住院费用清单模板
住院费用结算单(版)
中山市社会保险住院费用结算单
医疗机构名称： 姓名
性别
待遇类型： 年龄
参保号
年
月
日
人员类别
单位名称
联系人及电话
住院号
科别
住院时间
至
住院天数
出院诊断
结算前统筹余额
结算项目
金 额（元）
费用小计
医保费用
自费
医疗费用支付方式
金 额（元）
1 西药 2 中药 3 中成药 4 床位费 5 材料费 6 检查费 7 治疗费 8 手术费 9 麻醉费 10 化验费 11 放射检查费 12 输氧费 13 特殊检查费 14 特殊治疗费 15 护理费 16 住院诊察费 17 血液制品费 18 其 它 19
万
仟
佰
拾
元
角
分
补充医疗支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
--
--Hale Waihona Puke 大病统筹支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
制单：
费用审核：
科室负责人：
--
住院总费用
(1)个人支付部分 a.现金自付 b.个帐支付
(2)基本统筹支付 (3)公务员补充支付 (4).现金自费 (5)补充医疗支付 (6)大病统筹支付
病人或家属(应注明与病人的关系)签名：
医疗机构(财务)盖章
20
合计
住院总医疗费(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
统筹支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
住院费用清单
住 院 费 用 明 细 表住院号：患者姓名：费用名称规格单位数量10%葡萄糖注射液500ml袋5阿曲库铵粉针5mg支5按溴素注射液15mg/2ml/5支3地塞米松注射液5mg支10丁卡因粉针50mg支2复方氯化钠（软袋）注射液500ml袋10果糖注射液（1）25g250ml/瓶4氯化钠（软袋）注射液0.9/500ml袋15氯化钠注射液1000ml袋2维生素B6注射液0.1g/10支20维生素C注射液2g/5支20本水头疱佐林钠粉针0.5g支20肝素钠注射液5ml支10硫酸庆大口服液10ml支20注射用水溶性维生素Y38ml支2注射用脂溶性维生素Y38ml支25%葡萄糖注射液250ml袋10注射用泮托拉佐钠40mg瓶10化验项目尿常规1次尿沉渣定量1项尿素测定1项糖类抗原测定1每种抗原血清蛋白测定1项血清胆碱脂酶测定1项血清甘油三酯测定1项血清低密度脂蛋白胆固醇测定1项血清高密度脂蛋白胆固醇测定1项血清载脂蛋白AI测定1项血清载脂蛋白B测定1项血清载脂蛋白a测定1项血清总胆固醇测定1项血清总胆汁酸测定1项血细胞分析+五分类1项甲型肝炎抗体测定1项乙型肝炎表面抗原测定1项乙型肝炎表面抗体测定1项乙型肝炎e抗原测定1项乙型肝炎e抗体测定1项乙型肝炎核心抗体测定1项乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定1项乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测定1项检查项目多普勒彩超1次左心功能彩色多普利超声检查1次数字化摄影(CR)3次腰椎CT1次颈椎CT1次住院治疗费病房空调费15天陪床费15天普通病房床位费15天二级护理15天尿道口护理5次肌肉注射5次静脉注射5次静脉采血3次静脉输液14次导尿5次住院诊疗费15天10ml注射器10个20ml注射器14个一次性输液器(超低密度)14个一次性导尿包5个治疗费14次单价金额6.4432.2065.10325.507.3622.080.22 2.2027.5655.126.3763.7030.00120.005.5883.7012.6025.200.14 2.801.3827.6031.20624.003.9839.801.4028.0014.9029.8035.1070.203.6036.0045.30453.00小计:2040.908.008.0018.0018.0010.0010.0085.0085.003.00 3.0012.0012.008.008.0012.0012.0015.0015.0015.0015.0015.0015.0050.0050.008.008.0018.0018.0022.0022.0015.0015.0020.0020.0020.0020.0020.0020.0020.0020.0018.0018.0015.0015.0015.0015.00小计:442.00 100.00100.0080.0080.0060.00180.00 170.00170.00 120.00120.00小计:650.004.0060.002.0030.0014.00210.006.0090.005.0025.001.00 5.003.0015.001.00 3.008.00112.0010.0050.005.0075.000.60 6.000.9012.6011.00154.0029.00145.00 310.004540.00小计:5532.60总计:8656.50签字:。
住院费用结算单
住院费用结算单
尊敬的患者，您好！感谢您选择我们的医院进行治疗。
为了让您更清晰地了解本次住院的费用情况，我们特为您提供以下费用结算单，希望对您有所帮助。
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
住院号：XXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
一、住院费用明细：
1. 一般医疗费
2. 药品费
3. 材料费
4. 检查费
5. 治疗费
6. 手术费
7. 护理费
8. 麻醉费
9. 输血费
10. 床位费
二、费用总额：XXX元
三、报销明细：
1. 全自费部分：XXX元
2. 医保报销部分：XXX元
3. 自费部分：XXX元
四、支付方式：XXX元（现金/刷卡/转账等）
附言：本结算单仅为初步明细，如有任何疑问或需要进一步核查，请随时与我们联系。
希望您的病情能够早日康复，祝您健康平安！
（此结算单仅供参考，具体费用以医院最终结算为准。
）。
住院费用结算单
住院费用结算单尊敬的患者：非常感谢您选择就诊于本医院。
为了方便您了解和核对您的住院费用，现将您的费用详细列明如下：1. 住院基本信息：患者姓名：住院号：入院日期：出院日期：住院天数：2. 床位费用：床位等级：床位费用单价：床位费用合计：3. 医疗费用：3.1 检查费用：项目名称数量单价金额-----------------------------------------------项目2项目3...-----------------------------------------------检查费用合计：3.2 治疗费用：项目名称数量单价金额 -----------------------------------------------项目1项目2项目3...-----------------------------------------------治疗费用合计：3.3 药品费用：药品名称数量单价金额 -----------------------------------------------药品2药品3...-----------------------------------------------药品费用合计：3.4 手术费用：手术名称数量单价金额 -----------------------------------------------手术1手术2手术3...-----------------------------------------------手术费用合计：4. 护理费用：护理等级：护理费用单价：5. 其他费用：5.1 挂号费用：挂号类别数量单价金额 -----------------------------------------------挂号1挂号2挂号3...-----------------------------------------------挂号费用合计：5.2 餐费：餐次数：餐费单价：餐费合计：5.3 陪护费：陪护天数：陪护费单价：5.4 其他费用详见附表：6. 费用结算信息：总费用合计：预缴费用：自费金额：医保报销金额：第三方支付金额：个人现金支付金额：费用结算方式：请您核对以上费用信息，如有任何疑问或不符之处，请及时联系财务部门进行沟通和解决。
病患住院花费详细清单
病患住院花费详细清单本文档旨在详细列出病患住院期间产生的所有费用，以便于病患及家属了解和掌握住院期间的费用支出情况。
以下是病患住院花费的详细清单：一、住院费用1. 床位费：根据医院规定，按照病患住院天数计算。
2. 护理费：根据病患的护理等级，按照护理小时计算。
3. 诊疗费：包括医生诊断、检查、治疗等相关费用。
4. 药物费：包括病患在住院期间使用的所有药物费用。
5. 手术费：如病患在住院期间进行手术，则包含手术相关费用。
6. 特殊治疗费：如放射治疗、化疗等特殊治疗费用。
二、其他费用1. 膳食费：按照病患的膳食标准计算。
2. 陪护费：如病患家属需要陪护，按照陪护天数计算。
3. 交通费：如病患需要院外就诊或转院，产生的交通费用。
4. 一次性用品费：包括病患住院期间使用的一次性用品费用。
5. 其他杂费：如病患住院期间产生的其他费用。
三、费用明细1. 床位费明细：根据医院规定，按照病患住院天数计算。
2. 护理费明细：根据病患的护理等级，按照护理小时计算。
3. 诊疗费明细：包括医生诊断、检查、治疗等相关费用，具体项目如下：- 挂号费- 检查费（如血液、尿液、影像学检查等）- 治疗费（如物理治疗、中医治疗等）4. 药物费明细：包括病患在住院期间使用的所有药物费用，具体项目如下：- 处方药费用- 非处方药费用5. 手术费明细：如病患在住院期间进行手术，则包含手术相关费用，具体项目如下：- 手术费- 麻醉费- 手术材料费6. 特殊治疗费明细：如放射治疗、化疗等特殊治疗费用，具体项目如下：- 放射治疗费- 化疗费- 生物治疗费四、费用计算方式1. 床位费、护理费、膳食费、陪护费、交通费、一次性用品费和其他杂费等费用根据医院规定和实际发生情况进行计算。
2. 诊疗费、药物费、手术费和特殊治疗费等费用根据病患的实际使用情况进行计算。
五、费用支付方式1. 病患可选择现金、银行卡、医保卡等方式支付住院费用。
2. 如有疑问，病患及家属可向医院财务部门咨询相关政策。
住院患者费用详细报告
住院患者费用详细报告患者基本信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 入院日期：[入院日期]
- 出院日期：[出院日期]
- 住院天数：[住院天数]
费用明细
1. 住院费用
- 病房费：[金额]
- 医疗服务费：[金额]
- 护理费：[金额]
- 麻醉费：[金额]
- 手术费：[金额]
- 检查费：[金额]
- 检验费：[金额]
- 药品费：[金额]
2. 手术费用
- 手术名称：[手术名称] - 手术日期：[手术日期] - 手术费用：[金额]
3. 检查费用
- 检查项目：[检查项目] - 检查日期：[检查日期] - 检查费用：[金额]
4. 检验费用
- 检验项目：[检验项目]
- 检验日期：[检验日期]
- 检验费用：[金额]
5. 药品费用
- 药品名称：[药品名称]
- 药品用量：[药品用量]
- 药品单价：[药品单价]
- 药品费用：[金额]
总费用
- 住院费用总计：[住院费用总计] - 手术费用总计：[手术费用总计] - 检查费用总计：[检查费用总计] - 检验费用总计：[检验费用总计] - 药品费用总计：[药品费用总计] - 总费用：[总费用]
以上为住院患者费用的详细报告。
如有任何疑问或需要进一步了解，请联系我们。
感谢您的合作与支持。
---。
住院费清单
1次
25
11 B超室
检查费 彩色多普勒超声常规检查
1 部位 90
11 检验科 检查费 甘胆酸（CG）检测
1项
15
11 功能检查科 检查费 骨密度测定
1次
240
11 皮肤科 检查费 血氧饱和度检测
7 小时
2
11 皮肤科 检查费 心电监测
7 小时 4.5
11 检验科 化验费 网织红细胞技术（Ret）
1项
1项
15
56 检验科 化验费 活化部分凝血活酶时间测定(APTT)
1项
15
57 检验科 化验费 血浆纤维蛋白原测定
1项
14
58 检验科 化验费 凝血酶时间测定(TT)
1项
14
59 检验科 化验费 纤维蛋白(原)降解产物测定(FDP)
1项
26
60 放免中心 化验费 血清胃泌素释放肽前体(ProGRP)测定
1项
55
67 放免中心 化验费 糖类抗原测定
5种
55
68 放免中心 化验费 鳞状细胞癌相关抗原测定(SCC)
1项
51
69 放免中心 化验费 人附睾分泌蛋白(HE4)测定
1次
80
70 皮肤科 化验费 电脑血糖监测
1项
7
71 检验科 化验费 结核感染T细胞检测
1次
425
72 检验科 化验费 EB病毒抗体测定
1项
8
50 检验科 化验费 肌酐测定
1项
5
51 检验科 化验费 血清尿酸测定
1项
5
52 检验科 化验费 血清胱抑素(Cystatin C)测定
1项
38
53 检验科 化验费 单项补体测定
医院住院费用明细清单
一次性使用静脉留置针／BD飞玛
无针输液接头（密闭式）（进）
材料费
小计
A级三人以上房间
床位费（隔离病区加收）
床位费
小计
压疮护理（每天收费不超过）
静脉留置针护理《含换药、封管
使用防褥疮气垫（床）加收
地塞米松磷酸钠注射液
5%葡萄糖注射液（袋双管）
鳞酸铝凝胶［洁维乐］
注射用硫代硫酸钠
多烯磷脂酰胆碱注射液［天兴］
西药费
小计
住院诊查费
诊查费
小计
导尿（持续尿量监测）
血氧饱和度蓝测
心电监测
注射（使用微量泵或输液泵每小时
静脉输液（连续输液第二组起每组
动脉采血
静脉采血
中流量给氧
治疗费
小计
合计
支 个
日 日
次 日 天 次 日
120100003
039972 025170 600432 600974 01683 32360 020972 218511 02542 600984 600923 20943 02232 600454
4037 03930 01676
110200005
121600001-3 310701028 310701022
小计
口腔护理
I级护理
护理费
小计
注射用还原型谷胱甘脉［阿拓莫兰
10%氯化钾注射液
5%葡萄糖注射液（袋双管）
0.9%氯化钠注射液（袋双管）
甘草酸单铰半胱氨酸氯化钠注射
口服水解蛋白［喜达康］
人血白蛋白（博雅）
联酸钙D3片（II)
住院费用清单模板
395.00
常规心电图检查
常规心电图检查（12导联加收）
频谱心电图
1
1
1
9.00
10.00
23.00
9.00
10.00
23.00
9.00
10.00
23.00
心电图合计
42.00
42.00
临床操作的彩色多普勒超声引导
1
100.00
100.00
100.00
彩超合计
100.00
100.00
凝血常规检测
产腹带
一次性枕套
一次床单
留置针贴膜
爱惜康
幕丝线
一次性便盆
一次性采血管
留置针
一次性氧管
一次性导尿管
电极板
一次性麻醉包
肝素帽
无菌敷贴
一次性引流瓶
抗凝采血管
缓排空型一次性输液器
一次性婴儿吸痰器
45﹡65
120﹡220
肝功能生化
ssss
AS_E
10﹡15
1:4 1:9
小
3
1
1
1
2
1
2
1
1
51Leabharlann 2151
3
1
2
1
住院诊查费
4
5
5.00
4.00
20.00
20.00
20.00
20.00
诊查费合计
40.00
40.00
血常规（五分类）
尿常规检查（尿十一项）
尿常规（手工法）
葡萄糖测定
肝功能常规检查
肾功能常规检查
乙肝三对检测
输血前常规检查
病患住院的费用明细单
病患住院的费用明细单住院费用明细单是记录病患在住院期间所产生的费用的清单。
下面是一个简单的费用明细单示例：1. 住院费用- 房间费：¥XXXX- 护理费：¥XXXX- 饮食费：¥XXXX- 陪护费：¥XXXX- 其他费用：¥XXXX2. 检查费用- 血液检查：¥XXXX- 尿液检查：¥XXXX- X光检查：¥XXXX- CT扫描：¥XXXX- MRI检查：¥XXXX- 其他检查费用：¥XXXX3. 手术费用- 手术费：¥XXXX- 麻醉费：¥XXXX- 手术材料费：¥XXXX - 其他手术费用：¥XXXX4. 药物费用- 西药费用：¥XXXX- 中药费用：¥XXXX- 注射费用：¥XXXX- 其他药物费用：¥XXXX5. 其他费用- 救护车费用：¥XXXX - 床位费用：¥XXXX- 输血费用：¥XXXX- 其他费用：¥XXXX请注意，以上费用明细仅为示例，实际费用可能因医院、地区以及病患状况的不同而有所差异。
详细的费用明细单将在病患出院时提供，以供病患及家属查阅。
费用明细单是一个重要的文件，可以帮助病患和家属了解住院期间的费用情况，有助于合理规划和管理医疗费用。
医院会根据实际情况提供准确的费用明细，确保透明度和公正性。
请注意，本文档仅为示例，具体的费用明细单应以医院提供的为准。
深圳市人民医院住院费用汇总清单1-6页(完整版)
深圳市人民医院住院费用汇总清单1-6页(完整版)住院病人费用明细清单住院号：1786467 姓名：金萍性别：女出院科室：普通外科病房开始日期：2019-08-12 结束日期：2019-08-26 天数：14 帐页号：全部标准编码项目名称规格单位化学名称单价数量金额费用科室执行科室西药费0.9%氯化钠针500ml/瓶瓶0.9%氯化钠针 1.98 1.0 1.98 普通外科病房手术室0.9%氯化钠针250ml/瓶瓶0.9%氯化钠针 1.53 14.0 21.42 普通外科病房普通外科病房0.9%氯化钠注射液0.9% 10ml/支支0.9%氯化钠注射液0.14 6.0 0.84 普通外科病房普通外科病房0.9%氯化钠注射液100ml/瓶瓶0.9%氯化钠注射液 1.29 14.0 18.06 普通外科病房普通外科病房10%氯化钾注射液10ml/支支10%氯化钾注射液0.16 3.0 0.48 普通外科病房普通外科病房5%葡萄糖氯化钠注射液5% 500ml/瓶瓶5%葡萄糖氯化钠注射液 2.09 1.0 2.09 普通外科病房普通外科病房5%葡萄糖注射液5% 500ml/瓶瓶5%葡萄糖注射液 2.05 7.0 14.35 普通外科病房普通外科病房5%葡萄糖注射液5% 250ml/瓶瓶5%葡萄糖注射液 1.60 3.0 4.80 普通外科病房普通外科病房阿莫西林舒巴坦针 1.5g/支支阿莫西林舒巴坦针13.15 28.0 368.20 普通外科病房普通外科病房巴曲酶针（血凝酶）1单位/支支巴曲酶针（血凝酶）36.73 6.0 220.38 普通外科病房普通外科病房丙泊酚针0.2g 20ml/支支丙泊酚针73.05 2.0 146.10 普通外科病房手术室地塞米松注射液5mg 1ml/支支地塞米松注射液0.12 4.0 0.48 普通外科病房普通外科病房地佐辛针（自费）5mg 1ml/支支地佐辛针104.00 2.0 208.00 普通外科病房手术室芬太尼注射液0.1mg 2ml/支支芬太尼注射液 4.34 2.0 8.68 普通外科病房手术室糜蛋白酶针剂4000单位/瓶瓶糜蛋白酶针剂 2.93 4.0 11.72 普通外科病房普通外科病房七氟烷溶液1ml/支支七氟烷10.18 20.0 203.65 普通外科病房手术室青霉素G钠粉针160万单位/ 支支青霉素G钠粉针0.49 2.0 0.98 普通外科病房普通外科病房庆大霉素注射液8万单位2ml/支支庆大霉素注射液0.64 4.0 2.56 普通外科病房普通外科病房曲马多注射液（进口）100mg 2ml/支支曲马多注射液（进口）10.16 7.0 71.09 普通外科病房手术室乳酸钠林格（平衡液）500ml/瓶瓶乳酸钠林格（平衡液） 1.79 5.0 8.95 普通外科病房手术室顺苯磺酸阿曲库铵针5mg / 瓶瓶阿曲库铵（顺苯磺酸）63.39 2.0 126.78 普通外科病房手术室替硝唑葡萄糖注射液（自费）0.4g 100ml/瓶瓶替硝唑葡萄糖注射液 1.15 9.0 10.35 普通外科病房普通外科病房维生素B6注射液100mg 2ml/支支维生素B6注射液0.09 12.0 1.02 普通外科病房普通外科病房维生素C注射液0.5 2ml/支支维生素C注射液0.14 20.0 2.90 普通外科病房普通外科病房转化糖电解质注射液500ml/袋袋转化糖电解质注射液68.02 2.0 136.04 普通外科病房普通外科病房泮托拉唑钠针40mg/瓶瓶泮托拉唑钠针25.70 14.0 359.80 普通外科病房普通外科病房羟乙基淀粉200/ 0.5氯化钠注射液（自费）500ml /袋袋羟乙基淀粉氯化钠注射液79.30 1.0 79.30 普通外科病房手术室小计2031.00中成药费急支糖浆200ml /瓶瓶急支糖浆11.44 1.0 11.44 普通外科病房普通外科病房小计11.44住院病人费用明细清住院号：1786467 姓名：金萍性别：女出院科室：普通外科病房开始日期：2019-08-12 结束日期：201908-26 天数：14 帐页号：全部标准编码项目名称规格单位化学名称单价数量金额费用科室执行科室床位费110900001-1b A级双人房床/日57.00 14.0 798.00 普通外科病房普通外科小计：798.00 检查费310701001 常规心电图检查次16.20 1.0 16.20 普通外科病房心电图室310701001*2 常规心电图检查（三通道、十二通道加心）次8.60 1.0 8.60普通外科病房心电图室310701022 心电监测（含无创血压监测）小时 3.30 23.0 75. 90普通外科病房普通外科病房310701028 血氧饱和度监测小时 4.80 23.0 110.40 普通外科病房普通外科病房小计：221.10放射费210102015-1*3DR胸部正位片*（1）次57.00 2.00 114.00 普通外科病房放射科房房110200005 住院诊查费日 3.00 15.0 45 .00 普通外科病房普通外科病房小计：45.00治疗费120300001-1 低流量给氧小时 4.00 23.0 92.00 普通外科病房普通外科病房12040001*2 皮内注射次 1.40 2.0 2. 80 普通外科病房普通外科病房120400002*1 静脉采血次 2.40 1.0 2.40 普通外科病房普通外科病房120400006*1 静脉输液连续输液第二组起组 1.00 49.0 49. 00普通外科病房普通外科病房120400006-1 住院静脉输液组 5.70 10.0 57. 00 普通外科病房普通外科病房120600004 小换药（创面14M2以下）次11.40 6.0 68. 40 普通外科病房普通外科病房120700001*3 氧气雾化吸入次8.60 4.0 34. 40 普通外科病房普通外科病房120800001-1 鼻饲管置管次11.40 1.0 11.40 普通外科病房普通外科病房120900001 胃肠减压（含留置胃管抽胃液及间断减压）日9.50 1.0 9.50普通外科病房普通外科病房121600001-1 导尿次16.20 1.0 16.20 普通外科病房普通外科病房121600001-2 留置导隶日 1.40 1.0 1.40 普通外科病房普通外科病房小计：344.50手术麻醉费330000000*7 术中采用腹腔镜加收次760.00 1.0 760.00 普通外科病房手术室330100005-1*1 全身麻醉（指气管插管）2小时1330.00 1.0 1330.00 普通外科病房手术室330100005-1*1 全身麻醉（指气管插管，每增加1小时加收）小时114.00 0.5 57.00普通外科病房手术室330100008 术后镇痛次109.30 1.0 109.30 普通外科病房手术室住院病人费用明细清单住院号：1786467 姓名：金萍性别：女出院科室：普通外科病房开始日期：201908-12 结束日期：2019-08-26 天数：14 帐页号：全部标准编码项目名称规格单位化学名称单价数量金额费用科室执行科室手术麻醉费330100015*1 麻醉中监测（7项以内）小时28.50 2.5 71.25 普通外科病房手术室331006002 胆囊切除术次1330.00 1.0 1330.00 普通外科病房手术室小计：3657.55 卫生材料费910043 手术防粘连液（2ml）（自费支330.00 4.0 1320.00普通外科病房手术室910082 医用粘贴敷料（8*5）（自费）片 1.54 3.0 4..62普通外科病房手术室920015 一次性止痛泵个198.00 1.0 198.00 普通外科病房手术室950002 氧化雾化罐个30.80 1.0 30.80 普通外科病房内儿科950029 一次性输液器（带7#针头）/支支0.83 10.0 8.30普通外科病房普通外科病房950031 留置针（18G）个 6.49 1.0 6.4 9 普通外科病房手术室950036 一次性胃管（18#）每个 4.60 1.0 4.60 普通外科病房普通外科病房950057 10×12吋（激光片）块15.40 3.0 46.20 普通外科病房放射科950065 一次性注射器（10ML）支0.50 25.0 12.50 普通外科病房普通外科病房950065 一次性注射器（1ml）支0.40 2.0 0.80 普通外科病房普通外科病房950065 一次性注射器（20ml）支0.70 34.0 23.80 普通外科病房普通外科病房950065 一次性注射器（5ml）支0.40 3.0 1.20 普通外科病房普通外科病房950068 一次性导尿包个24.20 1.0 24. 20 普通外科病房普通外科病房950071 一次性吸氧管（单鼻道加长）条 1.20 2.0 2.40普通外科病房普通外科病房950073 可吸收夹（进口）枚330.00 4.0 1320. 00 普通外科病房手术室950074 P型创面胶支759.00 1.0 759.00 普通外科病房手术室950037 三通管套 5.50 1.0 5.50 普通外科病房手术室970082 一次性负压器每个 4.95 2.0 9. 90 普通外科病普通外科病房房970092 尿袋（一次性引流袋）个 1.43 1.0 1.4 3 普通外科病房普通外科病房9901 一次性回路负极板（一次性使用高频电极）片19.80 1.0 19.80普通外科病房手术室小计：3799.54护理费12100003 Ⅰ级护理日11.40 3.0 34..20 普通外科病房12100004 Ⅱ级护理日7.60 11.0 83.60 普通外科病房普通外科病房120100014-1 口腔护理次 1.90 2.0 3.80 普通外科病房普通外科病房120100014-2*1 会阴抹洗次 5.70 1.0 5.70 普通外科病房普通外科病房小计127.30住院病人费用明细清单住院号：1786467 姓名：金萍性别：女出院科室：普通外科病房开始日期：2019-08-12 结束日期：2019-08-26 天数：14 帐页号：全部标准编码项目名称规格单位化学名称单价数量金额费用科室执行科室检验费B01大便常规（常规+虫卵镜检）250103001粪便常规（指手工操作；含外观、镜检）次 1.90 1.0 1.90普通外科病房检验科250601001*2 粪寄生虫卵镜检次 1.90 1.0 1.90 普通外科病房检验科BL01病理（病房）270300005 手术标本检查与诊断（例含标本处理）例114.00 1.0 114.00 普通外科病房检验科L02全血细胞分析（五分类）250101001 血红蛋白测定（Hb）项 1.00 0.8 0.80 普通外科病房检验科250101002 红细胞计数（RBC）项 1.90 0.8 1.52 普通外科病房检验科250101003 红细胞比积测定（HCT）项 1.90 0.8 1.52 普通外科病房检验科250101004*1 平均红细胞体积（MCV）项 1.00 0.8 0.80 普通外科病房检验科250101004*2 平均红细胞血红蛋白量（MCH）项 1.00 0.8 0.80普通外科病房检验科250101004*3 平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）项 1.00 0.8 0.80普通外科病房检验科250101009 白细胞计数（WBC）项 1.90 0.8 1.52 普通外科病房检验科250101014 血小板计数项 1.00 0.80 0.80 普通外科病房检验科250101015*1 血细胞分析（中性粒细胞绝对值）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*10 血细胞分析（嗜酸性粒细胞百分比）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*11 血细胞分析（嗜碱性粒细胞百分比）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*13 血细胞分析（红细胞体积分布宽度）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*14 血细胞分析（平均血小板体积）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*15 血细胞分析（血小板体积分布宽度）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*16 血细胞分析（血小板比积）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*2 血细胞分析（淋巴细胞绝对值）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*3 血细胞分析（单核细胞绝对值）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*4 血细胞分析（嗜酸性粒细胞绝对值）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*5 血细胞分析（嗜碱性粒细胞绝对值）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*7 血细胞分析（中性粒细胞百分比）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*8 血细胞分析（淋巴细胞百分比）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科250101015*9 血细胞分析（单核细胞百分比）项 1.00 0.80 0.80普通外科病房检验科L06AB0血型鉴定（微柱凝集法）260000002-1 AB0血型鉴定（微柱凝集法）次38.00 1.0 38.00普通外科病房检验科L07Rh血型鉴定（微柱凝集法）260000004-1 Rh血型鉴定（微柱凝集法）次28.50 1.0 28.50普通外科病房检验科M01乙肝六项250403004-1 乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg：酶标法）项7.60 1.0 7.60 普通外科病房检验科250403005-1 乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs：酶标法）项7.60 1.0 7.60 普通外科病房检验科住院病人费用明细清单住院号：1786467 姓名：金萍性别：女出院科室：普通外科病房开始日期：2019-08-12 结束日期：2019-08-26 天数：14 帐页号：全部标准编码项目名称规格单位化学名称单价数量金额费用科室执行科室检验费M01乙肝六项250403006-1 乙型肝炎e抗原测定（HBeAg：酶标法）项7.60 1.0 7.60普通外科病房检验科250403007-1 乙型肝炎e抗体测定（Anti-Hhe：酶标法）项7.60 1.0 7.60普通外科病房检验科250403009-1 乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc：酶标法）项7.60 1.0 7.60普通外科病房检验科2504030011 乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定项28.50 1.0 28.50普通外科病房检验科M07丙型肝炎抗体（酶免）IgG250403014-1 丙型肝炎抗体清风两袖（Anti-HCV：定性）项26.60 1.0 26.60普通外科病房检验科M09梅毒血清试验（TRUST+TPPA）250403053-1 梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集、印迹法）项33.30 1.0 33.30普通外科病房检验科250403084S 甲苯胺红梅毒血清学试验定性（TRUST）（自费）项14.30 1.0 14.30普通外科病房检验科M31HIV抗体250403019-1 人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV：各种免疫）项52.30 1.0 52.30普通外科病房检验科N01尿液全套（常规+沉渣）250102001 尿常规检查次 3.30 1.0 3.30 普通外科病房检验科250102024-2 尿沉渣定量（尿沉渣分析仪）项21.90 1.0 21.90普通外科病房检验科250102035 尿液分析（指仪器法，8-11项）次8.60 1.0 8.60普通外科病房检验科S01电解质三项分析250304001-2 钾测定（火焰分光光度法或离子选择电极法）项 4.80 1.0 4.80普通外科病房检验科250304002-2 钠测定（火焰分光光度法或离子选择电极法）项 4.80 1.0 4.80普通外科病房检验科250304003-2 氯测定（离子选择电极法）项 4.80 1.0 4.80 普通外科病房检验科S03肾功能生化250304010-2 血清碳酸氢盐（HC03）测定（酶促动力学法）项9.50 1.0 9.50普通外科病房检验科250307001-3 尿素测定（酶促动力学法）项9.50 1.0 9.50 普通外科病房检验科250307002-2 肌酐测定（酶促动力学法）项 4.80 1.0 4.80 普通外科病房检验科250307005 血清尿酸测定项 4.80 1.0 4.80 普通外科病房检验科250307028 血清胱抑素（CystatinC）测定项47.50 1.0 47.50普通外科病房检验科S04肝代谢组合：TP, Mlb , Tbil , Dbil250301001-2 总蛋白测定（化学法）项 6.70 1.0 6.70 普通外科病房检验科250301002-2 血清白蛋白测定（化学法）项 6.70 1.0 6.70 普通外科病房检验科25305001-2 血清总胆红素测定（化学法或酶促法）项 4.80 1.0 4.80普通外科病房检验科25305002-2 血清直接胆红素测定（化学法或酶促法）项 4.80 1.0 4.80普通外科病房检验科250305005-2 血清总胆汁酸测（酶促法）项28.50 1.0 28.50 普通外科病房检验科S05肝酶学组合★：AST，ALT，GGT，ALP，LDH，AFC，ADA，MAO250305007-3 血清丙氨酸氨基转移酶测定（速率法）项 4.80 1.0 4.80普通外科病房检验科250305008-3 血清天门冬氨酸氨基转移酶测定（速率法）项 4.80 1.0 4.80普通外科病房检验科250305009-3 血清r-谷氨酰基转移酶测定（速率法）项 4.80 1.0 4.80普通外科病房检验科2503050113 碱性磷栈酶测定（速率法）项 4.80 1.0 4.80 普通外科病房检验科住院病人费用明细清单住院号：1786467 姓名：金萍性别：女出院科室：普通外科病房开始日期：2019-08-12 结束日期：2019-08-26 天数：14 帐页号：全部标准编码项目名称规格单位化学名称单价数量金额费用科室执行科室检验费S05肝酶学组合★：AST，ALT，GGT，ALP，LDH，AFU，ADA，MAO250305015 血清单胺氧化酶测定项 4.80 1.0 4.80 普通外科病房检验科250305017 血清α-L-岩藻糖苷酶测定项19.00 1.0 19.00 普通外科病房检验科250305023 腺苷脱氨酶测定项7.60 1.0 7.60 普通外科病房检验科250306005-2 乳酸脱氢酶测定（速率法）项 4.80 1.0 4.80普通外科病房检验科S10空腹血糖检测：Glu250302001-2 葡萄糖测定（各种酶法）项 5.70 1.0 5.70 普通外科病房检验科S15胰腺炎诊断：血AMS，Lps250308004-3 淀粉酶测定（速率法）项11.40 1.0 11.40 普通外科病检验科房250308006-2 血清脂肪酶测定（比浊法）项16.20 1.0 16.20普通外科病房检验科S16尿淀粉酶：尿AMS250308004-3 淀粉酶测定（速率法）项11.40 1.0 11.40 普通外科病房检验科S18凝血功能检测250203020-2 血浆凝血酶原时间测定（PT仪器法）项26.60 1.0 26.60普通外科病房检验科250203025-2 活化部分凝血活酶时间测定（AFTT仪器法）项21.90 1.0 21.90普通外科病房检验科250203030-2 血浆纤维蛋白原测定（仪器法）项21.90 1.0 21.90普通外科病房检验科250203035-2 凝血酶时间测定（TT仪器法）项17.10 1.0 17.10普通外科病房检验科小计：761.18其它费110800001-2 双人房病房空调降温费（自费）床/日10.00 14.0 140.00普通外科病房普通外科病房270800005 病理大体标本摄影每个标本47.50 1.0 47.50 普通外科病房检验科270800006 显微摄影术每个视野9.50 2.0 19.00 普通外科病房检验科小计：206.50 B超220201002*4 泌尿系B超常规检查次38.00 1.0 38.00 普通外科病房B超室220301001*2 腹部（肝胆胰脾）彩色多普勒超声常规检查部位114.00 1.0 114.00普通外科病房B超室220301001*3 胃肠道彩色多普勒超声常规检查部位114.00 1.0 114.00普通外科病房B超室220800008 超声计算机图文报告次14.30 3.0 42. 90 普通外科病房B超室小计：总计：308.9012473.01社保支付项目明细。
就诊患者住院费用明细表
就诊患者住院费用明细表1. 患者信息患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病历号：[病历号]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]住院天数：[住院天数]2. 费用明细2.1. 住院费- 房费：[金额]- 护理费：[金额]- 诊疗费：[金额]- 麻醉费：[金额]- 手术费：[金额] - 材料费：[金额] - 检查费：[金额] - 化验费：[金额] - 放射费：[金额] - 药费：[金额]- 其他费用：[金额]2.2. 检查费用- X光：[金额]- CT扫描：[金额] - MRI：[金额]- 超声波：[金额] - 心电图：[金额] - 病理检查：[金额] - 其他检查：[金额]2.3. 化验费用- 血常规：[金额]- 尿常规：[金额]- 血型：[金额]- 血糖：[金额]- 肝功能：[金额]- 肾功能：[金额]- 血脂：[金额]- 乙肝五项：[金额]- HIV抗体检测：[金额] - 其他化验：[金额]2.4. 手术费用- 主刀医生费用：[金额] - 助理医生费用：[金额] - 麻醉师费用：[金额] - 手术室费用：[金额] - 手术材料费用：[金额] - 其他手术费用：[金额]2.5. 药物费用- 西药费用：[金额]- 中药费用：[金额]- 注射费用：[金额]- 输液费用：[金额]- 其他药物费用：[金额] 2.6. 其他费用- 输血费用：[金额]- 输氧费用：[金额]- 特殊治疗费用：[金额] - 陪护费用：[金额]- 诊断费用：[金额]- 高级护理费用：[金额] - 其他费用：[金额]3. 总费用住院总费用：[总费用金额]以上为就诊患者住院费用明细表。
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病患住院的详细收费表
病患住院的详细收费表
1. 住院费用：
- 包括病房费用、床位费用、护理费用等；
- 根据病患所选择的病房等级和住院天数进行计算；
- 具体费用可咨询医院财务部门。
2. 手术费用：
- 如果病患需要进行手术，手术费用将会产生；
- 手术费用根据手术的类型、难度和手术器械的使用情况而定；
- 具体费用可咨询医院财务部门。
3. 检查费用：
- 住院期间可能需要进行各种检查，如血液检查、尿液检查、
X光检查等；
- 检查费用根据检查项目和医院定价而定；
- 具体费用可咨询医院财务部门。
4. 药品费用：
- 住院期间所使用的药品费用将会产生；
- 药品费用根据使用的药物种类、剂量和治疗期限而定；
- 具体费用可咨询医院财务部门。
5. 治疗费用：
- 包括各种治疗费用，如输液费用、手术后治疗费用等；
- 治疗费用根据治疗项目和医院定价而定；
- 具体费用可咨询医院财务部门。
6. 其他费用：
- 住院期间可能会产生其他费用，如医生的咨询费用、康复治疗费用等；
- 具体费用根据实际情况而定；
- 具体费用可咨询医院财务部门。
以上是病患住院期间可能产生的详细收费项目。
具体费用会因医院的定价策略和病患的病情而有所不同，请您在住院前与医院财务部门进行详细咨询，以便更好地了解和安排相关费用。
住院费用清单模板
住院费用清单***医院住院号：姓名：总费用：预交金额：项目三磷酸腺苷二纳注射液开塞露维生素 B6 注射液0.9%氯化钠注射液地塞米松磷酸钠注射液盐酸利多卡因注射液10%葡萄糖注射液（可立袋）5%葡萄糖注射液（可立袋）0.9%氯化钠注射液（可立袋）米索前列醇片盐酸麻黄碱注射液盐酸吗啡注射液盐酸布比卡因注射液维生素 C 注射液硫酸阿托品注射液复方氯化钠注射液注射用铺本酶 A 注射用头孢他啶西药合计吸引连接管一次性备皮刀产腹带一次性枕套一次床单留置针贴膜爱惜康幕丝线一次性便盆一次性采血管留置针一次性氧管一次性导尿管电极板一次性麻醉包肝素帽无菌敷贴一次性引流瓶抗凝采血管缓排空型一次性输液器一次性婴儿吸痰器材料费合计围产保健访视住院诊查费诊查费合计血常规（五分类）尿常规检查（尿十一项）尿常规（手工法）葡萄糖测定肝功能常规检查肾功能常规检查乙肝三对检测输血前常规检查ABO 血型鉴定（微柱法）Rh 血型鉴定（微柱法）检验费合计输卵管结扎术剖宫产术肠粘连松解术经腹子宫肌痛剔除术科室：尚欠：规格20mg:2ml20ml100mg:2ml10ml5mg:1ml200mg:10ml100ml500ml100ml200ug×3片30mg:1ml10mg:1ml37.5mg:5ml500mg:2ml0.5mg:1ml500ml100IU0.75g45﹡ 65120﹡220肝功能生化ssssAS_E10﹡ 151:4 1:9小单位：元床位：类别：自费住院天数：天数量单价金额自负金额保险金额20.250.500.5020.60 1.2 1.280.17 1.36 1.3610.240.240.2440.200.800.8010.800.800.801 2.60 2.60 2.609 4.9044.1044.102 5.2010.4010.401 2.43 2.43 2.431 1.06 1.06 1.061 4.0 4.90 4.901 1.92 1.92 1.92260.17 4.42 4.4210.900.900.904 2.6010.4010.401 3.20 3.20 3.20538.5192.5192.5283.73283.733 3.009.009.001 1.08 1.08 1.081 5.40 5.40 5.4010.860.860.862 6.4812.9612.961 3.24 3.24 3.24254.00108.00108.00112.9612.9612.9617.567.567.5650.86 4.30 4.30119.8719.8719.872 1.94 3.88 3.88123.7623.7623.7650.65 3.25 3.25121.6021.6021.603 2.708.108.101 4.10 4.10 4.10242.1284.2484.2410.970.970.976 5.4032.4032.401 1.70 1.70 1.70369.23369.234 5.0020.0020.005 4.0020.0020.0040.0040.00218.00363619.009.009.001 3.00 3.00 3.001 4.00 4.00 4.00155.0055.0055.00118.0018.0018.00125.0025.0025.00180.0080.0080.00127.0027.0027.00127.0027.0027.00284.00284.000.5240.00120.00120.001800.00800.00800.000.5800.00400.00400.000.5720.00360.00360.00制表：邓美男第 1页其 2页住院费用清单衡南县人民医院单位：元项目规格数量单价金额自负金额保险金额镇痛泵体内置入术1720720720手术费合计2400.002400.00超声计算机图文报告19.009.009.00计算机图文合计9.009.00新生儿油浴护理5 5.0025.0025.00Ⅰ级护理113.0013.0013.00Ⅱ级护理47.0028.0028.00新生儿护理59.0045.0045.00新生儿抚触护理920.00180.00180.00新生儿呼吸道清理护理1 5.00 5.00 5.00动静脉置管护理3 5.0015.0015.00护理合计311.00311.00产前检查28.0016.0016.00胎心监测523.00115.00115.00新生儿量表检查118.0018.0018.00会阴冲洗8 4.0032.0032.00小换药17.007.007.00宫颈注射118.0018.0018.00新生儿经皮胆红素测定59.0045.0045.00心电监测6 2.0012.0012.00血氧饱和度监测6 1.00 6.00 6.00治疗费合计269.00269.00住院床位费婴儿床（母婴同室双人间）710.0070.0075.00普通病房床位费（单人间）720.00140.00125.00床位费合计肌肉注射皮试皮下注射静脉注射静脉输液连续输液第二组起每组加收静脉穿刺置管术注射费合计低流量吸氧输氧合计椎管内麻醉术后镇痛麻醉中监测麻醉合计常规心电图检查常规心电图检查（12 导联加收）频谱心电图心电图合计临床操作的彩色多普勒超声引导彩超合计凝血常规检测血凝全套合计病房空调费（单人间）其他合计静脉采血抽血费合计总计210.00210.00 3 2.00 6.00 6.001 3.00 3.00 3.002 2.00 4.00 4.00 5 3.0015.0015.00 13 4.0052.0052.00 11 1.0011.0011.00 120.0020.0020.00111.00111.00 3 2.57.507.507.57.5 1250.00250.00250.00 185.0085.0085.00 415.0060.0060.00395.00395.00 19.009.009.00 110.0010.0010.00 123.0023.0023.0042.0042.00 1100.00100.00100.00100.00100.00 170.0070.0070.0070.0070.00 71070.0070.0070.0070.00 2 3.00 6.00 6.006.00 6.004947.464947.46制表：保险金额： 0第2页共 2页。
住院费用清单模板
7
7
10.00
20.00
70.00
140.00
75.00
125.00
床位费合计
210.00
210.00
肌肉注射
皮试
皮下注射
静脉注射
静脉输液
连续输液第二组起每组加收
静脉穿刺置管术
3
1
2
5
13
11
1
2.00
3.00
2.00
3.00
4.00
1.00
20.00
6.00
3.00
4.00
住院费用清单
***医院 单位：元
住院号： 姓名： 科室： 床位： 类别：自费
总费用： 预交金额： 尚欠： 住院天数：天
项目
规格
数量
单价
金额
自负金额
保险金额
三磷酸腺苷二纳注射液
开塞露
维生素B6注射液
0.9%氯化钠注射液
地塞米松磷酸钠注射液
盐酸利多卡因注射液
10%葡萄糖注射液（可立袋）
5%葡萄糖注射液（可立袋）
0.9%氯化钠注射液（可立袋）
米索前列醇片
盐酸麻黄碱注射液
盐酸吗啡注射液
盐酸布比卡因注射液
维生素C注射液
硫酸阿托品注射液
复方氯化钠注射液
注射用铺本酶A
注射用头孢他啶
20mg:2ml
20ml
100mg:2ml
10ml
5mg:1ml
200mg:10ml
100ml
500ml
100ml
200ug×3片
30mg:1ml
15.00
52.00
11.00
住院费用清单模板
10
其他合计
静脉采血
2
抽血费合计
总计
制表：保险金额：0
第2页共2页
皮下注射
静脉注射
静脉输液
连续输液第二组起每组加收
静脉穿刺置管术
3
1
2
5
13
11
1
注射费合计
低流量吸氧
3
输氧合计
椎管内麻醉
术后镇痛
麻醉中监测
1
1
4
麻醉合计
常规心电图检查
常规心电图检查（12导联加收）
频谱心电图
1
1
1
心电图合计
临床操作的彩色多普勒超声引导
1
彩超合计
凝血常规检测
1
血凝全套合计
病房空调费（单人间）
Rh血型鉴定（微柱法）
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
36
36
检验费合计
输卵管结扎术
剖宫产术
肠粘连松解术
经腹子宫肌痛剔除术
1
制表：邓美男第1页其2页
住
单价
金额
自负金额
保险金额
镇痛泵体内置入术
1
720
720
720
手术费合计
超声计算机图文报告
1
计算机图文合计
新生儿油浴护理
500mg:2ml
:1ml
500ml
100IU
2
2
8
1
4
1
1
9
2
1
1
1
1
26
1
4
1
5
西药合计
吸引连接管
病人住院费用一日清单
佳人医院医保病人住院费用一日清单
患者姓名：
吴国桥 日期： 2014 年 7 月 19 日 科别：中医科 床号：2
项 目
床 位 费
药 品 费 诊 察 费 检 查 费 治 疗 费 金 额 项 目 金 额 项 目 金 额
12.oo
手 术 费 注 射 费 11.oo
4.oo
输 血 费 麻 醉 费 材 料 费 其 他
护 理 费
2.oo
日费用合计
313.1o
如对清单费用有疑问，请与收费室核对；病人出院结算时，按清单累计费用结算。
患者或家属签 制单人：
字：
佳人医院医保病人住院费用一日清单
患者姓名：吴国桥
日期 :2014 年 7 月 20 日 科别：中医科 床号：2
项 目 床 位 费
金 额 项 目 金 额 项 目 金 额 12.oo
手 术 费 注 射 费 11.o
药 目 录 内 284.1o 化 验 费 会 诊 费 品
费 中 药
输 氧 费 抢 救 费
诊 察 费 检 查 费 治 疗 费 日费用合计
4.oo
输 血 费 麻 醉 费 材 料 费 其 他
护 理 费
2.oo
313.1o
如对清单费用有疑问，请与收费室核对；病人出院结算时，按清单累计费用结算。
患者或家属签
制单人：
字：
目 录 内 284.1o 化 验 费 会 诊 费 目 录 外
输 氧 费 抢 救 费。
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住院费用清单
*** 医院单位：元
住院号：姓名：科室：床位：类别：自费
总费用：预交金额：尚欠：住院天数：天
项目规格数量单价金额自负金额保险金额
三磷酸腺苷二纳注射液
开塞露
维生素B6 注射液
0.9%氯化钠注射液
地塞米松磷酸钠注射液
盐酸利多卡因注射液
10%葡萄糖注射液（可立袋）5%葡萄糖注射液（可立袋）%氯化钠注射液（可立袋）米索前列醇片
盐酸麻黄碱注射液
盐酸吗啡注射液
盐酸布比卡因注射液
维生素 C 注射液
硫酸阿托品注射液
复方氯化钠注射液
注射用铺本酶 A
注射用头孢他啶
20mg:2ml
20ml
100mg:2ml
10ml
5mg:1ml
200mg:10ml
100ml
500ml
100ml
200ug× 3
片
30mg:1ml
10mg:1ml
mg:5ml
500mg:2ml
0.5mg:1ml
500ml
100IU
0.75g
2
2
8
1
4
1
1
9
2
1
1
1
1
26
1
4
1
5
0.25
4.0
1.92
0.50
1.2
1.36
0.24
0.80
0.80
2.60
2.43
1.06
4.90
1.92
4.42
0.90
3.20
0.50
1.2
1.36
0.24
0.80
0.80
2.60
2.43
1.06
4.90
1.92
4.42
0.90
3.20
西药合计283.73 283.73 吸引连接管
一次性备皮刀
产腹带
一次性枕套
一次床单
留置针贴膜
爱惜康
幕丝线
一次性便盆一次性采血管留置针
一次性氧管一次性导尿管电极板
一次性麻醉包肝素帽
无菌敷贴
一次性引流瓶
45﹡65
120﹡220
肝功能生
化
ssss
AS_E
10﹡15
1:4 1:9
小
3
1
1
1
2
1
2
1
1
5
1
2
1
5
1
3
1
2
3.0
5.40
0.86
6.48
3.24
54.0
7.56
0.86
19.87
1.94
23.76
0.65
21.60
2.70
4.10
42.12
9.0
5.40
0.86
12.96
3.24
108.0
12.96
7.56
4.30
19.87
3.88
23.76
3.25
21.60
8.10
4.10
84.24
9.0
5.40
0.86
12.96
3.24
108.0
12.96
7.56
4.30
19.87
3.88
23.76
3.25
21.60
8.10
4.10
84.24
抗凝采血管
缓排空型一次性输液器一次性婴儿吸痰器1
6
1
0.97 0.97
1.70
0.97
1.70
材料费合计369.23 369.23
围产保健访视住院诊查费4
5
5.0 20.0 20.0
诊查费合计40.00 40.00
血常规（五分类）
尿常规检查（尿十一项）尿常规（手工法）
葡萄糖测定2
1
1
1
18.0
9.00
3.00
4.00
36 36
肝功能常规检查
肾功能常规检查
乙肝三对检测
输血前常规检查
ABO 血型鉴定（微柱法）Rh 血型鉴定（微柱法）1
1
1
1
1
1
55.0 55.0 55.0
检验费合计284.00 284.00
输卵管结扎术
剖宫产术
肠粘连松解术
经腹子宫肌痛剔除术0.5
1
0.5
240.0 120.0 120.0
制表：邓美男第1 页其 2 页
住院费用清单
衡南县人民医院单位：元
项目规格数量单价金额自负金额保险金额镇痛泵体内置入术 1 720 720 720
手术费合计2400.00 2400.00
超声计算机图文报告 1 9.00 9.00 9.00
计算机图文合计9.00 9.00
新生儿油浴护理
Ⅰ级护理
Ⅱ级护理
新生儿护理
新生儿抚触护理
新生儿呼吸道清理护理5
1
4
5
9
1
5.00
7.00
9.0
20.0
5.00
25.00
13.00
28.00
45.00
5.00
25.00
13.00
28.00
45.00
5.00
动静脉置管护理 3 5.00 15.00 15.00 护理合计311.00 311.00
产前检查
胎心监测
新生儿量表检查
会阴冲洗
小换药
宫颈注射
新生儿经皮胆红素测定心电监测2
5
1
8
1
1
5
6
8.00
4.00
7.0
18.0
9.00
2.0
16.00
18.00
32.00
7.00
18.0
16.00
18.00
32.00
7.00
1.93
血氧饱和度监测 6 1.00 6.00 6.00 治疗费合计269.00 269.00
住院床位费婴儿床（母婴同室双人间）普通病房床位费（单人间）7
7
10.0 70.0
0.51
75.0
125.0
床位费合计210.00 210.00 肌肉注射 3 2.00 6.00 6.00
皮试
皮下注射静脉注射1
2
5
3.0 3.0
15.0
3.0
15.0
静脉输液
连续输液第二组起每组加收静脉穿刺置管术13
11
1
5.41
6.49
3.25
11.00
52.0
11.00
注射费合计111.00 111.00 低流量吸氧 3 2.5 7.50 7.50 输氧合计7.5 7.5
椎管内麻醉术后镇痛麻醉中监测1
1
4
19.88
85.00
15.00
23.77
85.00
60.00
21.61
85.00
60.00
麻醉合计395.00 395.00
常规心电图检查
常规心电图检查（12 导联加收）频谱心电图1
1
1
9.00 9.00 9.00
心电图合计42.00 42.00
临床操作的彩色多普勒超声引导 1 100.00 100.00 100.00
彩超合计100.00 100.00
凝血常规检测 1 70.00 70.00 70.00
血凝全套合计70.00 70.00
病房空调费（单人间）7 10 70.00 70.00
其他合计70.00 70.00
静脉采血 2 3.00 6.00 6.00
抽血费合计 6.00 6.00
总计4947.46 4947.46
制表：保险金额：0
第2 页共2 页。