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儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄年级生日测查日期家庭住址邮政编码联系电话5 从不这样4很少这样3有时候2常常如此1总是如此（—）大肌肉及平衡能力1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕倒。
2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕倒。
3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显笨拙。
6.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都能用，无固定使用哪只手。
12.分不清左右方向，鞋子，衣服常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16 害怕到新场合，常常不久就要离开。
17 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18 害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19 容易粘妈妈或固定某人不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21 严重怕黑，不喜欢在空房子，到处要人陪。
22 早上赖床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23 容易生小病，生病后不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24 常允吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26 独占性强，不让别人碰她的东西，常会无缘无故发脾气。
27不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近她。
29 怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
30 不喜欢直接视觉接触，常常用手来表达需要。
31 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
32 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑33 过分安静或坚持奇怪玩法。
感觉统合能力测评量表
感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。
（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。
6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。
12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
16.顽固、偏执，不合群，孤僻。
17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
19.懒惰，行动慢，做事没有效率。
20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。
22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。
24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球25.怕爬高，拒走平衡木26.到新的陌生环境很容易迷失方向。
（三）27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
儿童感觉统合能力发展评定量表【最新版】
儿童感觉统合能力发展评定量表【最新版】儿童感觉统合能力发展评定量表一、感觉统合理论的概述感觉统合术语是由Sherrington C.S.(1906)，Lashley K.S.(1960)提出的，并广泛地应用于行为和脑神经科学的研究。
Ayres A.J.根据对脑功能研究、Ayres职业治疗及实验的研究结果，首先系统地提出了感觉统合理论(Sensory Integration Theory，1972)。
她认为感觉统合是指将人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑整合作用，完成对身体内外知觉，并作出反应。
只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境接触顺利。
这一理论涉及了脑功能及发展、学习及学习障碍和治疗这三部分。
依据感觉统合的理论，感觉输入的控制是学习活动的主要环节，学习障碍可能是由于对感觉讯息组织不良所致。
即:当感觉系统无法正常运转时，就称之为感觉统合失调(SensoryIntegrative Dysftlnction)。
Ayres根据研究结果提出:学习困难儿童存有感觉统合失调的问题。
Ayres因子分析的研究分成不同的亚型或综合征(Ayres，1974)。
Clark F.A.(1985)等对Ayres的理论进行了较全面的分析，感觉统合失调主要有以下五个方面:(1)身体运动协调障碍:指身体运动的协调能力，这方面存在问题，会导致运动障碍。
儿童早期会表现穿脱衣裤，扣钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢及笨拙;运动协调不佳;吃饭时常掉饭粒;由于控制小肌肉及手眼协调的肌肉发育欠佳，影响舌头及唇部肌肉、呼吸和声带的运动，会造成发音及语言表达能力不佳。
Ayres等认为:运动协调不良是由感觉统合障碍所致;在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。
(2)结构和空间知觉障碍:可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。
这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辩不清，易迷失方向。
2-12岁感觉统合评价测量表(教师必备)
从不 很少 有时候 常常 总是 1分 2分 3分 4分 5分
测评结果： 10-15 正常 16-21轻度失调 22-30 中度失调 31-40 重度失调
（七）学习和情绪状态
64.成绩“最近”迅速下降，神态恍惚，读书很容易分心，有情绪和行为问题。 65.脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。
测评结果：5-6分正常 7-10分轻度失调 11-14 中度失调 15-20 重度失调
（六）本体觉（重力不安症)
54.个性内向，不喜出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处。 55.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。 56.被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。 57.总设法避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。 58.不喜欢把头倒置：如避免翻筋斗，打滚，或室内打斗游戏活动。 59.对游戏设施不感兴趣，也不喜欢活动性玩具。 60.对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。 61.上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；尽量避免攀登。 62.旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 63. 在凸起的平地上走时，总会抱怨或心中感到不愉快。
总分
从不 很少 有时候 常常 总是 1分 2分 3分 4分 5分
测评结果： 14-19 正常 20-25 轻度失调 26-32 中度失调 33-43 重度失调
（二）脑神经生理抑制困难
15.容易分心、不专心，坐着动个不停，或上课左顾右盼。 16.偏食或挑食：不吃水果、肉类、蛋类；只吃白饭、牛奶等。 17.害羞；见到陌生人赶紧躲避或紧张，皱眉头，口吃说不出话。 18.看电视电影时，高兴又叫又跳，或很易感动；恐怖场面不敢看。 19.很怕黑暗，到暗处要有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢到空屋子。 20.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 21.如被人用棉棒清洁鼻子和耳朵时，往往感到不舒服。 22.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，常被认为是被宠坏或被溺爱的孩子。 23. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名: 性别：年龄：年级：生日: 年月日测查日期：家庭住址：邮政编码：爸爸职业：妈妈职业：联系电话:住宅电话: 手机：各位家长：儿童学习能力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调,为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。
1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
5 4 3 2 12.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
5 4 3 2 13.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
5 4 3 2 14.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5 4 3 2 15.手脚笨拙，容易跌倒,拉他时仍显得笨重. 5 4 3 2 16.俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高. 5 4 3 2 17.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
5 4 3 2 18.不安地乱动,东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5 4 3 2 19.喜欢惹人，捣蛋,恶作剧. 5 4 3 2 110.经常自言自语，重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。
5 4 3 2 111.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手. 5 4 3 2 112.分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反. 5 4 3 2 113.对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。
5 4 3 2 114.组织力不佳,经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5 4 3 2 115.对亲人特别暴躁,强词夺理，到陌生环境则害怕. 5 4 3 2 116.害怕到新场合，常常不久就要求离开. 5 4 3 2 117.偏食、挑食、不吃青菜或软皮. 5 4 3 2 118.害羞不安,喜欢孤独,不爱和别人玩。
5 4 3 2 119.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
5 4 3 2 120.看电视或听故事,容易大受感动，大叫或大笑. 5 4 3 2 121.严重怕黑，不喜欢在空房,到处要人陪. 5 4 3 2 122.早上赖床,晚上不睡,上学前常拒绝到校,放学后又不想回家。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：性别: 年龄：年级：生日: 年月日测查日期：家庭住址：邮政编码：爸爸职业：妈妈职业:联系电话：住宅电话：手机：各位家长：儿童学习能力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况.请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷,题中所述情况只要有一项符合就算。
1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
5 4 3 2 12.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
5 4 3 2 13.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
5 4 3 2 14.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5 4 3 2 15.手脚笨拙，容易跌倒,拉他时仍显得笨重。
5 4 3 2 16.俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高. 5 4 3 2 17.爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻. 5 4 3 2 18.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5 4 3 2 19.喜欢惹人，捣蛋,恶作剧。
5 4 3 2 110.经常自言自语，重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。
5 4 3 2 111.表面左撇子，其实左右手都用,无固定使用哪只手。
5 4 3 2 112.分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反。
5 4 3 2 113.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
5 4 3 2 114.组织力不佳,经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5 4 3 2 115.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
5 4 3 2 116.害怕到新场合,常常不久就要求离开。
5 4 3 2 117.偏食、挑食、不吃青菜或软皮. 5 4 3 2 118.害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
5 4 3 2 119.容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
5 4 3 2 120.看电视或听故事，容易大受感动,大叫或大笑。
5 4 3 2 121.严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪. 5 4 3 2 122.早上赖床,晚上不睡,上学前常拒绝到校,放学后又不想回家。
儿童感统发展评定量表完整
儿童感统发展评定量表完整儿童感统发展评定量表姓名。
性别。
年龄：出生日期。
填表人。
与患儿关系：指导语：请根据您小孩最近一个月的实际情况，在每一个问题的相应选项中打“√”。
从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”。
一、1、是否特别喜欢玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕？2、是否喜欢旋转或绕圈子跑，而不会晕不累？3、是否常常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙，即使看到了？4、是否在行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边？5、是否手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重？6、是否俯卧在地板和床上，头、颈、胸无法抬高？7、是否爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻？8、是否不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效？9、是否喜欢惹人、捣蛋、恶作剧？10、是否经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言？11、是否表面上是左撇子，实际上左右手都用，而且没有固定使用哪只手？12、是否分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反？13、是否对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢？14、是否组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境？二、15、是否对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕？16、是否害怕到新场合，常常没多久便要求离开？17、是否偏食、挑食，不吃青菜或软皮？18、是否害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩？19、是否容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱？20、是否看电视或听故事，易受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头？21、是否严重怕黑，不喜欢在空屋子里呆着，处处要人陪？22、是否早上赖床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家？23、是否容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学？24、是否常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲？25、是否换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题？26、是否独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气？27、是否不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦？28、是否过___护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他？29、是否怕玩沙土，有洁癖倾向？30、是否不喜欢直接视觉接触，必须用手来表达自己的需要？本文已经删除了格式错误和明显有问题的段落，并对每段话进行了小幅度的改写。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表姓名：性别：出生日期：指导语：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
一、前庭和双脑分化失常：(001)儿童特别爱玩旋转圆凳、公园中旋转的球或飞转设施，且不觉头晕A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(002)儿童看来正常，健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(003)在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(004)手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(005)表面上左撇子、左右手都用、或尚没固定偏好使用哪一只手A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(006)大动作笨拙，容易跌跤，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重，手握得紧A、没有B、很少C、偶尔D、常常(007)语音不清晰，组合句子或编组故事困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(008)看书眼睛会累，却可以长时间看电视A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(009)俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(010)喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(011)走路跑跳常碰撞东西，不善投球传球给同伴，排队和游戏有困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是二、脑神经生理抑制困难：(012)注意力分散、不专心、小动作多，或上课左顾右盼A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(013)偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类，蛋类；只吃白饭、奶等A、没有B、很少C、偶尔D、常常(014)害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(015)看电视电影时，很容易激动，高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(016)严重怕黑，到暗处需有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢到空屋子去A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(017)换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(018)别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(019)喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(020)睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是三、触觉防御和脾气敏感：(021)脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(022)到新的场合或人多地方不久，就要求离开或自己跑掉A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(023)轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(024)常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(025)不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸，洗头或理发是最痛苦的事A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(026)成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(027)游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(028)到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(029)常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(030)爱聊天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或有肌肤接触A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(031)对某些布料很敏感，不喜欢某类布料所做的衣服A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(032)对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(033)对无所谓的淤伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(034)顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是四、发育期运用障碍：(035)三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(036)三、四岁尚不会使用筷子，或一直坚持用汤匙吃饭，不会拿笔A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(037)四、五岁不会玩需骑上、爬下或钻进去等的大玩具A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(038)五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(039)穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(040)入学后尚不会完全自己洗澡；单脚跳、跳绳子等都做不好也学不好A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是F、尚未入学，跳过此题(041)入学后对拿笔写字，剪贴作业，涂颜色等做得不好或非常慢A、没有B、很少C、偶尔E、总是F、尚未入学，跳过此题(042)饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(043)做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(044)动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没有效率A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(045)常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是五、空间形态视觉失常：(046)在年幼时，玩积木总比别人差A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(047)外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(048)蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外A、没有B、很少C、偶尔E、总是(049)拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(050)混淆背景中的特定图形，不易看出或认出A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是六、重力不安全症失常：(051)内向，不喜出去玩、朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(052)上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(053)被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(054)避免从高处跳到低处；在高处或有跌落危险时，表现非常害怕A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(055)不喜欢把头脚倒置：如避免翻跟斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动A、没有B、很少C、偶尔D、常常(056)对游戏设施不感兴趣，不喜欢活动性玩具A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(057)对不寻常移动（如上下车、前座移到后座、走不平地面）动作缓慢A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(058)上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(059)旋转时，很容易感到失去平衡。
儿童感觉统合能力发展评定量表含原始分与标准分转换表
原始分与标准分转换表
标准分
3岁组原始分
4岁组原始分
5岁组原始分
大肌肉及平衡觉
触觉防御
本体感
大肌肉及平衡觉
触觉防御
本体感
大肌肉及平衡觉
触觉防御
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感觉统合测评表
编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：：联系：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)
儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:________ 性别:___ 年龄:____ 年级:____ 出生日期:________ 检查日期:________亲爱的家长同志，为了帮助您更好地了解您的孩子，我们设计了以下的问卷，请您根据孩子平时的表现认真填写。
孩子的研究能力与大脑和身体运动神经系统的良好协调密不可分。
要提高研究成绩和效率，我们必须先了解孩子的脑及生理的发展。
根据孩子的情况，在以下选项中选择“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”。
如果题目包括多项，只要有一项符合就算。
一、前庭功能1.特别喜欢玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3.经常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6.俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9.喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面上是左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
二、触觉防御15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
20.看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
23.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄 .出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写; 填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]",“很少[4」”、“有时候巨3〕”、“常常[2]”、“总是如此[1l"画圈。
题中所说的情况只要有一项符合就算。
(一)从很常总不少有常是这这时如如样样候此此5 4 3 2 1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
虽看到了仍常碰撞桌椅.旁人，柱子，门墙。
4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
l o.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
二)15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
23.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学:24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
(完整word版)儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表一：量表分类：中小学心理健康综合测评二：量表名称：儿童感觉统合能力发展评定量表三：编号：GJTH四：测验介绍：儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。
由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。
量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。
量表的内容：此量表适用于6～12岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。
量表由58个问题组成。
按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
五：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
六：测试题目：根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。
题中若包括多项，只要有一项符合就算。
从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
54321 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
54321 3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
54321 4行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
54321 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
54321 6俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
54321 7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
54321 8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
54321 9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
54321 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
54321 11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
54321 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
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感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异；常触觉防御异常；本体
感觉功能异常。
鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。
感觉统合评定量表
姓名 :性别:年龄：岁月学校/幼儿园:填表日期:电话：联系地址 :e-mail:
家长主诉 (孩子情况 )：（空间不够请附页说明）
填写方法：
1．请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。
2．请回答所有题目 ,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当
的描述儿童的情况，请填上“×” 。
3．在每段分题下，可写上其补充点。
请安照以下的评分方法做出选择：
总是 5 分100% 的时间作出此等行为反应
常常 4 分75%的时间作出此等行为反应
有时 3 分50%的时间作出此等行为反应
很少 2 分25%的时间作出此等行为反应
从不 1 分0%的时间作出此等行为反应
A.听觉处理
总常有很从
是常时少不
54321 1对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠
.声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）
2用手掩耳逃避声音
.
3在收音机播放的情况下完成工作有困难
.
4在杂声影响下，会分心或不容易集中工作
.
5在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）
.
6对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、
.好像忽略你的存在）
7叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的
.
8喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音
.
A 区总分数：
B.视觉处理
总常有很从
是常时少不
54321 9.较喜爱出身于黑暗的环境中
10逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）
.
11在黑暗的环境中表示愉快
.
12在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）
.
13玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）
.
14不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰
.
15靠遮掩或斜视以减低光线的刺激
.
16小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）
.
17在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中
.找鞋、在混乱柜内找玩具）
B 区总分数：
补充说明：
C.前庭觉处理
总常有很从
是常时少不
54321 1前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上
8或被突然抱起至半空时）
1不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）
9
2逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）
2不喜欢乘车
1
2弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）
2
2靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩
3
2喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不
4安）
2要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、
5游乐场设施、移动玩具）
2经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）
6
27不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）
2坐在台上、椅上或地上会摇晃身体
8
C 区总分数：
补充说明：
D.触觉处理
总常有很从
是常时少不
54321 29.避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）
30.梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或
大哭）
31.天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫
32.刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）
33.对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应
34.穿上鞋便会显得恼怒不安
35.避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走
36.别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现
37.泼水或弄起水花时会退缩
38.补喜欢排队或靠近别人
39.会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉
40.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感
41.不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的
触摸该物件）
42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度
43.好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉）
44.逃避穿上鞋，喜欢赤脚
45.常触摸别人及物件
46.好像全不察觉脸或手给弄污了
D 区总分数：
补充说明：
E.本体觉处理
总常有很从
是常时少不
54321 47容易发生意外
48上下楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往
先停下才敢再起步）
49很怕跌倒或位于高处
50逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面
51喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆
52游戏是过于冒险（例如 : 爬上很高的树上，从家具的高
处跳下）
53游戏时会不顾安全的移动或攀爬
54喜欢扭转整个身体来望别人
55寻找机会摔下来，不顾安全
56喜欢摔倒的感觉
E 区总分数：
补充说明：
F.多种感觉处理
总常有很从
是常时少不
54321
57容易迷路（即使是熟悉的地方）
58专注有困难
59活动时常转移视线，注视房内其他人的活动
60在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉
活动进行的情况）
61在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件
62用脚尖行路
63感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也不
理会）
E 区总分数：
补充说明：
G.情绪或社交反应
总常有很从
是常时少不
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64.好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）
65.好像“长不大” （例如：面对处境时做出不成熟的反应）
66对批评十分敏感
67有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧）
68.好像十分焦虑
69.做事不成功时会过分的情绪激动
70.常表现出失败的感觉
71固执及不合作
72会大发脾气
73未能忍受不如意的事情
74.容易哭
75过度认真 / 严肃
76交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）
77.常作恶梦
78常感恐惧影响日常生活
79没有幽默感
80.不懂得表达情绪
F 区总分数：
补充说明：
感觉统合核对结果表
A-F 区评定区
分
起止题号评估描述（主要问题）
数
A 听觉处理区1—8
B 视觉处理区9—17
C 前庭觉处理区18—28
D 触觉处理区29—46
E 本体觉处理区47— 56
F 多种感觉处理57-63
G 情绪或社交反应区64—80。