昏迷病人护理查房

①轻度昏迷：
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 ②中度昏迷： 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳 孔对光反射迟钝、眼球无转动。
③深度昏迷：
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。 深、浅反射均消失。
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以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 比嗜睡深 能保持简单精神活动
定向力发生障碍（时间、地点、人物）
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有创血压监测
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有创血压监测护理措施 1. 三通管道和穿刺针连接要紧密, 防止脱开造成 大出血。密切观察伤口和远端肢体的血运及皮温 情况。 2. 随时观察记录动脉血压。当数值或波形异常变 化时, 除了病情变化外, 还应注意压力传感器是 否在 0 点, 导线及传感器内有无回血、气泡及阻 塞等。 3. 测压时注意校对零点, 并保证传感器的位置与 心脏在同一水平面, 以保证所得结果准确。
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有创血压监测护理措施 4. 由于动脉压力高,为防止血液回流至传感器或 导管内,要保持加压袋的压力在 200-300mmHg 左 右。 5. 在进行抽血和冲管时, 要严防气泡进入管内, 一旦发现气泡, 要立即用注射器将其抽出, 同时 要制动被测肢体, 以防空气进入动脉引起脑或其 他部位梗死。 6. 绝对禁止向动脉导管注入去甲肾上腺素等血管 收缩剂, 以免引起动脉痉挛、肢体坏死等。
Байду номын сангаас
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病因
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病: 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿 毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起Adamsstokes 中毒: 各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
昏迷病人护理查房 ---系统回顾
意识与意识障碍
意识(Consciousness)
指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力
可通过语言\躯体运动&行为表达出来
意识障碍(disturbance of consciosness)： 是指人体对周围环境及自身状态的识别 和觉察能力出现障碍的一种精神状态。
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生命体征观察
体温 升高—感染病灶或者中枢神经高热 骤降—病情好转或者是进一步恶化 脉搏、呼吸、血压 脉率慢/呼吸慢/血压高---脑内压增高的表现。 血压增高/脉搏加快/呼吸快---缺氧的表现。 潮式呼吸---颅内压增高、脑缺氧。 间断呼吸---颅内病变或呼吸中枢衰竭。 浅表性呼吸---呼吸肌麻痹或濒死的病人。
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伴随症状
1）伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病； 先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。 2）伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。 3）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。
4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。
5）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。 6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫 痫、低血糖状态。
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意识的维持
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)
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病因
1．感染性因素 ： 颅内感染:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒等
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以意识内容改变为主的意识障碍 谵 妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性 活动失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍
感觉错乱（幻觉、错觉）
躁动不安，言语杂乱
谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝 性脑病和中枢神经系统疾病等。
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可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应
刺激除去后又再入睡
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以觉醒程度改变为主的意识障碍 昏 睡 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问
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以觉醒程度改变为主的意识障碍 昏迷
意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激 无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退 缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼 球运动、吞咽反射可存在。
特殊类型的意识障碍
（1）去皮层综合征：病人对外界刺激无反应， 无自发性言语及有目的动作。能无意识地睁眼闭眼 和无意识的咀嚼及吞咽动作，光反射，角膜反射存 在，肌张力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿势。
(2)无动性缄默症：又称睁眼昏迷。病人对外界
刺激无反应，四肢不能活动，四肢肌张力低，病人 可以注视检查者和周围人，貌似觉醒，但缄默不语， 任何刺激也不能使其真正清醒。
救治原则
救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病 因治疗。 1）密切观察病情变化； 2）保持呼吸道通畅； 3）维持水电解质酸碱平衡对症处理； 4）对症治疗； 5）病因治疗； 6）预防并发症。
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意识瞳孔观察
意识评估 一侧瞳孔散大，多见于单侧脑室积水。 双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小，多为脑疝征兆。 双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高。 双侧瞳孔散大，对光反射消失，为病危濒死的征象。
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检查项目 睁眼反应
反应 自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼 定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 能按指令动作 对针痛能定位 对针痛能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作
得 分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
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意识障碍对机体的影响
易受伤害、生活处理能力改变
感知能力、环境识别能力改变
意 识 障 碍
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃 疡 口腔炎、营养不良 咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食 肺部炎症 不能控制排便、排尿 家庭压力 压疮、尿路感染 无自主运动
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确定意识障碍及其程度：
（1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切 题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对 光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其 程度。
（2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）对意识障碍的程度进行观察与测 定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作 的情况对意识障碍的程度进行评估。
语言反应
将表中各项目所 得分值相加求其总 分，GCS总分范围 为3～15分，分数 越低病情越重。
运动反应
意识障碍的分级
以觉醒程度改变为主的意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 谵妄 特殊类型的意识障碍
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以觉醒程度改变为主的意识障碍 嗜 睡 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠