《江西省基本医疗保险异地就医申请表》

参保地经办机构（签章） 年 月 日
注：此表一式三份，参保人员、参保单位（居委会）、参保地医保经办机构各执一份。
Hale Waihona Puke Baidu
江西省基本医疗保险异地就医申请表
姓名 证件类型 证件号码 单位（居委 会）名称 异地类别 医保参保人 员类别 异地定点医疗机构 一 异地定点医疗机构 二 异地定点医疗机构 三 审批意见： 审批意见： 退休异地安置□ 异地住址 及邮编 异地工作□ 异地转院□ 其他□ 性别 联系电话 出生日期 照片
所在单位（居委会）（签 章） 年 月 日