慢性病个案调查表
慢性疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。
中国慢性病及其危险因素监测个人调查表
被动吸烟
通常一周内，您是否有在一天里吸入
B14
别人吸烟产生的烟雾（被动吸烟）累 计超过 15 分钟的情况？如果有，为几
天？
B15
您通常会在哪些地方被动吸烟？ （可多选）
1 几乎没有 …………………….… B16
2 有，为 天
1 家里 2 工作场所 3 餐厅 4 娱乐场所 5 公共交通工具及其等候室 88 其他，请说明____________
第二部分 吸烟情况
现在吸烟情况
1 是的，每天吸
您现在是否吸烟（包括卷烟、手卷烟、
B1 烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟等）？
2 是的，但不是每天吸……
B3
3 不吸………………………
B5
B2 您是从什么时候开始每天吸烟的？
周岁
-9 记不清
B3 您是从什么时候开始吸第一支烟的？
周岁
-9 记不清
a 香烟：
A4 您的文化程度 您目前的婚姻状况
//
年 /月/日 -9 记不清 1男 2女
1 汉族 2 壮族 3 满族 4 回族 5 苗族 6 维吾尔族 7 彝族 8 土家族 9 蒙古族 10 朝鲜族 11 藏族 88 其他，请说明____________ 1 未接受正规学校教育 2 小学没毕业 3 小学毕业 4 初中毕业 5 高中/中专毕业 6 大本/大专毕业 7 研究生毕业及以上
1 单身 2 分居 3 丧偶 4 离婚 5 同居 6 在婚 88 其他
A6 您的职业
1 农林牧渔水利业生产人员 2 生产、运输设备操作人员及有关人员 3 商业、服务业人员 4 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 5 办事人员和有关人员 6 专业技术人员 7 军人 8 其他劳动者 9 在校学生 10 未就业 11 离退休人员
慢性病调查表
慢性病调查表篇一：慢性病个案调查表1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.患病情况2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用用以降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建（4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口3.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.身高：cm3.体重：kg4.血压：mmHg5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口6.首次确诊时间：年月日7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年7.3是否戒烟（1）否（2）是口7.4戒烟年限：年8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2是否戒酒（1）否（2）是口8.3戒酒年限：年9.请回忆过去5-10年的饮食情况9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口 10.1高血压，患病年，服用药物10.2高脂血症，患病年，服用药物10.3冠心病，患病年，服用药物10.4脑梗死，患病年，服用药物10.5其他疾病，患病年，服用药物11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻12.是否患糖尿病病症（可多选）口口口口口口（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁14.医生或护士护士对你迸行过糖尿病相应知识介绍吗（1）无（2）有口15.你知道低血糖的学业成绩吗（1）否（2）是口16.你知晓低血糖的处理吗（1）否（2）是口17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药（6）链霉素（7）烟酸药20.是否服降糖药（1）否（2）是口21.不服或不规律服药原因在于（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口23. 对治疗糖尿病有无市场信心（1）无（2）有口24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口27.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日及时进行评估和对方案进行修正。
慢性病调查问卷
慢性病调查问卷3(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A 运动B 肥胖C 气候D 情绪变化E 吸烟、酗酒F 以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关A 超重或肥胖B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些A “三多一少”症状并且任意血糖≥lB空腹血糖≥lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥lD以上三项都可以8. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽D 双目失明 E以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗A 10克B 8克C 6克D 4克 F 不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血压控制不好时再吃药C 不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道调查地点：调查日期：社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
慢性病及其危险因素监测调查问卷
慢性病及其危险因素监测调查问卷慢性病及其危险因素监测调查问卷欢迎参加我们的慢性病及其危险因素监测调查。
本调查旨在了解参与者的慢性病状况及其危险因素，以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施。
您的意见对我们非常重要，请您认真回答以下问题。
1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年龄段：a) 18-30岁b) 31-45岁c) 46-60岁d) 61岁以上3. 您是否被诊断出患有以下慢性病？a) 高血压b) 糖尿病c) 心脏病d) 中风e) 慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）f) 癌症g) 骨质疏松症h) 其他（请注明）4. 舒张压（mmHg）：a) 小于90b) 90-99c) 100-109d) 110以上e) 不确定5. 收缩压（mmHg）：a) 小于140b) 140-159c) 160-179d) 180以上e) 不确定6. 您的体质指数（BMI）：a) 小于18.5b) 18.5-24.9c) 25.0-29.9d) 30.0以上e) 不确定7. 您每周进行体育锻炼的频率：a) 不锻炼b) 1-2次c) 3-4次d) 5次及以上8. 您每天吸烟的数量（支）：a) 不吸烟b) 少于10支c) 10-19支d) 20支及以上9. 您每天饮酒的频率：a) 不饮酒b) 偶尔饮酒c) 每天饮酒10. 您每天摄入的水果和蔬菜的份量：a) 小于2份b) 2-4份c) 5份及以上11. 您每天摄入的盐的量：a) 小于5克b) 5-10克c) 10克以上12. 您每晚的睡眠时间：a) 小于6小时b) 6-8小时c) 8小时以上13. 您是否定期进行健康体检？a) 是b) 否14. 您是否遵医嘱服用药物？a) 是b) 否15. 您是否遵循医生建议的饮食和生活方式？a) 是b) 否16. 您是否感到焦虑或压力过大？a) 是b) 否请在以下空白处提供您认为有必要的额外信息或建议：感谢您的参与和耐心填写问卷。
您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。
慢性病及危险因素个案调查统计表
不 同 年 表 龄 27 糖 尿 病 患 患 病 （ 男 ）
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1
被调 查对 象感 表 觉孤 32 独情 况构 成表 感觉 孤独 人数 慢性 恶性 其他 呼吸 肿瘤 系统 从未 很少 有时 经常 总是 √ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
BMI=体 重 （kg） ÷身高 （m） 身高 157 156 160 168 173 159 173 167 160 158 174 158 167 160 160 159 173 168 156 164 体重 55 52 58 69 70 54 62 69 53 60 70 62 62 58 61 56 84 68 54 58 腰围 91 64 84 75 72 69 69 79 86 83 68 75 75 72 76 76 85 83 73 76
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
老年患者慢性病信息调查登记表
B.了解
C.不太了解
D.完全不了解
老年患者慢性病信息调查登记表
姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:
1、基本信息
姓名
联系方式
性别
年龄
身高
体重
文化水平
退休前工作
身体状况
□健康□一般□不好
是否患慢性病
□是□否
2、目前您的居住情况是?
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女居住
D.与配偶和子女居住
E.其他
3、目前您患有哪些慢性病?（可多选)
7、您认为慢性病对自身心理的影响程度?
A.严重影响
B.较大影响
C.有影响
D.基本无影响
E.完全无影响
8、您的慢性病相关知识主要源于以下哪些途径?
A.媒体/网络
B.社区信息中心
C.医院
D.身边的亲人或好友
E.其他
9、您在患病的过程中最大的困难是什么?
D.其他
A.身体疾病
B.经济困难
C.孤独
10、您了解慢性病自我管理的含义吗?
B.出门需要随身携带药甚至仪器
C.不能做剧烈运动D.疾病分散太多精力
E.不得不减少旅行次数甚至不敢旅行
F.一定程度上影响了自己及家人的心理情绪
G.给经济带来负担﹐H.以上都没有
6、您有以下哪些生活习惯?(可多选)
A.吸烟
B.饮酒
C.饮食辛辣或高盐
D.很少运动
E.喜欢甜食
F.较少吃水果
G.熬夜H.以上都没有
A.高血压
B.糖尿病
C.脑血管病（包括脑卒中，脑梗，脑出血等〉
D.缺血性心脏病
E.慢性阻塞性肺病
F.慢性疼痛（偏头痛，慢性腰背痛等)
依安县成人慢性疾病相关知识调查问卷
依安县成人慢性疾病相关知识调查问卷调查日期：□□□□年□□月□□日调查员：______________请在正确的答案上画“○”A1 姓名： ______________A2 性别：（1）男（2）女A3 出生日期：□□□□年□□月□□日A4 现居住地：_______市_______县_______街道_______社区A5 职业：（1）农林牧渔水利业生产人员（2）生产、运输设备操作人员（3）商业、服务人员（4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（5）办事人员和有关人员（6）专业技术人员（7）军人（8）其他劳动者（9）在校学生（10）未就业/待业（11）家务（12）离退休人员A6 文化程度（1）未接受正规学校教育（2）小学未毕业（3）小学毕业（4）初中毕业（5）高中/中专/技校（6）大专毕业（7）本科毕业（8）研究生及以上A7 婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）同居（4）丧偶（5）离异（6）分居请如实回答以下问题B1 您知道什么样的人更容易得慢性疾病吗？（请调查员确保调查对象看不到本问卷上文字，请根据调查对象实际回答圈选，必须回答出接近的数值方可算为正确。
）（1）现在血压水平为130～139/85～89mmHg（2）现在吸烟者（3）6.1≤空腹血浆血糖＜7.0mmol/L（4）5.2≤血总胆固醇＜6.2mmol/L（5）腰围：男性≥90cm（2尺7），女性≥85cm（2尺55）（6）其它答案B2 你知道自己的体重吗？（1）是，_______公斤（2）否（跳至B6）B3 你最近一年体重有变化吗？（1）基本保持不变（2）增加（3）下降（4）不清楚B4 你认为自己的体重属于超重或肥胖吗（1）是（2）否（3）不清楚B5 在近一年内你曾试图控制体重吗？（1）是（2）否B6 你知道自己的腰围吗？（1）是，__________cm （2）否B7 你知道自己的身高吗？（1）是，__________cm （2）否B8 你知道自己的血压吗？（1）是，______/______mmHg （2）否（跳至B10）B9 你认为你的血压值是？（1）血压正常（2）高血压（3）不清楚B10 你知道自己的血糖吗？（1）是，________mmol/L （2）否B11 你认为你的血糖值是？（1）血糖正常（2）高血糖（3）不清楚请你回忆过去一个月里，一般情况下的一周内，你是否参加过下列活动，并且每次活动时间（至少持续10分钟），请将每次至少持续10分钟的同一种活动的累活动项目类别2：骑脚踏车、上下楼、爬山、瑜伽、乒乓球、活动项目类别3：健身操、羽毛球、高尔夫球活动项目类别4：集体舞、网球、篮球活动项目类别5：跑步、跳绳、游泳B16 你知道食品营养标签吗？（1）知道（2）不知道（跳至B19）B17 你在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？（1）会（2）不会（跳至B19）B18 你会看食品营养标签上哪些内容？（1）含有哪些营养成分（2）能量及营养成分含量（3）营养成分对健康的作用（4）其它__________B19 你家通常一周内工作日（周一至周五）在家一起吃早餐人数是□人，在家一起吃午餐的人数是□人，在家一起吃晚餐的人数是□人。
全国慢性病预防控制能力调查表(适用于基层医疗卫生机构)
调查表编号□□□□□□□□□ID附件3全国慢性病预防控制能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）省（自治区/直辖市）：________________________地区／地级市/ 州：________________________区/ 县/ 县级市/ 旗: ______________________被调查单位名称: _______________________调查员姓名：_______________________调查员职务：________________________调查员电话/传真：________________________调查员 E-mail: ______________________请在此处加盖被调查单位公章中国疾病预防控制中心二○一○年七月请在填表之前仔细阅读填表说明全国慢性病预防控制能力调查表(适用于基层医疗卫生机构)第一部分基本情况1、2009年，您单位服务辖区的范围：平方公里□□□□.□A12、2009年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）：家庭户数户；□□□□□A21总人口数（常住人口）万人．．，□□□.□A22其中户籍人口万人．．，□□□.□A23 暂住人口（办理暂住证）万．人．，□□□.□A24 65岁以上老年人口万．人．。
□□□.□A25 3、举办您单位的主体为□A3 （1）全民（2）集体（3）社会团体（4）私人（5）其它4、2009年，您单位总的在岗人员人，□□□A41其中编制内人员人；□□□A42在岗人员．．．．中执业（助理）医师人，□□□A43在岗人员．．．．中注册护士人，□□□A44在岗人员．．．．中药剂人员人。
□□□A45 5、（仅询问社区卫生服务中心）辖区内规划设置个社区卫生服务站，□□A51 2009年，已经设置个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过）□□A52 其中与中心实行一体化管理的个。
□□A53 6、（仅询问乡镇卫生院）2009年，辖区内有个村卫生室。
慢性病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居民对慢性病的认知、防治意识和实际健康状况，我们特制定此调查问卷。
本问卷旨在收集您的相关信息，以期为我国慢性病防控工作提供科学依据。
您的参与对我们至关重要，本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，以便我们统计）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 文化程度：（请填写您的最高学历）6. 居住地：（请填写您所在的城市或地区）二、慢性病相关知识1. 您是否了解以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您认为以下哪些因素与慢性病的发生有关？（可多选）□ 遗传因素□ 饮食习惯□ 生活方式□ 其他：（请填写______）3. 您是否知道以下慢性病的主要症状？（可多选）□ 高血压：头晕、头痛、失眠、乏力等□ 糖尿病：多饮、多尿、体重减轻、视力模糊等□ 心脑血管疾病：胸闷、胸痛、头晕、肢体麻木等□ 恶性肿瘤：乏力、体重减轻、肿块、疼痛等□ 呼吸系统疾病：咳嗽、气促、呼吸困难等□ 其他：（请填写______）三、慢性病防治意识1. 您是否关注自己的健康状况，定期进行体检？（□ 是□ 否）2. 您是否了解慢性病的预防措施？（□ 是□ 否）3. 您是否愿意参加慢性病防治宣传活动？（□ 是□ 否）4. 您认为以下哪些措施有助于预防慢性病？（可多选）□ 均衡饮食□ 适量运动□ 戒烟限酒□ 控制体重□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）四、慢性病防治实践1. 您是否有以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您是否正在接受慢性病治疗？（□ 是□ 否）3. 您对目前的治疗方案满意吗？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意）4. 您在日常生活中如何控制慢性病？（可多选）□ 服用药物□ 适量运动□ 调整饮食□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。
慢性病及危险因素监测调查信息表
慢性病及危险因素监测调查信息表尊敬的调查对象：为了解我市慢性病相关情况，特开展本调查。
本次调查不会泄露您的任何信息，不涉及隐私，请放心填写，谢谢您的配合。
一、基本信息1、姓名＿＿＿2、性别＿＿＿ (1)男 (2)女3、出生日期＿＿＿年＿月＿日4、婚姻状况＿＿＿（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚（5）分居（6）其他5、民族＿＿＿（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）彝族（8）土家族（9）蒙古族（10）朝鲜族（11）藏族（88）其他民族6、文化程度＿＿＿（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专/技工学校（5）大专（6）本科（7）研究生及以上7、职业类型＿＿＿（1）农林牧渔水利业生产人员（2）生产、运输设备操作人员及有关人员（3）商业、服务业人员（4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（5）办事人员和有关人员（6）专业技术人员（7）军人（8）其他劳动者（9）在校学生（10）未就业（11）家务(12)离退休人员二、膳食信息采集用表（一）就餐习惯1、您一般每天吃几餐？□2、您一般每周在家吃几天饭？□3、您家通常在一起就餐的人数（1）早餐人数□（2）中餐人数□（3）晚餐人数□4、其中6岁及以下的人数□5、你早餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□6、你午餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□7、你晚餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□（二）各类食物摄入情况1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两3、您平均每天吃多少水果？□□.□两4、您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯5、您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃6、您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉□□.□两7、您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃8、您平均每次吃多少水产品□□.□两9、您通常食用蛋类的次数？①每天2次及以上②每天1次③每周3-5次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃10、您平均每次吃多少蛋类？□□.□个11、您通常食用奶及奶制品的次数？①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃12、您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13、您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃14、您平均每次吃多少干豆类？□□.□两15、您通常食用豆制品的次数？①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃16、您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两17、您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃18、您平均每次吃多少甜点？□□.□两19、您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝20、您平均每次喝多少饮料？□□□□ml21、您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃22、您平均每次食用多少坚果？□□.□两（三）调味品以下信息以家庭为单位回答1、您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月2、您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3、您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月4、您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月5、您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月6、您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月7、您家通常每个月吃多少两味精？□□.□两/月三、身体活动信息采集表请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有的填“0”）1、您的工作主要属于以下何种活动？□（1）无工作（2）以座位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、宝洁等（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下哪种交通工具上下班、上下学、购物等？使用的时间大概是多少？（只计算每次持续10分钟以上的活动）□（1）自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟（2）步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟（3）乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□. □□小时（3）快速步行锻炼□天/周；平均每天□□. □□小时4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□. □□小时5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□. □□小时6、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□. □□小时四、饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
慢性血吸虫病个案调查表
慢性血吸虫病个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别（1）男（2）女□1.4年龄（岁）：□□1.5体重（kg）：□□1.6职业（1）农民（2）渔民（3）船民（4）牧民（5）学龄前儿童（6）小学生（7）中学生（8）工人（9）教师（10）干部（11）家庭主妇（12）其他□□1.7文化程度（1）文盲（2）学龄前（3）小学（4）初中（5）高中（6）不详□1.8家庭住址：2.临床症状、体征2.1发热（1）有（2）无□2.2腹泻（1）有（2）无□2.3便秘（1）有（2）无□2.4头痛（1）无（2）经常（3）偶尔□2.5腹胀（1）无（2）经常（3）偶尔□2.6腹水（1）有（2）无□2.7脾脏（1）正常（2）肿大□3.临床分型3.1巨脾型（1）是（2）否□诊断日期：年月日3.2腹水型（1）是（2）否□3.3结肠增殖型（1）是（2）否□3.4侏懦型（1）是（2）否□4.实验室检查4.1血常规4.1.1计数（1）正常（2）下降□4.1.2血红蛋白（1）正常（2）下降□4.1.3 白细胞（1）正常（2）下降□4.1.4嗜酸性粒细胞（1）正常（2）下降□4.2粪检虫卵或毛蚴（1）阳性（2）阴性□4.3免疫学检查4.3.l COPT （1）阳性（2）阴性□4.3.2 IHA （1）阳性（2）阴性□4.3.3其他（1）阳性（2）阴性□5. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
慢病调查问卷
附件3采血体检血压测量调查问卷备注空腹服糖后根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。
魏都区慢性病及其危险因素监测调查问卷调查对象姓名：____________电话：_____________________性别：________出生日期：年月日（年龄：_____岁）调查点名称（县/区）：_________________乡镇/街道名称：_________________乡镇/街道编号：□□村/居委会名称：________________村/居委会编号：□□调查员签名：____________日期：________年_____月_____日质控员签名：____________日期：_______年______月______日有无糖尿病：________ 贴个人编码条处第一部分基本信息A1 您的出生日期调查员注意：以身份证为主，哪项记不清则在相应项内填“-9”□□□□年□□月□□日A2 性别1男 2 女□A3 您的民族1汉族 2 回族 3 其他民族□A4 您的文化程度1文盲 2 小学3 初中4 高中/中专/技校5 大专6本科及以上□A5 您目前的婚姻状况1未婚 2 已婚/同居3 离婚4丧偶5 分居88 其他□□A6 您的职业1机关、事业单位工作人员2 工矿企业职员3 商业、服务业人员4 农民5 军人6 学生7 无业或待业人员8 离退休人员9其他□□贴采血编码条处A7 您目前参加了哪种医疗保险?（可多选）调查员注意：须读出答案1 城镇职工基本医疗保险2 公费医疗3 城镇居民医疗保险4 新型农村合作医疗5 商业医疗保险6 其他7 没参加99 不清楚□第二部分吸烟情况现在吸烟情况B1 您现在吸烟吗？每天吸、不是每天吸、还是不吸？1是的，每天吸2是的，但不是每天吸…→ B33不吸…………………..………………→ B3□B2 您是从什么时候开始每天吸烟的？□□周岁调查员注意：“记不清”填“-9 ”戒烟行为B3 您过去是否吸烟？1 是，每天吸2 是，但不是每天吸3 不吸………………………→ B5□B4 若为过去吸烟，现在不吸烟的话，那您停止吸烟多长时间了？（调查员：仅包括调查对象完全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的情况不包括在内。
慢病管理调查问卷
慢病患者用药情况及需求调查表为了解慢病患者用药情况及需求，提高药师为慢病患者服务水平，特制订如下调查项目，感谢您抽出宝贵时间参与调查。
一、慢病患者对治疗方案的了解掌握和执行情况？1、请问您对于日常服用药品的用法、用量、服用时间及注意事项可以掌握吗？是（）否（）2、请问您对于问题1中哪几项了解不清楚，需要药师进行指导？用法（）用量（）服用时间（）注意事项（）3、请问您可以按照医生的药物方案服用药品吗？完全按照（）部分按照（）随意服用（）4、请问您对生活方式的建议可以遵从吗？完全遵从（）部分遵从（）不遵从（）5、请问您对用药过程中不清楚的问题或者产生的用药不良反应向谁咨询？去医院找医生（）去医院找药师（）电话咨询医生（）电话咨询药师（）网络上查询、咨询（）不咨询（）二、患者希望药师提供哪些方面的用药信息的服务？通过何种形式？1、请问您希望药师给您提供哪些方面的药学服务？用药指导（）用药问题咨询（）用药调整（）用药知识、生活方式讲座（）用药提醒（）运动提醒（）餐时膳食提醒（）复检提醒（）2、如果有一位药师专门负责您的日常用药咨询及用药调整，请问您是否需要？是（）否（）3、请问您希望通过何种形式接受药师的药学服务？网络形式（）短信形式（）电话形式（）面对面形式（）4、请问您愿意支付药学服务费用吗？是（）否（）如果愿意的话每次咨询多少费用您能接受？（）三、对慢病管理信息化的接受程度？1、请问您可以操作以下哪几项？微信（）短信（）手机软件（）互联网（）2、请问您愿意按照疾病的需要定期测量血压、血糖等指标并将数据及时报给网络平台，以便医生、药师了解您的疾病变化情况，对您的用药方案进行调整吗？愿意（）不愿意（）3、请问您可以接受智能穿戴自动采集您的生理、病理指标并将数据自动传送给网络平台，以便医生、药师了解您的疾病变化情况，对您的用药方案进行调整吗？愿意（）不愿意（）4、请问您愿意加入慢病管理平台对您提供全面的药学服务以及药品配送吗？愿意（）不愿意（）四、对个体化精准用药的接受程度？1、请问您了解药物的血药浓度监测吗？是（）否（）2、请问您了解基因检测个体化给药吗？是（）否（）3、通过血药浓度监测、基因检测可以为您选择最佳的药品及给药剂量，保证用药安全，您愿意接受测定血药浓度或者基因检测吗？是（）否（）衷心感谢您的配合，祝愿您身体健康、万事如意！填表人：联系方式：填表时间：。
慢性病及健康危险因素调查问卷123
尉犁县慢性病及健康危险因素调查问卷1、姓名2、性别：①男②女3、年龄4、家庭住址：电话：5、民族：①汉②维③哈④回⑤蒙⑥其他6、职业：①工人②干部职员③科技、医务、教师④商业服务⑤其他劳动者⑥离退休人员⑦其他7、文化程度：①文盲②小学③中学④大专及以上8、您的婚姻状况：①未婚②已婚③离婚∕分居④丧偶9、您是否知道您现在的体重？①不知道②知道，为kg10、您是否知道自己的腰围？①不知道②知道，为cm11、您是否知道您现在的血压？①不知道②知道，高压mmHg∕低压mmHg12、您是否知道自己的血糖？①不知道②知道，为mmol∕L13、您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常②血脂正常③化验过，但是不清楚④从未化验过14、您认为下列哪些指标为高危人群标准（例如，易患高血压、糖尿病）？①血压水平为130-139∕85-89 mmHg ②男性腰围≥90nm，女性腰围≥85cm③现在吸烟者④空腹血糖水平位 6.1≤FBG（空腹血糖）＜7.0 mmol∕L⑤血清总胆固醇水平为5.2≤TC（血清总胆固醇）＜6.2 mmol∕L⑥以上都不是⑦不知道15、您知道健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI=体重（kg）∕身高²（m））①16.5—21.9 ②18.5—23.9 ③20.5—25.9 ④22.5—27.9 ⑤不知道16、您知道营养标签吗？①知道②不知道（如选②则跳至第18题）17、您在购买食品时，是否会看食品包装袋上的营养标签？①会②不会18、您认为以下哪些是健康的生活方式(可多选)？①适量运动②合理膳食③戒烟戒酒④心里平衡⑤不知道19、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量为6克吗？①知道②不知道20、您知道我国成年人一天食用油推荐摄入量为30克吗？①知道②不知道21、您家庭总人口数（人）22、您家平均每月吃多少袋盐（500克∕袋）？①1∕2袋②2∕3袋③1袋④1.5袋⑤2袋23、您家平均每月吃多少公斤植物油？①1公斤②2公斤③3公斤④4公斤⑤5公斤24、您家里在烹饪时，是否会注意限盐控油？①会②不会25、过去7天，您平均每天蔬菜食用量是否超过300g？①是②否26、您每日主食摄入量是否超过250g？①是②否27、您每日肉类与禽蛋类的摄入量是否超过120g？①是②否28、到目前为止。
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慢性病个案调查表
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高血压病人个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况
姓名：
性别（1）男（2）女口
生日期：年月日
户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口
家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）
民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口
婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口
文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.患病情况
高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口
未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:
你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口
不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口你每月用于服用降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口
高血压并发症情况
2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建
（4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口
2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口
3.小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日
糖尿病病人个案调查表
标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况
姓名：
性别（1）男（2）女口
出生日期：年月日
户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口
家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）
民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口
婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口
文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口
2.身高： cm
3.体重： kg
4.血压： mmHg
5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口
6.首次确诊时间：年月日
7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口
若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口
吸烟年限：年
是否戒烟（1）否（2）是口
戒烟年限：年
8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口
若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年
是否戒酒（1）否（2）是口
戒酒年限：年
9.请回忆过去5-10年的饮食情况
是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口
经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口
是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类
（7）蔬菜（8）水果（9）其他
10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口
高血压，患病年，服用药物
高脂血症，患病年，服用药物
冠心病，患病年，服用药物
脑梗死，患病年，服用药物
其他疾病，患病年，服用药物
11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口
（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛
（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻
12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口
（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍
13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口
若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁
14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗（1）无（2）有口
15.你知道低血糖的表现吗（1）否（2）是口
16.你知道低血糖的处理吗（1）否（2）是口
17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口
18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口
19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口
（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药
（6）链霉素（7）烟酸药
20.是否服降糖药（1）否（2）是口
21.不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口
22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口
23. 对治疗糖尿病有无信心（1）无（2）有口
24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口
25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口
26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动
（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟
（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口
27.小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日
及时进行评估和对方案进行修正。
肿瘤病人个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
姓名：
性别（1）男（2）女口
出生日期：年月日
户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口
家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）
民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）白族（10）其他口口婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口
文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.诊断情况
诊断（部位）：
首次出现症状日期口口口口口口口口
首次就诊日期口口口口口口口口
首次确诊日期口口口口口口口口
确诊医院：口口口口口口
门诊号：口口口口口口
住院号：口口口口口口
确诊依据（1）病理（包括骨髓片）（2）脱落细胞（包括血片）（3）手术（4）内镜（5）X线（包括造影）（6）cr （7）核磁共振（8）超声波（9）放射性核素扫描
（10）免疫（11）生化（12）临床口口病理学类型：口口
确诊时的期别（1）有（2）无口
T- N- M （1）0-I期（2）Ⅱ期（3）Ⅲ期（4）Ⅳ期（5）无法判定口3.治疗情况（1）已治（2）末治口
经治医院
3.1.1手术医院：、、
3.1.2化疗医院：、、
3.1.3放疗医院：、、
曾经治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入（7）其他（详细说明）：口
目前治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入（7）其他（详细说明）：口
实施手术日期口口口口口口口口
首次手术医院口口口口口口首次手术医院住院号口口口口口口首次手术性质（1）根治（2）姑息（3）残留（4）探查口
转移（1）有（2）无口
转移部位：、、
复发（1）有（2）无口
日期第1次（年、月、日）口口口口口口口口第2次（年、月、日）口口口口口口口口
第3次（年、月、日）口口口口口口口口4. 小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日。