全医疗机构临床合理用药专项整治工作实施方案

全医疗机构临床合理用药专项整治工作实施方案

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全省医疗机构临床合理用药专项整治工作方案

为进一步加强全省医疗机构临床合理用药管理，为患者提供更加安全、有效的医疗服务，制定本工作方案。

一、指导思想和活动目标

做好合理用药管理工作是深化医改的客观要求，也是建设人民满意的卫生计生事业的重要举措。通过开展全省医疗机构临床合理用药专项整治活动，强化医疗机构的内部管理，促进医疗机构临床合理用药能力和管理水平持续改进，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、合理的医疗服务。

二、活动范围

全省各级各类医疗机构，重点是三级医院。

三、检查内容

医疗机构临床合理用药工作开展情况（见附件）。

临床合理用药工作检查得分70分及以上为合格；60分至70分需医疗机构整改后在十五个工作日内回头看；60分以下为不合格, 视为该医疗机构合理用药管理工作达不到要求。

四、时间安排

（一）自查自纠（2015年4月1日- 4月6日）

医疗机构根据我委和当地卫生行政部门工作安排，认真排查梳理临床合理用药管理中的问题，发现问题及时整改。各级卫生行政部门要按照我委要求，组织开展本辖区医疗机

构临床合理用药管理专项检查。

（二）督导检查（2015年4月7日-5月8日）

我委组织专家对全省所有三级医院进行专项督导检查。

五、工作任务

（一）控制药品供应源头

医疗机构要与药品供应商签订绿色供应协议，协议要包括不向医院任何人提供各类回扣或提成，不在临床科室进行药品推销活动等内容。临床科室不允许擅自购药。医疗机构要减少药品供应商数量，控制药品品种数。500至800张床位的三级医院“基本用药供应目录”品规数，西药应不超过1000个品种，中成药不超过200 品种；800张以上床位的三级医院，西药不超过1200个品种，中成药不超过300 品种。

（二）控制抗菌药物使用率和使用强度

三级医院住院患者抗菌药物使用率不超过55%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，抗菌药物使用强度控制在38DDD以下。二级医院住院患者抗菌药物使用率不超过55%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。

（三）要充分发挥临床药师在合理用药管理中的作用

三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。医疗机构要加强对医师和药师临床合理用药相关专业知识和管理培训。临床药师要全面参与医嘱审核、

不良反应监测、药物治疗方案制订等过程，每天对临床用药合理性进行监护，对不合理用药行为及时进行干预；每周点评科室合理用药情况；每月与临床科室主任一起分析科室合理用药形势。

（四）落实临床合理用药和处方点评制度

医院应当利用信息技术建立处方点评系统。医疗机构要组织临床药学、医疗管理、临床科室等相关专业技术人员对处方、医嘱实施临床合理用药评价和处方专项点评。每个月至少抽查1000份处方、100份病历，要求涉及各个临床科室，同时要有工作记录，以备核查。

医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。

（五）建立临床合理用药公示通报和诫勉谈话制度

药学部门要汇总每周消耗金额超过2万元的药品的分管医师排序、日均药费超过1000元的分管医师排序、单日药费超过2000元的患者分布和患者日均床药费科室排序，并将汇总情况和合理用药分析报送医院领导和相关临床科室

主任。

医疗机构每年用药金额排序前十位的药品应当与医疗机构性质及承担的主要医疗任务相符合。医疗机构应每月公示使用量前10位的药品及使用量前10位的科室和医师，并

分析其用药的合理性。要有改进措施落实情况和追踪评价，要有持续改进的成效。

对于存在严重问题的科室或医师，医疗机构第一责任人应召集有关科室主任或医师其进行诫勉谈话。

（六）建立临床合理用药工作考核制度

要求医疗机构药学部门每季度汇总全院用药情况，分析药品采购应用和对重点品种的监测情况，定期统计各临床科室药费占医疗费用比例、抗菌药物占总药费比例以及单床单日平均药费等数据，由医务科或质控科将这些指标列入科室考核体系，落实奖惩措施。

六、工作要求

（一）明确临床合理用药管理责任制

卫生行政部门和医疗机构要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识。医疗机构负责人作为临床合理用药管理第一责任人，要将临床合理用药管理纳入医疗质量和医院管理的重要内容，纳入议事日程；要成立由医疗管理、临床药学、临床医学、临床微生物学、医院感染管理等多学科专家组成的临床合理用药管理组，对临床科室和医师药师进行临床合理用药培训指导和管理，要建立健全并落实临床合理用药管理工作制度和监督管理机制。医疗机构要与临床科室分别签订临床合理用药管理责任状，明确临床合理用药管理控制指标。

（二）严肃查处不合理用药行为

卫生行政部门按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对不合理用药的查处力度。对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门将依法给予相应处罚。

（三）加大考核奖惩力度，作为重要指标纳入医院评审评价内容和临床重点专科建设指标体系

临床合理用药管理是卫生计生行政部门和医疗机构今后工作的重点。我委将把医疗机构临床合理用药检查结果对全省进行通报并纳入对卫生行政部门和医疗机构的目标考核，也是对院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

临床合理用药工作管理情况与医院评审工作、临床重点专科评审工作相结合，将作为重要指标被纳入医院评审评价和建设指标体系。合理用药管理工作达不到要求，不能安排