。
儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下：(一)1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表姓名：性别：出生日期：指导语：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
一、前庭和双脑分化失常：(001)儿童特别爱玩旋转圆凳、公园中旋转的球或飞转设施，且不觉头晕A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(002)儿童看来正常，健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(003)在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(004)手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(005)表面上左撇子、左右手都用、或尚没固定偏好使用哪一只手A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(006)大动作笨拙，容易跌跤，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重，手握得紧A、没有B、很少C、偶尔D、常常(007)语音不清晰，组合句子或编组故事困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(008)看书眼睛会累，却可以长时间看电视A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(009)俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(010)喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(011)走路跑跳常碰撞东西，不善投球传球给同伴，排队和游戏有困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是二、脑神经生理抑制困难：(012)注意力分散、不专心、小动作多，或上课左顾右盼A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(013)偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类，蛋类；只吃白饭、奶等A、没有B、很少C、偶尔D、常常(014)害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(015)看电视电影时，很容易激动，高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(016)严重怕黑，到暗处需有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢到空屋子去A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(017)换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(018)别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(019)喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(020)睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是三、触觉防御和脾气敏感：(021)脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(022)到新的场合或人多地方不久，就要求离开或自己跑掉A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(023)轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(024)常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(025)不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸，洗头或理发是最痛苦的事A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(026)成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(027)游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(028)到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(029)常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(030)爱聊天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或有肌肤接触A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(031)对某些布料很敏感，不喜欢某类布料所做的衣服A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(032)对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(033)对无所谓的淤伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(034)顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是四、发育期运用障碍：(035)三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(036)三、四岁尚不会使用筷子，或一直坚持用汤匙吃饭，不会拿笔A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(037)四、五岁不会玩需骑上、爬下或钻进去等的大玩具A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(038)五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(039)穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(040)入学后尚不会完全自己洗澡；单脚跳、跳绳子等都做不好也学不好A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是F、尚未入学，跳过此题(041)入学后对拿笔写字，剪贴作业，涂颜色等做得不好或非常慢A、没有B、很少C、偶尔E、总是F、尚未入学，跳过此题(042)饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(043)做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(044)动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没有效率A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(045)常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是五、空间形态视觉失常：(046)在年幼时，玩积木总比别人差A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(047)外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(048)蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外A、没有B、很少C、偶尔E、总是(049)拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(050)混淆背景中的特定图形，不易看出或认出A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是六、重力不安全症失常：(051)内向，不喜出去玩、朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(052)上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(053)被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(054)避免从高处跳到低处；在高处或有跌落危险时，表现非常害怕A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(055)不喜欢把头脚倒置：如避免翻跟斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动A、没有B、很少C、偶尔D、常常(056)对游戏设施不感兴趣，不喜欢活动性玩具A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(057)对不寻常移动（如上下车、前座移到后座、走不平地面）动作缓慢A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(058)上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(059)旋转时，很容易感到失去平衡。
感觉统合测评表(含原始分和标准分转换表)
编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计 2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
感觉统合能力测量表
感觉统合能力测量表(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
儿童感觉统合检核表(3-6岁)
儿童感觉统合检核表(3-6岁学龄期)本量表适用于3--6岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况Ⅱ、脑神经生理抑制困难Ⅲ、触觉防御Ⅳ、发育运用障碍Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症Ⅶ、学习和情绪状态Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良Ⅸ、感觉统合整体评估1 讨厌被触碰或抚摸，讨厌洗脸，洗头，理发，天热也穿长袖衣服2 讨厌穿毛料、麻料衣服和套头衣服，讨厌在草皮垫、沙滩、草地散步3 对他人不经意的碰撞情绪很大或攻击对方。
4 在排队或拥挤场合显得焦躁不安，刻意与他人保持较大距离。
5 洁癖，手或身体避免接触自认为脏乱的东西如：泥土、颜料等。
6 对疼痛反应很大。
7 意外碰伤甚至流血，自己不觉察。
8 偏食挑食，不吃青菜。
9 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
10 手喜欢东摸西摸，停不下来。
11 喜欢吃手、咬指甲。
12 喜欢主动做幅度很大的肢体碰撞，如撞墙、撞人、打架。
13 爱玩弄自己的生殖器。
1 不喜欢被举高，怕爬高、搭乘电梯。
2 不喜欢跷跷板、荡秋千、旋转木马、过山车，容易晕车。
3 喜欢攀爬、跳跃、从高处跃下，劝阻无效。
4 喜欢玩摇晃的运动，如：坐椅子爱摇晃、翘起脚凳等5 平衡感欠缺，跌倒时容易撞到头。
6 反复玩旋转的活动如自己绕圈跑、玩转椅、坐旋转木马、过山车等不觉得头晕。
7 怀孕期，母亲觉得胎动少。
8 婴儿期，很晚翻身，很晚才会走路。
9 流质食物要吃很久，不喜欢咀嚼。
10 玩接球，踢球等有困难。
1 腿无力，容易跌倒，碰撞到他人或桌椅、杯碟等。
2 动作缓慢，容易被绊倒。
3 学习脚踏车、爬梯子等活动不利落，动作拖沓缓慢。
4 双脚踏、单脚跳、跳远、跳高等做不好，身体沉重下坠。
5 有扁平足、脚内八字或外八字。
6 玩踢球、接球、跳绳等操作技巧活动时有困难。
7 坐姿不良，手支着头，头趴在桌上；站姿不良，垂头、驼背、凸肚。
儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)
儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:________ 性别:___ 年龄:____ 年级:____ 出生日期:________ 检查日期:________亲爱的家长同志，为了帮助您更好地了解您的孩子，我们设计了以下的问卷，请您根据孩子平时的表现认真填写。
孩子的研究能力与大脑和身体运动神经系统的良好协调密不可分。
要提高研究成绩和效率，我们必须先了解孩子的脑及生理的发展。
根据孩子的情况，在以下选项中选择“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”。
如果题目包括多项，只要有一项符合就算。
一、前庭功能1.特别喜欢玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3.经常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6.俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9.喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面上是左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
二、触觉防御15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
20.看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
23.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
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儿童感觉统合能力发展评估量表
各位家长：
儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷
（一）大肌肉及平衡能力
1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定
15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。
31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。
33、过分安静或坚持奇怪玩法。
34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
35、内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。
（三）本体感及协调能力
36、穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。
37、顽固、偏执、不合群，孤僻。
38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
40、懒惰、动作慢、做事没有效率。
41、不喜欢翻跟头、打滚和爬高。
42、上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸，以及自己挪屁股。
43、上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔，攀爬或荡秋千。
44、对小伤特别敏感，依赖他人过渡照料。
45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
46、怕爬高，拒走平衡木。
47、到新的环境很容易迷失方向。
（四）视听觉及学习能力
48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。
49、阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字比划常颠倒。
50、不专心，坐不住，上课常左右看。
51、用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字满而且常超出格外。
52、看书容易眼酸，特别害怕数学。
53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
54、混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出。
55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。
（五）十岁以上儿童的家长填写以下问题：
56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。
57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。
58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。
以上测评为初步简单的测评，如果孩子在每个模块中选择3个以下“是”说明孩子轻度失调，超过3个属于中度失调。