必修一金属及其化合物铁的重要化合物

三、
文明，知晓医保政策、熟悉支付规定。
3
服
考
务
核 22、医保文档保存符合要求； “三大目录”对照、
流
内 维护有专人负责；严格执行转诊、转院及特殊病种
3
程
容 审批制度。
（14 分）
23、医保管理部门办公设备、设施配备齐全，能够 满足日常工作需要。
4
查阅 资料 现场 检查
现场 查看 日常 记录
1、未定期对费用进行分析并提出改进建议扣 1 分； 2、未对拒付原因进行分析扣 1 分； 3、未酌情与经办机构进行有效沟通扣 1 分。
3
预案。
[
]
人员 访谈 暗访 查阅 记录
查阅 资料 实地 调查 暗访
多扣 2 分； 4、咨询服务人员不熟悉政策或服务不规范每人次扣
0.5 分；最多扣 2 分； 发生矛盾且影响费用安全的扣 2 分；沟通协调不畅而导
致纠纷的扣 1 分。 1、未定期分析点评或无记录扣 2 分； 2、数据分析点评不准确每次扣 0.5 分； 3、无专人负责数据收集整理扣 0.5 分； 1、未经批准收费每核实 1 例扣 1 分； 2、批准手续不完备核实 1 例扣 1 分； 3、发现“挂靠”收费问题扣 2 分。 1、未定期召开或无记录扣 1 分； 2、记录不规范或不完整扣 1 分； 3、无主管院领导参加扣 1 分；
一、
床位至少有 1 名管理人员。
组
5、积极参加全国医院医保从业人员胜任力培训；
2
织
管
6、医保管理人员的知识结构较为合理。具有临床
理 （32 分）
医学，卫生统计，医疗保险，卫生经济，物价等相
3
关专业人员；
7、医保管理制度健全，参保人员就医服务流程合 理。
3
服 8、具有医疗保险管理工作计划，具有《协议书》
0.5 分。 年度从未参加扣 1 分； 年度参加人次少于本单位医保管理人数的 1/3 扣 1 分。
缺少临床医学专业人员扣 0.5 分； 缺少卫生事业管理专业人员扣 0.5 分；
无制度、无相应流程扣 2 分； 制度不健全或流程不合理扣 1 分；
无年度医保管理计划扣 2 分，有计划无阶段性检查、总 结扣 1 分； 无协议书执行情况考核扣 1 分；
1、主管院领导不了解医保政策扣 1 分； 2、管理人员不熟悉医保政策或操作每人次扣 1 分，最 多扣 2 分； 3、临床医护人员不熟悉支付规定每人次扣 0.5 分，最
整地解答参保人咨询事项。
10、医保工作沟通、协调顺畅，未因沟通、协调不
沟
3
畅而引发矛盾。 通
协 11、定期对医保管理质量和数据进行分析， 发现问 3
3
制
度 15、有计划进行医保政策培训。员工培训时间≥ 4
学时/年；新入职员工、研究生、进修生、实习生培
3
训≥4 学时，有考核、有记录。
16、无拒收、拒治医保病人现象发生；不同类型疾
11
病转诊率、异地就医转诊率符合当地管理标准。
17、有专（兼）人员负责医保信息系统的管理工作，
有专人负责数据收集和处理工作，有信息系统应急
全国医院医疗保险服务规范考核细则
考核项目
考核内容
分值
1、医保管理部门独立设置，且明确为 职能管理部
门；
6
2、设有由主管院领导负责的 医疗保险管理委员会 ； 4
机 3、建立由院领导、医保管理部门及相关科室人员 构 组成的医保管理网络，且活动经常；
3
设 4、医保管理人员配备适应管理工作需要；≥ 100
置 张床位按照 100:1 比例配备专（兼）职人员，≤ 100 3
1、未通报或通报不及时扣 1 分； 2、通报内容不具体、不规范扣 1 分；
查阅 资料 随机 访谈 接受 投诉
1、年度培训未落实扣 2 分； 2、新入职人员、研究生、 进修生、实习生培训不落实扣
0.5 分； 3、培训时间不足或无考核扣 0.5 分。 1、拒收拒治病人每人次扣 10 分； 2、拒收危重病人每人次扣 20 分； 3、转诊率超指标扣 1 分。 1、医保信息系统无专人管理扣 1 分； 2、医保数据无专人收集处理扣 1 分； 3、无医保信息系 统应急预案扣 1 分；
1、未制定相应危机管理预案扣 1 分； 2、无相应的处理流程、措施扣 1 分。
1、未设置咨询窗口扣 1 分；
2、未公布咨询电话扣 0.5 分；
3、未设有“投诉箱”扣 0.5 分。
1、仪容仪表缺陷扣 0.5 分；
2、语言、态度缺陷扣 0.5 分；
3、医保政策、支付规定不熟悉扣 2 分。
1、文档保管缺陷扣 1 分；
务 执行情况监督、检查和考核办法；
4
管
理 9、主管院领导了解医保政策；医保管理人员熟悉
医保政策及相关操作流程；临床工作人员熟悉当地
4
医保制度和支付规定；咨询服务人员能够准确、完
[
]
考核 办法
听取 汇报 查阅 资料 现场 访谈
现场 查看 查阅 资料 访谈 调研
查看 资料 访谈 调研
现场 查看 查询 ห้องสมุดไป่ตู้料 实地 考核
18、定期对医疗费用异常增长科室或个人进行原因
分析，同时提出改进意见；对拒付费用及时查找原
4
因，酌情与医保经办机构有效沟通。
19、应制定危机管理预案， 基本掌握危机处理的流 2
程和措施。
20、门诊大厅设置医保就医指南及结算流程， 明确
咨询投诉电话，设立咨询投诉接待窗口，设有医疗
4
保险投诉箱；
21、医保咨询工作人员服装整洁、仪态端庄、语言
调 题及时通报、讲评并提出改进建议。
12、新增项目批准后方可收费； 按规定使用医用材 4
料。
13、医院 每半年 召开一次由院领导主持的医保工作
二、
会议，布置工作、分析问题、查找原因，制定措施
3
制
并形成会议纪要。
度
管
14、利用院周会、中层干部会、 局域网络、公示栏、
理 （38 分）
管 理
《简报》等多种形式，通报医保运行情况。
2、“三大目录”无专人负责扣 1 分；3、转诊、转院、特
殊病种审批制度
不落实扣 1 分。
1、缺少计算机，打印、、复印等必需设备，每项扣 1 分； 2、缺少电话、传真、互联网等设施每项扣 1 分。
扣分标准
未设置医保管理机构扣 4 分；未独立设置扣 2 分；未明 确为职能管理部门扣 1 分。
不设有医疗保险管理委员会扣 2 分； 无院领导负责扣 1 分； 无医疗保险管理委员会会议记录或记录少于 2 次/每年 扣 1 分。 未建立医保管理网络或网络不健全扣 2 分； 虽有医保管理网络但无活动或无活动记录扣 1 分。 1、无专职医疗保险管理人员扣 2 分； 2、专职管理人员配备不足，少一人扣 0.5 分，最多扣