感觉统合能力测评量表
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄年级生日测查日期家庭住址邮政编码联系电话5 从不这样4很少这样3有时候2常常如此1总是如此（—）大肌肉及平衡能力1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕倒。
2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕倒。
3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显笨拙。
6.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都能用，无固定使用哪只手。
12.分不清左右方向，鞋子，衣服常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16 害怕到新场合，常常不久就要离开。
17 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18 害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19 容易粘妈妈或固定某人不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21 严重怕黑，不喜欢在空房子，到处要人陪。
22 早上赖床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23 容易生小病，生病后不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24 常允吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26 独占性强，不让别人碰她的东西，常会无缘无故发脾气。
27不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近她。
29 怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
30 不喜欢直接视觉接触，常常用手来表达需要。
31 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
32 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑33 过分安静或坚持奇怪玩法。
感觉统合能力量表
感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母或教师填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。
凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。
一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。
儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下：1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
【儿童感觉统合能力发展测评定量表】宝妈们快来测一测！
【儿童感觉统合能力发展测评定量表】宝妈们快来测一测！供各位妈妈参考~说明：每题一分，凡标准分≤40分者说明存在感觉统合失调现象。
一般来说标准分在30-40分之间为轻度，20-30分为中度，20分以下为重度。
1.特别喜欢玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽然看到了仍然常常碰撞桌椅、柱子、门、墙或他人4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常常忘了另一边5.手脚笨拙、容易摔倒，拉他时仍显笨重6.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效9.喜欢惹人，捣蛋和恶作剧10.经常自言自语，重复别人说的话，并且喜欢背诵广告用语11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用那只手12.分不清左右方向，写字、衣服常常穿反13.对陌生地方的电梯或楼梯。
不敢坐或动作缓慢14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕16.害怕到新场合，常常呆不久便要求离开17.偏食、挑食、不吃青菜18.害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩19.容易粘妈妈或者某个固定的人，不喜欢到陌生环境，喜欢被搂抱20.看电视或听故事，容易太受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头21.严重怕黑，不喜欢到空屋，到处要人陪22.早晨懒床，晚上睡不着，上学前常常拒绝到学校，放学后又不想回家23.容易生小病，生病后便不想上学，经常无缘无故拒绝上学24.常常允吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲25.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常常担心睡眠问题26.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气27.不喜欢和别人聊天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗澡和洗脸为痛苦28.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他29.怕玩沙土、水，有洁癖现象30.不喜欢直接视觉接触，常常必须用手来表达需要31.对危险或疼痛反应迟钝或者过于强烈32.听而不见，过分安静，表情冷漠或者无故嬉笑33.过分安静或者坚持奇怪玩法34.喜欢咬人，并且咬固定的友伴，并且无故碰坏东西35.内向、软弱、爱哭、常常触摸生殖器36.穿脱衣裤、扣钮扣、拉拉链、系鞋带动作缓慢，笨拙37.顽固、片纸、不合群、孤僻38.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住39.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢40.懒惰、行动慢、做事效率低41.不喜欢翻跟头，打滚或者爬高42.上幼儿园仍然不会洗手，擦脸，剪纸和自己擦屁股43.上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔，不敢攀爬或荡秋千44.对小伤特别敏感，过度依赖他人照料45.不善于玩积木，组合东西，排队和投球46.怕爬高，拒走平衡木47.到新的陌生环境容易迷失方向48.看来有正常智慧，但学习、阅读或者做算术特别困难49.阅读经常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒50.不专心，坐不住，上课常左右看51.用蜡笔着色用笔写字写不好，写字慢并且常常超出格子52.看书容易眼酸，特别害怕数学53.认字能力虽好，但不知其意义，而且无法组织较长的语句54.不容易看出或认出混淆背景中的特殊图形55.对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折56.使用工具能力差，对劳作或家务都做不好57.自己的桌子或者周围无法保持干净，收拾上很困难58.对事情反应过强，无法控制情绪，容易受挫。
感觉统合评定量表
感觉统合评定量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程序及失常的严重程度。
一、儿童发展核对表共64题，分为八个方面。
⒈第1至11题是前庭平衡和大脑双侧分化；⒉第12至20题是脑神经生理抑制困难部分；⒊第21至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）⒋第35至45题是发育期运用障碍部分；⒌第46至50题是视觉空间和形态视感觉失常部分；⒍第51至60题是重力不安全部分；⒎第61至62题是心绪自我形象不良部分；⒏第63至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降。
（行为有变）儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确，容易懂，不受文化程度的限制。
二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表是评定儿童感觉统合情况的关键是要客观，具体要求为：⒈填表人应是了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。
⒉参考B/P值作填写。
（P值没有发生，依P值填写）⒊填写时，要求不漏项。
⒋学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）⒌1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业老师可作交叉分析。
⒍解释B,P的含意是：B：是以往曾有过；P：是目前的情况；B+P是从小至今继续出现所述情况。
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用⒈常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用⒉记分时按八个部分分别计1-5分⒊每一题分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”计4分；“总是”计5分。
将每一题的分数累积加起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T分”1）T分小于30分为重度失常；2）30-40分中度失常；3）T分40-50分轻度失常；4）T分50±5为正常值；感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划安排，感觉统合诊疗追踪表，根据具体情况，因人而宜，可详细或简明扼要填写，老师清楚即可。
感统发展核对表编号：儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
感觉统合训练测试量表
.儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ（儿童感觉统合能力发展评定量表）姓名性别年龄出生日期年月日测试日期年月日2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。
(54321)3.虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。
(54321)4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
(54321)5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
(54321)6.俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。
(54321)7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
(54321)8.不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
(54321)9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
(54321)10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。
(54321)11.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
(54321)12.分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。
(54321)13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。
(54321)14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
(54321)15.对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。
5432116.不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。
(54321)17.偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。
(54321)18.害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。
(54321)19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
(54321)20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
(54321)21.严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
(54321)22.早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。
(54321)23.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
(54321).24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。
(54321)25.独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
感觉统合能力评量表
感觉统合能力评量表此量表由58个问题组成。
由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。
量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1-5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
二、结果说明此量表分为5大项，家长将各项分数相加后的得分即原始分，对应下表找到相应的T分数，一般来说，标准分T：附：6岁以内儿童感觉统合能力评定量表原始分与标准分的换算通过对孩子的评定，可计算出原始分（即各条目得分之和），再换算成标准分进行评定。
例如，某4岁儿童前庭失衡原始分为36，则标准分小于20，说明可能存在重度前庭失衡现象。
三、教育建议1、主要影响感统失调会严重影响儿童的健康成长，主要体现在严重影响儿童心理素质的提高、对儿童智力开发和综合能力的培养不利、学习能力和性格上出现障碍、人际关系敏感或社交退缩、心理素质差等方面，其具体表现如下：前庭平衡功能失常：表现为多动不安，走路易摔倒，原地打圈晕眩，上课不专心，爱做小动作，任性，兴奋好动，粘人，自控能力差，情绪不稳定，爱挑剔，语言发展迟缓等。
视觉感不良：表现为尽管能长时间的看动画片，玩电动玩具，却无法顺利的阅读，经常出现跳读或漏读或多字少字，常把数或字写颠倒。
听觉感不良：表现为对别人的话听而不闻，经常忘记老师说的话和留的作业等。
触觉过分敏感或过分迟钝：表现为害怕陌生的环境、吃手、咬指甲、爱哭、爱玩弄生殖器等，过分依赖父母、容易产生分离焦虑，或过分紧张、过分碰触各种东西；有强迫性的行为（一再的重复某个动作），个人表现缺乏自信、消极退缩。
痛觉过分敏感或过分迟钝：冒险行为、自伤自残，不懂总结经验教训；或者少动，孤僻，不合群，做事缩手缩脚，缺乏好奇心，缺少探索性行为。
本体感失调：方向感不强，容易迷路，容易走失，闭上眼睛容易摔倒，站无站姿、坐无坐像，容易驼背、近视，过分怕黑。
动作协调不良：走路容易摔倒，不会系鞋带、扣钮扣、用筷子，不能像其他孩子那样会翻滚、骑车、跳绳和拍球等精细动作。
儿童感觉统合功能评量表
儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。
（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。
2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。
（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。
3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。
例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。
（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。
4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。
包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。
可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。
5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。
（如在游乐设施上测试。
）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。
三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。
根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。
接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。
四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。
该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。
感觉统合能力量表
感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。
凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。
儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。
凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。
一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。
儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下：(一)1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
感觉统合能力量表
感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母或教师填写，各条目按程度不同（从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此）进行分级评定（分别记为5、4、3、2、1分），结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。
凡标准分w 40者说明存在感觉统合失调现象。
一般来说，标准分在30〜40之间为轻度;20〜30为中度，20分以下为重度。
儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下：1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
感觉统合能力测量表
儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。
感觉统合测评表(含原始分和标准分转换表)
编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计 2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
感觉统合能力测量表
感觉统合能力测量表(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
儿童感觉统合检核表(3-6岁)
儿童感觉统合检核表(3-6岁学龄期)本量表适用于3--6岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况Ⅱ、脑神经生理抑制困难Ⅲ、触觉防御Ⅳ、发育运用障碍Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症Ⅶ、学习和情绪状态Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良Ⅸ、感觉统合整体评估1 讨厌被触碰或抚摸，讨厌洗脸，洗头，理发，天热也穿长袖衣服2 讨厌穿毛料、麻料衣服和套头衣服，讨厌在草皮垫、沙滩、草地散步3 对他人不经意的碰撞情绪很大或攻击对方。
4 在排队或拥挤场合显得焦躁不安，刻意与他人保持较大距离。
5 洁癖，手或身体避免接触自认为脏乱的东西如：泥土、颜料等。
6 对疼痛反应很大。
7 意外碰伤甚至流血，自己不觉察。
8 偏食挑食，不吃青菜。
9 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
10 手喜欢东摸西摸，停不下来。
11 喜欢吃手、咬指甲。
12 喜欢主动做幅度很大的肢体碰撞，如撞墙、撞人、打架。
13 爱玩弄自己的生殖器。
1 不喜欢被举高，怕爬高、搭乘电梯。
2 不喜欢跷跷板、荡秋千、旋转木马、过山车，容易晕车。
3 喜欢攀爬、跳跃、从高处跃下，劝阻无效。
4 喜欢玩摇晃的运动，如：坐椅子爱摇晃、翘起脚凳等5 平衡感欠缺，跌倒时容易撞到头。
6 反复玩旋转的活动如自己绕圈跑、玩转椅、坐旋转木马、过山车等不觉得头晕。
7 怀孕期，母亲觉得胎动少。
8 婴儿期，很晚翻身，很晚才会走路。
9 流质食物要吃很久，不喜欢咀嚼。
10 玩接球，踢球等有困难。
1 腿无力，容易跌倒，碰撞到他人或桌椅、杯碟等。
2 动作缓慢，容易被绊倒。
3 学习脚踏车、爬梯子等活动不利落，动作拖沓缓慢。
4 双脚踏、单脚跳、跳远、跳高等做不好，身体沉重下坠。
5 有扁平足、脚内八字或外八字。
6 玩踢球、接球、跳绳等操作技巧活动时有困难。
7 坐姿不良，手支着头，头趴在桌上；站姿不良，垂头、驼背、凸肚。
感觉统合能力测评量表
感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。
（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。
6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。
12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
16.顽固、偏执，不合群，孤僻。
17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
19.懒惰，行动慢，做事没有效率。
20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。
22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。
24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球25.怕爬高，拒走平衡木26.到新的陌生环境很容易迷失方向。
（三）27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
感统测评表全
感统测评表编号：儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写;请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况●请与指导老师作客观勾选●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出没很偶常总有少尔常是一前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕; BP □□□□□2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难; BP □□□□□3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、被子或旁人,方向和距离感差; BP □□□□□4.手舞足蹈,吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边; BP □□□□□5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手; BP □□□□□6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重; BP □□□□□7.语音不清晰,组合句子或编组故事困难; BP □□□□□8.看书眼睛会累,却可以长时间看电视; BP □□□□□9.俯卧地板床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地如飞机状; BP □□□□□10.喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记; BP □□□□□11．走路跑跳常碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队和游戏有困难; BP□□□□□二脑神经生理抑制困难：12.注意力分散,不专心,小动作多,或上课左顾右盼; BP□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类,只吃白饭、奶等; BP□□□□□14.害羞,见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头,口吃说不出话; BP□□□□□15.看电视电影,很容易激动；高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看; BP□□□□□16.严重怕黑,到暗处要有人陪,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋子去; BP□□□□□17.换床睡不着,换枕头或被子睡不好,出外总是对睡眠空间担心; BP□□□□□18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服; BP□□□□□19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,像被宠坏或被溺爱的孩子; BP□□□□□20.睡觉时总爱触摸被角,抱棉被,衣物或玩具,否则会出现不安或睡不好; BP□□□□□三触觉防御过多及反应不足：21.脾气不好,对亲人特别暴躁,常常为琐事无故发脾气,遇事会强词夺理; BP□□□□□22.到新的场合或人多的地方不久,就要求离开或自己跑掉; BP□□□□□23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧; BP□□□□□24.常吮舔手指头或咬指甲,不喜欢别人帮剪指甲; BP□□□□□25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸;洗头或理发为最痛苦的事; BP□□□□□26.成人帮他拉袖口和袜子,或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感; BP□□□□□27.游戏中或玩玩具时,担心别人从后面逼近,为此而引起苦恼; BP□□□□□28.到处碰、触摸不停,但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面; BP□□□□□29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫,不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克; BP□□□□□30.爱谈天或做无接触的交往,但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触; BP□□□□□31.对某些布料很敏感,不喜欢那类不料所做的衣服; BP□□□□□32.对自己的事物很敏感,很容易动情,计划或结果改变时不能容忍; BP□□□□□33.对无所谓的瘀伤,小肿块,小刀伤等,总觉得很痛而诉怨不止; BP□□□□□34.顽固偏执不合作,一直坚持依自己的方式办事,对事没有灵活性; BP□□□□□四发育期运用障碍：35.三、四岁尚不会洗手,上厕所不会自行擦屁股; BP□□□□□36.三、四岁尚不会使用筷子,或一直用汤勺吃饭,不会拿笔; BP□□□□□37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具; BP□□□□□38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千,不会攀绳网或爬竹竿; BP□□□□□39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作,向来非常慢,或做不来; BP□□□□□40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳,跳绳等都做不好也学不好; BP□□□□□41.入学后对拿笔写字,剪贴作业,着色等做得不好或非常慢; BP□□□□□42.饭桌上经常弄得很脏,成人要求他收拾好书桌或玩具很困难; BP□□□□□43.做手工、做家务事很笨拙,使用工具抓握动作很不顺手; BP□□□□□44.动作懒散,行动迟缓不积极；做事非常没效率; BP□□□□□45.常惹事,如弄翻碗盘,弄洒牛奶,从车上跌落等,需家长特别保护; BP□□□□□五视觉空间、形态：46.在年幼时,玩积木总比别人差; BP□□□□□47.外出或远行时常达不到目的地,很容易迷失,不喜欢到陌生的地方; BP□□□□□48.蜡笔着色和铅笔写字都不好,比别人慢,常超出轮廓或方格之外; BP□□□□□49.拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难; BP□□□□□50.混淆背景中的特定图形,不易看出或认出; BP□□□□□六本体觉重力不安症：51.内向,不喜欢出去玩,朋友少,沉默寡言,喜欢独处或帮家里做事; BP□□□□□52.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动; BP□□□□□53.被抱起举高时,很焦虑的要把脚着地,经可信赖人的帮助会安心配合; BP□□□□□54.避免从高处跳到低处,对高地或有跌落危险时,表现非常害怕; BP□□□□□55.不喜欢把头脚倒置：如避免翻筋斗,打滚,或参加室内打斗游戏活动; BP□□□□□56.对游乐设施不感兴趣,不喜欢移动性玩具; BP□□□□□57.对不寻常移动如上下车,前座移到后座,走不平地面动作缓慢; BP□□□□□58.上下楼梯很慢,紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登,都尽量避免; BP□□□□□59.旋转时,很容易感到失去平衡;车行进中,转弯太快也会吓坏自己; BP□□□□□60.不喜欢在凸起的地面上走,总会抱怨或心中感到太高; BP□□□□□七工作压力情绪反应：61.成绩暴落,神态恍惚,读书很容易分心,常有情绪行为问题; BP□□□□□62.脾气暴躁,自制能力差,打架骂人等恶劣行为加剧; BP□□□□□63.对师长的要求或学习,环境等压力,常承受不了,易产生挫折感; BP□□□□□64.对自己的形象感觉不良,认为自己很差劲,产生情绪和行为问题; BP□□□□□感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度;一、儿童发展核对表共64题,分有八个方面;1. 第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2. 第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3. 第21题至34题是触觉防御部分；脾气敏感4. 第35题至45题是发育期运用障碍部分；3岁以上5. 第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6. 第51题至60题是重力不安症部分；7. 第61题至62题是心绪自我形象不良部分；5岁以上8. 第63题至64题是近期头痛或头晕,学习成绩下降部分;5岁以上儿童发展核对表,每一个问题设计简单、明确、容易懂,不受文化程度的限制;二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的;具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母综合家庭成员及专业教师的意见做客观勾选;参考B/P值作填写填写时,要求不漏选项;学龄前儿童遇到学龄期问题可不答61-64不填;1-8项目,可单独核计分数,不受总分数影响,专业教师可作交叉分析;解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况;三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1. 常模适用年龄0-12岁儿童,学前儿童可以参考应用;2. 记分时按八个部分分别计1—5分;3. 每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分; 将每一题的分数累计起来,总分数为该部分的原始分,再将原始分转换为“T”分;1T分小于30分为重度失常；2T分30—40分为中度失常；3T分40—50分为轻度失常；4T分50+5分正常值;感觉统合核对结果表,感觉统合训练计划表,感觉统合诊疗追踪表,根据个体情况,因人而已,可详细或简明扼要填写,教师清楚即可;儿童感觉统合测评结果表。
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感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。
（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。
6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。
12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
16.顽固、偏执，不合群，孤僻。
17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
19.懒惰，行动慢，做事没有效率。
20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。
22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。
24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球25.怕爬高，拒走平衡木26.到新的陌生环境很容易迷失方向。
（三）27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
33.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
34.早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
35.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
36.常常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
37.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
38.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发牌气。
39.不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
40.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人在后面接近他41.怕玩沙土、水、有洁癖倾向。
42.不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。
43.对危险和疼痛反应迟纯或过于激烈。
44.听而不见，过分安静，表情冷静或无故嘻笑45.过分安静或坚持奇怪玩法。
46.喜欢咬人，并且常咬固定的伙，并无故碰坏东西。
47.内向，软弱，爱哭，常触摸生殖器官。
（四）48.看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。
49.阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。
50.不专心，坐不住，上课常左右看。
51.用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。
52.看书容易眼酸，特别害怕数学。
53.认字能力虽好，却不知其意，而且无法组成较长的语句。
54.混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出。
55.对教师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。
（五）56.使用工具能力差，对劳作和家事做不好。
57.自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。
58.对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。
(一)1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此(二)15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此18、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此19、容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问趟．A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此29、怕玩沙土，有洁僻倾向。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此33、过度安静或坚持奇怪玩法。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此(三)36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此37、玩固，偏执，不合群，孤僻。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此40、懒惰，行动慢，做事没有效率。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此42、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此43、上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此44、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此46、怕爬高，拒走平衡木。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此47、到新的陌生环境很容易迷失方向。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此(四)48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此49、阅读常跳字。
抄写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此50、不专心，坐不住，上课常左右看。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此52、看书容易眼酸，特别害怕数学。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句．A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此(五)56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。
A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。