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住院费用清单

*** 医院单位：元

住院号：姓名：科室：床位：类别：自费

总费用：预交金额：尚欠：住院天数：天

项目规格数量单价金额自负金额保险金额

三磷酸腺苷二纳注射液

开塞露

维生素B6 注射液

0.9%氯化钠注射液

地塞米松磷酸钠注射液

盐酸利多卡因注射液

10%葡萄糖注射液（可立袋）5%葡萄糖注射液（可立袋）%氯化钠注射液（可立袋）米索前列醇片

盐酸麻黄碱注射液

盐酸吗啡注射液

盐酸布比卡因注射液

维生素 C 注射液

硫酸阿托品注射液

复方氯化钠注射液

注射用铺本酶 A

注射用头孢他啶

20mg:2ml

20ml

100mg:2ml

10ml

5mg:1ml

200mg:10ml

100ml

500ml

100ml

200ug× 3

片

30mg:1ml

10mg:1ml

mg:5ml

500mg:2ml

0.5mg:1ml

500ml

100IU

0.75g

2

2

8

1

4

1

1

9

2

1

1

1

1

26

1

4

1

5

0.25

4.0

1.92

0.50

1.2

1.36

0.24

0.80

0.80

2.60

2.43

1.06

4.90

1.92

4.42

0.90

3.20

0.50

1.2

1.36

0.24

0.80

0.80

2.60

2.43

1.06

4.90

1.92

4.42

0.90

3.20

西药合计283.73 283.73 吸引连接管

一次性备皮刀

产腹带

一次性枕套

一次床单

留置针贴膜

爱惜康

幕丝线

一次性便盆一次性采血管留置针

一次性氧管一次性导尿管电极板

一次性麻醉包肝素帽

无菌敷贴

一次性引流瓶

45﹡65

120﹡220

肝功能生

化

ssss

AS_E

10﹡15

1:4 1:9

小

3

1

1

1

2

1

2

1

1

5

1

2

1

5

1

3

1

2

3.0

5.40

0.86

6.48

3.24

54.0

7.56

0.86

19.87

1.94

23.76

0.65

21.60

2.70

4.10

42.12

9.0

5.40

0.86

12.96

3.24

108.0

12.96

7.56

4.30

19.87

3.88

23.76

3.25

21.60

8.10

4.10

84.24

9.0

5.40

0.86

12.96

3.24

108.0

12.96

7.56

4.30

19.87

3.88

23.76

3.25

21.60

8.10

4.10

84.24

抗凝采血管

缓排空型一次性输液器一次性婴儿吸痰器1

6

1

0.97 0.97

1.70

0.97

1.70

材料费合计369.23 369.23

围产保健访视住院诊查费4

5

5.0 20.0 20.0

诊查费合计40.00 40.00

血常规（五分类）

尿常规检查（尿十一项）尿常规（手工法）

葡萄糖测定2

1

1

1

18.0

9.00

3.00

4.00

36 36

肝功能常规检查

肾功能常规检查

乙肝三对检测

输血前常规检查

ABO 血型鉴定（微柱法）Rh 血型鉴定（微柱法）1

1

1

1

1

1

55.0 55.0 55.0

检验费合计284.00 284.00

输卵管结扎术

剖宫产术

肠粘连松解术

经腹子宫肌痛剔除术0.5

1

0.5

240.0 120.0 120.0

制表：邓美男第1 页其 2 页