麻醉方法变更登记表
麻醉方式变更制度及流程
麻醉方式变更制度及流程
一、保证患者安全的前提下，为提高麻醉安全与质量，因如下情况需改变麻醉方式：
1.因手术方式改变，原已实施的麻醉方式无法保证手术顺利进
行；
2.因实施麻醉效果欠佳，不能麻醉手术需要；
3.因患者病情变化，原麻醉方式无法使手术顺利进行；
4.因患者本人强烈要求变更麻醉方式，解释说明后仍坚持者；
5.出现突发或者其他紧急事件，需要变更麻醉方式；
6.其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详
细说明的。
）
二、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。
三、与患者或患者的委托人沟通，解释说明变更麻醉方式的原因及相应风险，其同意后在《麻醉知情同意书》上签字。
四、认真填写术中变更麻醉方案登记表。
五、科室质量与安全小组定期组织对变更麻醉方案的病例进行讨论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。
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麻醉方式变更制度(“麻醉”文档)共5张
变更麻醉方式的原因
• 1、因手术方式改变，原已实施的麻醉无法
保证手术顺利进行；
• 2、因已实施麻醉效果欠佳，不能满足术需要；• 3、因患者病情发生变化，导致原定麻醉方
式无法使手术顺利进行；
变更麻醉方式的原因
• 4、因患者本人强烈要求变更麻醉方式；
• 5、出现突发或其他紧急事件，需要变更麻
醉方式的；
• 6、其他（包括上述未列出的特殊情况及上
述特殊情况中需要详细说明的）。
变更流程
• 住院医师应汇报上级医师或科主任，制定
更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实 施。
• 与患者或患者家属沟通，交代变更的麻醉
方式及相应的风险，同意后在《麻醉方式 变更知情同意书》上签字，同时上级医师 签字。
记录及总结
• 认真填写术中更改麻醉方案登记表和麻醉 1、因手术方式改变，原已实施的麻醉无法保证手术顺利进行；
1、因手术方式改变，原已实施的麻醉无法保证手术顺利进行；
科签质字量。安全管理报告表，上级医师监督并 11与1与认 科住与11与1与651与认3664、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、患患真室院患患患患真因因因因因因其出因因其其因者 者 填质 医 者 者 者 者 填手手手手手手他现手患他他患或或写 量师或或或或写术术术术术术（突术者（（者患患术 与应患患患患术方方方方方方包发方病包包本者者中 安汇者者者者中式式式式式式括或式情括括人家家更 全报家家家家更改改改改改改上其改发上上强属属改 管上属属属属改变变变变变变述他变生述述烈沟沟麻 理级沟沟沟沟麻，，，，，，未紧，变未未要通通醉 会医通通通通醉原 原 原 原 原 原 列 急 原 化 列 列 求，，方议师，，，，方已已已已已已出事已，出出变交交案 每或交交交交案实实实实实实的件实导的的更代代登 月科代代代代登施施施施施施特，施致特特麻变变记 对主变变变变记的的的的的的殊需的原殊殊醉更更表 变任更更更更表麻麻麻麻麻麻情要麻定情情方的的和 更，的的的的和醉醉醉醉醉醉况变醉麻况况式麻麻麻 麻制麻麻麻麻麻无无无无无无及更无醉及及；醉醉醉 醉定醉醉醉醉醉法法法法法法上麻法方上上方方科 方更方方方方科保保保保保保述醉保式述述式式质 案改式式式式质证证证证证证特方证无特特及及量 的麻及及及及量手手手手手手殊式手法殊殊相相安 病醉相相相相安术术术术术术情的术使情情应应全 历的应应应应全顺顺顺顺顺顺况；顺手况况的的管 进方的的的的管利利利利利利中利术中中风风理 行案风风风风理进进进进进进需进顺需需险险报 讨，险险险险报行行行行行行要行利要要，，告 论必，，，，告；；；；；；详；进详详同同表 、要同同同同表细行细细意意， 分时意意意意，说；说说后后上 析上后后后后上明明明在在级 、级在在在在级的的的《《医 总医《《《《医）））麻麻师 结师麻麻麻麻师。。。醉醉监 ，亲醉醉醉醉监方方督 对自方方方方督式式并 存实式式式式并变变签 在施变变变变签更更字 的。更更更更字知知。 问知知知知。情情题情情情情同同提同同同同意意出意意意意书 书 改 书 书 书 书》》进》》》》上上措上上上上签签施签签签签字字。字字字字，，，，，，同同同同同同时时时时时时上上上上上上级级级级级级医医医医医医师师师师师师签签签签签签字字字字字字。。。。。。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请事项需要提交的材料及表格
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请事项
需要提交的材料及表格
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更登记申请事项需要提交的材料
1、医疗机构名称、地址变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；2）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）医疗机构名称变更的证明性文件（上级部门的批准文件）；4）《麻醉药品、第一类精神药品的购用印鉴卡》一式两份；5）医疗机构出具的经办人授权委托书。
2、医疗机构法人代表（负责人）变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
２）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；
４）医疗机构法人代表（负责人）任命书或法人登记证明；
5）医疗机构出具的经办人授权委托书。
3、医疗机构医疗管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
２）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；
４）变更后人员的任命书、学历、职称证书复印件；
５）采购人员变更除提供以上材料外还需提供身份证复印件、机构人员变更的印鉴。
6）医疗机构出具的经办人授权委托书。
洛阳市医疗机构
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表【模板】
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请
表
提交材料要求：（以下材料除《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》外，其他均加盖单位公章）信息变更申请所需材料清单：
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；
2、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请一份；
3、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更项目涉及的证明材料一份：
⑴当医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）等项目发生变更时，需要提供医疗行政管理部门证明材料及变更后的《医疗机构执业许可证》副本复印件一份。
⑵当医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，需要提供医疗机构对变更人员的相关资格任职证明。
4、经办人员授权委托书和申报材料真实性承诺书各一份。
承诺书和授权委托书。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表(1)
委托人盖章或签字：
年 月 日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
医疗机构名称
医疗机构地址
联系电话
原核准项目
变更后项目
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门负责人
药学部门负责人
采购人员
单位意见
（公章）
提交材料
1、变更申请表（网上下载）
2、在已发放的《印鉴卡》第三页“项目变更记录”中填上拟变更项目和变更后内容两栏，其中变更后内容请变更后人员亲笔签名并加盖本人印鉴
3、与变更事项有关的证明材料：变更医疗机构名称、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、路名更名的需提交变更后的《医疗机构执业许可证》； 变更药学部门负责人、采购人员的需提交药学人员任职资格证明和经过培训的相关证明材料。
经办人（委托代理人）证明
委 托 人 ：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
麻醉方式变更制度及流程
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麻醉方式变更制度及流程
一、保证患者安全的前提下，为提高麻醉安全与质量，因如下情况需改变麻醉方式：
1.因手术方式改变，原已实施的麻醉方式无法保证手术顺利进
行；
2.因实施麻醉效果欠佳，不能麻醉手术需要；
3.因患者病情变化，原麻醉方式无法使手术顺利进行；
4.因患者本人强烈要求变更麻醉方式，解释说明后仍坚持者；
5.出现突发或者其他紧急事件，需要变更麻醉方式；
6.其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详
细说明的。
）
二、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。
三、与患者或患者的委托人沟通，解释说明变更麻醉方式的原因及相应风险，其同意后在《麻醉知情同意书》上签字。
四、认真填写术中变更麻醉方案登记表。
五、科室质量与安全小组定期组织对变更麻醉方案的病例进行讨
论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
医疗机构名称
(原医疗机构名称)
医疗机构代码
(原医疗机构代码)
地 址
(原 地 址)
邮政编码
(原邮政编码)
医
疗
机
构
负
责
人
原负责人
医
疗
管
理
部
门
负Байду номын сангаас
责
人
原负责人
药
学
部
门
负
责
人
原负责人
现负责人
现负责人
现负责人
签 名
签 名
签 名
印 鉴
印 鉴
印 鉴
药学部门负责人于 年 月毕业于
现职称
采
购
人
员
原人员
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现人员
签 名
印 鉴
医
疗
机
构
公
章
年 月 日
辖区卫生
行政部门
审核意见
审核人签字：
年 月 日（公章）
市级卫生
行政部门
批准意见
审核人签字：
年 月 日（公章）
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
（一）申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理
部门负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
县（区）卫生局意见
年月日
注：县（区）注册医疗单位需所在地区县（区）卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查Biblioteka (调查、核实)人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表
印鉴卡变更提交资料
依据《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》管理规定第七、八条规定“当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内提交相关材料到区卫计委进行审核，批准。
提交资料如下：
1、麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表。
2、变更项目支撑材料：如（1）相关管理人员变更：提供
医疗机构人事任免通知（文件），如新变更的人员为药学部门负责人、保管、采购、库管人员，还需提供变更人员的身份证、药学专业毕业证、职称证或医师执业证书等；（2）医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）变更：提供《医疗机构执业许可证》副本等。
相关资料带原件审核，交复印件。
3、单位介绍信(介绍信应写明经办人姓名、身份证号码、联系电话)；
经我委初审同意后（根据变更事项决定是否需现场评审），由我委签署审核意见（盖公章），同时完成电子印鉴卡系统信息变更。
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表
医疗机构名称（章）医疗机构代码
法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日申请变更登记事项
提交文件、证件及上级主管部门意见：。
麻醉方式变更制度及流程
麻醉方式变更制度及流程
一、保证患者安全的前提下，为提高麻醉安全与质量，因如下情况需改变麻醉方式：
1.因手术方式改变，原已实施的麻醉方式无法保证手术顺利进
行；
2.因实施麻醉效果欠佳，不能麻醉手术需要；
3.因患者病情变化，原麻醉方式无法使手术顺利进行；
4.因患者本人强烈要求变更麻醉方式，解释说明后仍坚持者；
5.出现突发或者其他紧急事件，需要变更麻醉方式；
6.其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详
细说明的。
）
二、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。
三、与患者或患者的委托人沟通，解释说明变更麻醉方式的原因及相应风险，其同意后在《麻醉知情同意书》上签字。
四、认真填写术中变更麻醉方案登记表。
五、科室质量与安全小组定期组织对变更麻醉方案的病例进行讨
论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。
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麻醉方法变更登记表文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
盐城新东仁医院
麻醉方法变更登记表
患者姓名住院号麻醉日期
拟定麻醉方法：
□全身麻醉（含静脉麻醉）
□椎管内麻醉
□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）
□局部麻醉
更改麻醉方法：
□全身麻醉（含静脉麻醉）
□椎管内麻醉
□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）
□局部麻醉
□手术和麻醉推迟
更改时间：
□麻醉前更改□麻醉中更改
更改原因：
更改后麻醉效果评定：□满意□欠佳
麻醉医师
上级医师
更改麻醉后全科讨论记录：
科主任___________
日期_____________。