新版感觉统合评定量表
新修订感觉统合能力测量表
儿童感觉统合能力发展评估量表儿童姓名：性别：出生日期：测查日期：家庭住址：邮编：联系电话： E-mail：各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。
5从不这样；4很少这样；3有时候；2常常如此；1总是如此（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
5 4 3 2 12、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
5 4 3 2 13、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
5 4 3 2 14、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5 4 3 2 15、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
5 4 3 2 16、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
5 4 3 2 17、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
5 4 3 2 18、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5 4 3 2 19、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
5 4 3 2 110、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
5 4 3 2 111、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
5 4 3 2 112、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
5 4 3 2 113、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
5 4 3 2 114、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5 4 3 2 1 （二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
5 4 3 2 116、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
5 4 3 2 117、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
5 4 3 2 118、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
5 4 3 2 119、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
儿童感觉统合能力发展评定量表【最新版】
儿童感觉统合能力发展评定量表【最新版】儿童感觉统合能力发展评定量表一、感觉统合理论的概述感觉统合术语是由Sherrington C.S.(1906)，Lashley K.S.(1960)提出的，并广泛地应用于行为和脑神经科学的研究。
Ayres A.J.根据对脑功能研究、Ayres职业治疗及实验的研究结果，首先系统地提出了感觉统合理论(Sensory Integration Theory，1972)。
她认为感觉统合是指将人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑整合作用，完成对身体内外知觉，并作出反应。
只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境接触顺利。
这一理论涉及了脑功能及发展、学习及学习障碍和治疗这三部分。
依据感觉统合的理论，感觉输入的控制是学习活动的主要环节，学习障碍可能是由于对感觉讯息组织不良所致。
即:当感觉系统无法正常运转时，就称之为感觉统合失调(SensoryIntegrative Dysftlnction)。
Ayres根据研究结果提出:学习困难儿童存有感觉统合失调的问题。
Ayres因子分析的研究分成不同的亚型或综合征(Ayres，1974)。
Clark F.A.(1985)等对Ayres的理论进行了较全面的分析，感觉统合失调主要有以下五个方面:(1)身体运动协调障碍:指身体运动的协调能力，这方面存在问题，会导致运动障碍。
儿童早期会表现穿脱衣裤，扣钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢及笨拙;运动协调不佳;吃饭时常掉饭粒;由于控制小肌肉及手眼协调的肌肉发育欠佳，影响舌头及唇部肌肉、呼吸和声带的运动，会造成发音及语言表达能力不佳。
Ayres等认为:运动协调不良是由感觉统合障碍所致;在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。
(2)结构和空间知觉障碍:可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。
这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辩不清，易迷失方向。
儿童感觉统合发展评定量表
儿童感觉统合发展评定量表此量表由58个问题组成。
由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。
量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1-5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
二、结果说明此量表分为5大项，家长将各项分数相加后的得分即原始分，对应下表找到相应的T 分数，一般来说，标准分T：附：6岁以内儿童感觉统合能力评定量表原始分与标准分的换算通过对孩子的评定，可计算出原始分（即各条目得分之和），再换算成标准分进行评定。
例如，某4岁儿童前庭失衡原始分为36，则标准分小于20，说明可能存在重度前庭失衡现象。
三、教育建议1、主要影响感统失调会严重影响儿童的健康成长，主要体现在严重影响儿童心理素质的提高、对儿童智力开发和综合能力的培养不利、学习能力和性格上出现障碍、人际关系敏感或社交退缩、心理素质差等方面，其具体表现如下：前庭平衡功能失常：表现为多动不安，走路易摔倒，原地打圈晕眩，上课不专心，爱做小动作，任性，兴奋好动，粘人，自控能力差，情绪不稳定，爱挑剔，语言发展迟缓等。
视觉感不良：表现为尽管能长时间的看动画片，玩电动玩具，却无法顺利的阅读，经常出现跳读或漏读或多字少字，常把数或字写颠倒。
听觉感不良：表现为对别人的话听而不闻，经常忘记老师说的话和留的作业等。
触觉过分敏感或过分迟钝：表现为害怕陌生的环境、吃手、咬指甲、爱哭、爱玩弄生殖器等，过分依赖父母、容易产生分离焦虑，或过分紧张、过分碰触各种东西；有强迫性的行为（一再的重复某个动作），个人表现缺乏自信、消极退缩。
痛觉过分敏感或过分迟钝：冒险行为、自伤自残，不懂总结经验教训；或者少动，孤僻，不合群，做事缩手缩脚，缺乏好奇心，缺少探索性行为。
本体感失调：方向感不强，容易迷路，容易走失，闭上眼睛容易摔倒，站无站姿、坐无坐像，容易驼背、近视，过分怕黑。
动作协调不良：走路容易摔倒，不会系鞋带、扣钮扣、用筷子，不能像其他孩子那样会翻滚、骑车、跳绳和拍球等精细动作。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名: 性别：年龄：年级：生日: 年月日测查日期：家庭住址：邮政编码：爸爸职业：妈妈职业：联系电话:住宅电话: 手机：各位家长：儿童学习能力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调,为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。
1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
5 4 3 2 12.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
5 4 3 2 13.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
5 4 3 2 14.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5 4 3 2 15.手脚笨拙，容易跌倒,拉他时仍显得笨重. 5 4 3 2 16.俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高. 5 4 3 2 17.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
5 4 3 2 18.不安地乱动,东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5 4 3 2 19.喜欢惹人，捣蛋,恶作剧. 5 4 3 2 110.经常自言自语，重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。
5 4 3 2 111.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手. 5 4 3 2 112.分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反. 5 4 3 2 113.对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。
5 4 3 2 114.组织力不佳,经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5 4 3 2 115.对亲人特别暴躁,强词夺理，到陌生环境则害怕. 5 4 3 2 116.害怕到新场合，常常不久就要求离开. 5 4 3 2 117.偏食、挑食、不吃青菜或软皮. 5 4 3 2 118.害羞不安,喜欢孤独,不爱和别人玩。
5 4 3 2 119.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
5 4 3 2 120.看电视或听故事,容易大受感动，大叫或大笑. 5 4 3 2 121.严重怕黑，不喜欢在空房,到处要人陪. 5 4 3 2 122.早上赖床,晚上不睡,上学前常拒绝到校,放学后又不想回家。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童感觉统合发展评定量表由家长根据儿童平日表现的情况填写，题中所说的情况只要有一项符合就算。
5分表示从不这样；4分表示很少这样；3分表示有时候；2分表示常常如此；1分表示总是如此。
一、1. 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施 , 而不会晕。
1分2分3分4分5分2. 喜欢旋转或绕圈子跑 , 而不晕不累。
1分2分3分4分5分3. 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
1分2分3分4分5分4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良 , 常忘了另一边。
1分2分3分4分5分5. 手脚笨拙、容易跌倒 , 拉他时仍显得笨重。
1分2分3分4分5分6. 俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高。
1分2分3分4分5分7. 爬上爬下、跑进跑出、不听劝阻。
1分2分3分4分5分8. 不安地乱动 , 东摸西扯 , 不听劝阻 , 处罚无效。
1分2分3分4分5分9. 喜欢惹人 , 捣蛋 , 恶作剧。
1分2分3分4分5分10. 经常自言自语 , 重复别人的话 , 并且喜欢背诵广告语言。
1分2分3分4分5分11. 表面左撇子,其实左右手都用,而且无固定使用哪只手。
1分2分3分4分5分12. 分不清左右方向 , 鞋子衣服常常穿反。
1分2分3分4分5分13. 对陌生地方的电梯或楼梯 , 不敢坐或功作缓慢。
1分2分3分4分5分14. 组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。
1分2分3分4分5分二、15. 对亲人特别暴躁 , 强词夺理 , 到陌生环境则害怕。
1分2分3分4分5分16. 害怕到新场合 , 常常不久便要求离开。
1分2分3分4分5分17. 偏食、挑食 , 不吃青菜或软皮。
1分2分3分4分5分18. 害羞 , 不安 , 喜欢孤独 , 不爱和别人玩。
1分2分3分4分5分19. 容易粘妈玛或固定某个人 , 不喜欢陌生环境 ,喜欢被搂抱。
1分2分3分4分5分20. 看电视或听故事, 容易大受感动，大叫或大笑,害怕恐怖镜头。
感觉统合能力测评量表
感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。
（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。
6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。
12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
16.顽固、偏执，不合群，孤僻。
17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
19.懒惰，行动慢，做事没有效率。
20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。
22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。
24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球25.怕爬高，拒走平衡木26.到新的陌生环境很容易迷失方向。
（三）27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
儿童感觉统合能力评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名性别年龄出生日期检查日期
儿童主要的问题或困难:
亲爱的家长:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总是如此[1]画
感觉统合综合评定: 属感觉统合度失调
记分方法与结果判定
均分是50，标准差是10， T=20+15*（X-均分）/标准差
小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调
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资料仅供参考！
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打造全网一站式需求。
儿童感统发展评定量表完整
儿童感统发展评定量表完整儿童感统发展评定量表姓名。
性别。
年龄：出生日期。
填表人。
与患儿关系：指导语：请根据您小孩最近一个月的实际情况，在每一个问题的相应选项中打“√”。
从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”。
一、1、是否特别喜欢玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕？2、是否喜欢旋转或绕圈子跑，而不会晕不累？3、是否常常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙，即使看到了？4、是否在行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边？5、是否手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重？6、是否俯卧在地板和床上，头、颈、胸无法抬高？7、是否爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻？8、是否不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效？9、是否喜欢惹人、捣蛋、恶作剧？10、是否经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言？11、是否表面上是左撇子，实际上左右手都用，而且没有固定使用哪只手？12、是否分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反？13、是否对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢？14、是否组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境？二、15、是否对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕？16、是否害怕到新场合，常常没多久便要求离开？17、是否偏食、挑食，不吃青菜或软皮？18、是否害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩？19、是否容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱？20、是否看电视或听故事，易受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头？21、是否严重怕黑，不喜欢在空屋子里呆着，处处要人陪？22、是否早上赖床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家？23、是否容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学？24、是否常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲？25、是否换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题？26、是否独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气？27、是否不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦？28、是否过___护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他？29、是否怕玩沙土，有洁癖倾向？30、是否不喜欢直接视觉接触，必须用手来表达自己的需要？本文已经删除了格式错误和明显有问题的段落，并对每段话进行了小幅度的改写。
儿童感觉统合功能评量表
儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。
（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。
2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。
（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。
3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。
例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。
（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。
4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。
包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。
可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。
5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。
（如在游乐设施上测试。
）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。
三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。
根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。
接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。
四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。
该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同进行分级评定：1、总是如此2、常常如此3、有时候4、很少这样5、从不这样1.特别喜欢玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
（）2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累（晕车）。
（）3.虽然看到了仍然常常碰撞桌椅、柱子、门、墙或他人。
（）4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常常忘了另一边。
（）5.手脚笨拙，容易摔倒，拉他时仍显得笨重。
（）6.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
（）7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
（）8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
（）9.喜欢惹人、捣蛋和恶作剧。
（）10.经常自言自语，重复别人说的话，喜欢背诵广告用语。
（）11.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
（）12.分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反。
（）13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
（）14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（）15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
（）16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
（）17.偏食、挑食，不吃青菜或软皮。
（）18.害羞、不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
（）19.容易黏妈妈或固定某个人，不喜欢到陌生环境，喜欢被搂抱。
（）20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
（）21.严重怕黑，不喜欢到空屋，到处要人陪。
（）22.早上懒起床，晚上睡不着，上学前常常拒绝到学校，放学后又不想回家。
（）23.容易生小病，生病后便不想上学，经常无缘无故拒绝上学。
（）24.常常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
（）25.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常常担心睡眠问题。
（）26.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
（）27.不喜欢和别人聊天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视理发、洗澡和洗脸为痛苦。
（）28.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:________；性别:___；年龄:____；年级:____；出生日期:________；检查日期:________；儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。
题中若包括多项，只要有一项符合就算。
从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
54321 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
54321 3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
54321 4行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
54321 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
54321 6俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
54321 7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
54321 8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
54321 9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
54321 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
54321 11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
54321 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
54321 13对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。
54321 14组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
54321二、触觉防御15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
54321 16害怕到新场合，常常不久便要求离开。
54321 17偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
54321 18害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
54321 19容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
54321 20看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
儿童感觉统合能力评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调儿童感觉统合的评定量表来源及简介在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。
为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres 对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。
台湾的郑信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国台湾地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。
儿童感觉统合测试表明有较好的信度，北京医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。
儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。
量表由58个问题组成。
按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
儿童感觉统合量表又分成五项，每一项内容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。
包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。
2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。
包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。
3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。
包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。
4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄 .出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写; 填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]",“很少[4」”、“有时候巨3〕”、“常常[2]”、“总是如此[1l"画圈。
题中所说的情况只要有一项符合就算。
(一)从很常总不少有常是这这时如如样样候此此5 4 3 2 1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
虽看到了仍常碰撞桌椅.旁人，柱子，门墙。
4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
l o.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
二)15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
23.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学:24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
(完整word版)儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表一：量表分类：中小学心理健康综合测评二：量表名称：儿童感觉统合能力发展评定量表三：编号：GJTH四：测验介绍：儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。
由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。
量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。
量表的内容：此量表适用于6～12岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。
量表由58个问题组成。
按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
五：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
六：测试题目：根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。
题中若包括多项，只要有一项符合就算。
从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
54321 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
54321 3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
54321 4行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
54321 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
54321 6俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
54321 7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
54321 8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
54321 9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
54321 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
54321 11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
54321 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
新版感觉统合评定量表
7. 叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的 8. 喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音
A 区总分数：
B.视觉处理
总常有很 从 是常时少 不
9. 较喜爱出身于黑暗的环境中
5432 1
10. 逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）
11. 在黑暗的环境中表示愉快 12. 在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）
总常有 很 从 是常时 少 不
543 2 1 1. 对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、
风筒声时会哭泣或躲藏起来） 2. 用手掩耳逃避声音
3. 在收音机播放的情况下完成工作有困难 4. 在杂声影响下，会分心或不容易集中工作
5. 在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声） 6. 对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好
77. 常作恶梦
78 常感恐惧影响日常生活
79 没有幽默感
80. 不懂得表达情绪
F 区总分数：
补充说明：
A-F 区评定区 A 听觉处理区 B 视觉处理区 C 前庭觉处理区 D 触觉处理区
感觉统合核对结果表
分
起止题号
数
1—8
9—17
18—28
29—46
评估描述（主要问题）
E 本体觉处理区 F 多种感觉处理 G 情绪或社交反应区
处跳下） 53 游戏时会不顾安全的移动或攀爬
54 喜欢扭转整个身体来望别人
55 寻找机会摔下来，不顾安全
56 喜欢摔倒的感觉
E 区总分数：
补充说明：
F.多种感觉处理
总常 有 很 从 是常 时 少 不
57 容易迷路（即使是熟悉的地方）
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补充说明： E.本体觉处理
总常 有 很 从 是常 时 少 不
47 容易发生意外
5 4 3 21
48 上下楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往 先停下才敢再起步）
49 很怕跌倒或位于高处 50 逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面
51 喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆 52 游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高
觉活动进行的情况） 61 在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件 62 用脚尖行路 63 感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也
不理会） E 区总分数：
补充说明：
G.情绪或社交反应
64. 好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）
总常有 很 从 是常时 少 不
543 2 1
65. 好像“长不大”（例如：面对处境时做出不成熟的反应）
66 对批评十分敏感 67 有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧）
68. 好像十分焦虑 69. 做事不成功时会过分的情绪激动 70. 常表现出失败的感觉
71 固执及不合作
72 会大发脾气
73 未能忍受不如意的事情
74. 容易哭
75 过度认真/严肃
76 交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）
C 区总分数：
补充说明：
D.触觉处理
总常有 很 从 是常时 少 不 543 2 1 29. 避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书） 30. 梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或 大哭） 31. 天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫 32. 刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗） 33. 对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应 34. 穿上鞋便会显得恼怒不安 35. 避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走 36. 别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现 37. 泼水或弄起水花时会退缩 38. 补喜欢排队或靠近别人 39. 会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉
..
.. .
感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异；常触觉防御异常；本体 感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。
感觉统合评定量表
:
性别:
年龄： 岁 月
学校/幼儿园:
填表日期:
：
联系地址:
:
家长主诉(孩子情况)：（空间不够请附页说明）
填写方法： 1．请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。 2．请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当
的描述儿童的情况，请填上“×”。 3．在每段分题下，可写上其补充点。
请安照以下的评分方法做出选择：
总是
5分
常常
4分
有时
3分
很少
2分
从不
1分
100% 的时间作出此等行为反应 75% 的时间作出此等行为反应 50% 的时间作出此等行为反应 25% 的时间作出此等行为反应 0% 的时间作出此等行为反应
A.听觉处理
总常有 很 从 是常时 少 不
543 2 1 1 对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、 . 风筒声时会哭泣或躲藏起来） 2 用手掩耳逃避声音 . 3 在收音机播放的情况下完成工作有困难 . 4 在杂声影响下，会分心或不容易集中工作 . 5 在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声） .
77. 常作恶梦
78 常感恐惧影响日常生活
79 没有幽默感
80. 不懂得表达情绪
F 区总分数：
补充说明：
c.
..
..
A-F 区评定区 A 听觉处理区 B 视觉处理区 C 前庭觉处理区 D 触觉处理区 E 本体觉处理区 F 多种感觉处理 G 情绪或社交反应区
处跳下） 53 游戏时会不顾安全的移动或攀爬
54 喜欢扭转整个身体来望别人
55 寻找机会摔下来，不顾安全
56 喜欢摔倒的感觉
E 区总分数：
补充说明：
F.多种感觉处理 57 容易迷路（即使是熟悉的地方）
总常 有 很 从 是常 时 少 不
54 3 2 1
c.
..
..
..
.. .
58 专注有困难
59 活动时常转移视线，注视房内其他人的活动 60 在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察
B 区总分数：
补充说明：
C.前庭觉处理
总常有 很 从 是常时 少 不
543 2 1 1 前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上 8 或被突然抱起至半空时） 1 不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头） 9
c.
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..
.. .
2 逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺） 0 2 不喜欢乘车 1 2 弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬） 2 2 靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩 3 2 喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不 4 安） 2 要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、 5 游乐场设施、移动玩具） 2 经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉） 6 2 不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃） 7 2 坐在台上、椅上或地上会摇晃身体 8
10 逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光） . 11 在黑暗的环境中表示愉快 . 12 在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶） . 13 玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较） . 14 不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰 . 15 靠遮掩或斜视以减低光线的刺激 . 16 小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视） . 17 在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中 . 找鞋、在混乱柜内找玩具）
c.
..
..
..
.. .寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停
的触摸该物件） 42. 不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度 43. 好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉） 44. 逃避穿上鞋，喜欢赤脚 45. 常触摸别人及物件 46. 好像全不察觉脸或手给弄污了
c.
..
..
..
.. .
6 对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好 . 像忽略你的存在） 7 叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的 . 8 喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音 .
A 区总分数：
B.视觉处理
总常有很 从 是常时少 不
9. 较喜爱出身于黑暗的环境中
5432 1