优质护理的目标管理案例
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医院应借这次国家优质护理评估的契机，对本院DVT问题进 行系统分析，强化预防，建立完善监测系统
骨科
1) 国家越来越注重对抗生素使用的限制；2) 支付制度改革也 胸外科 在促使医院控制成本。减少抗生素使用的同时通过（护理）服 神经外科
务降低院内感染已经是大势所趋，医院领导对此认识深刻。
护理部应当借这机会，发挥好护理工作在院内感染防控中的 作用，提升护理工作的专业性，提高护理工作的影响力
• 2014年9-10月，胸外和神经外科主任及护士长组织业务骨干拟定计划，在本科室选择部分 病例建立研究组和对照组，组织对操作性方案的试点工作；
• 2014年11月，胸外和神经外科主任及护士长组织开展对试点工作的评价，向感控办和护理 部提交试点评估报告。感控办和护理部组织专家论证；
• 2014年12月，胸外和神经外科根据试点情况和专家论证结果，完善肺部感染防控和管理方 案，并推广到其他外科感染，形成应对常见外科感染的防控和管理方案。两科科主任和护 士长依据方案向信息中心提出需求。信息中心开发“外科感染防控和管理模块”的模块， 对关键节点进行提醒和记录，并嵌入科室的医生工作站和护士工作站
任务分解：弹性调配人力
工作任务
负责人
1. 2014年8月，1) 护理部和人事处组织梳理各护理单元的护理人 (护理部)梁晓副主任 力配备情况；2) 护理部采集各护理单元2014年8月1日-30日各班 (人事处)岳明副处长 次排班情况、病人数量及其疾病类型和个体特征；3) 各护理单元 各科护士长 记录同期工作“拥挤程度”及其原因
• 深静脉血栓：2015年12月前拟定出“DVT预防和管理方案”，并在骨科 试点应用
• 肺部感染：2015年12月前，完成
• 预防术后肺部感染方案的修订工作 • 该方案的试点运行工作，力求把肺部感染率下降30% • “外科感染防控和管理模块”的信息系统嵌入工作
• ICU意外拔管的监测和反馈：2015年12月前，完成
北京大学公共卫生学院 简伟研
目标和任务的确定
• 某地医院A的护理部于2014年7月接到国家卫生计生委办公厅发布 的《关于开展优质护理服务评价工作的通知》，着手调整当年的 工作计划
• 护理部组织医院的管理者和临床医护专家学习理解《优质护理服 务评价细则（2014版）》。然后比对这个评价细则的要求，研究 分析本院的工作中哪些方面还存在差距
• 2014年9月，护理部和医务处按照操作性方案向信息中心提出需求，信息中心开发“预防和 管理DVT”的模块，对关键节点进行提醒和记录，并嵌入重点科室的医生工作站和护士工 作站
• 2014年9月，医务处和护理部组织骨科的全体医护人员，培训既定的预防和管理DVT的操作 性方案，务求人人掌握方案中的操作要点
护理部实施优质护理工作的设计
回
重点工作
顾
并
任务1
任务2
任务3
小
目责措 监 目责措 监 目责措 监
结
标任施 测 标任施 测 标任施 测 和人和 和 和人和 和 和人和 和
对
进反 对
进反 对
进反
象
度馈 象
度馈 象
度馈
回顾并小结
具
指标
体
化
指引
标尺
目标
行动
评估
谢 谢！
2. 2014年9月，护理部和人事处组织分析8月份各护理单元各班次 梁晓副主任 “每病人护理时数”，结合拥挤程度、加班、忙碌/加班情况的 岳明副处长 分析，梳理出各护理单元：1) 较好的人力配置“标准值”；2) 导 致护理人力不足的主要原因
3. 2014年10月，护理部和人事处对上述主要发现组织专家论证。 梁晓副主任 采集9月15-30日的数据，比对评估各护理单元各班次人力配置和 岳明副处长 “标准值”的契合程度
• 经过分析和讨论，护理部圈定了两项需要重点改善的工作：1) 护 理人力弹性调配的未上正轨；2) 尚未对择期手术并发症（肺栓塞、 深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出）的质量指标监控。
• 这两项工作成为未来一年医院护理工作的重点任务
任务分解：弹性调配人力
• 形势和任务：部分科室的护士长常有反映，尽管从“平均”角度看，护士人 手在全院平均水平以上，但某些时段护理单元护理工作超负荷。护理人力的 “弹性调配”制度可以应对此类问题。
护理部近年来关注意外拔管，尤其是ICUs。但不同的ICU对 两个病区 意外拔管的监控和采集方式不仅相同，医院层面不易汇总分析。 的综合ICU
医院应借此契机，规范和完善全院各ICU的意外拔管的监控体 和NICU
系，以便全面把握情况，进一步提升护理质量
任务分解：择期手术并发症的质量监控
• 目标和指标：
• 2014年9月，各ICU护士长组织本ICU的护士培训统计的数据采集表单，并使用此表单 记录9月10-20日重点管路的带管和拔管情况，并提交护理部。护理部汇总信息后尝试进 行计算。组织各ICU护士长和骨干护士，研讨数据采集和计算中的问题，共同修订数据 采集表单；
• 2014年10月，各ICU护士长组织本ICU的护士按调整后的数据采集表单采集10月1-30日 重点管路的带管和拔管情况，并提交护理部。护理部汇总信息后进行计算和反馈。确 认数据表单的可操作性和统计口径符合临床实际后，向信息中心提出需求。
4. 2014年11-12月，选择两个护理工作量变化较大的科室，梳理 梁晓副主任 工作量变化的原因，拟定预测工作量变化的指标，以此指导试点 重点科室的护士长 有序的弹性排班制
任务分解：择期手术并发症的质量监控
内容 深静脉血栓
肺部感染
人工气道意 外拔出
形势和任务
重点科室
近年来随着手术量的增加，术后DVT病例数量逐年增加。去 年和前年都有深静脉血栓导致肺栓塞的病例。
但医院目前护理人力尚未就“弹性调配”建立制度。主要原因是医院尚缺 乏弹性调配安排所需的细致的人力和工作量资料。护理部认为应以此次文 件的要求为切入点，用5个月时间做好护理人力管理的基础性工作，为下一 年提升护理人力管理水平、落实科学的人力弹性调配奠定基础
• 目标和指标： • 2015年10月前，理清各护理单元“比较理想”的护理人力配置； • 2015年12月前，拟定弹性排班的试点方案，选择试点科室，落实试点工 作
• 2014年12月起，骨科正式实施“DVT预防和管理方案”，护理部对DVT预防和管理的过程 和结果进行监控、汇总分析和反馈
工作计划：肺部感染的防控和管理
• 2014年8月，感控办 (孙明副主任)和护理部 (张霞副主任) 组织胸外和普外科业务骨干回顾近 3年的肺部感染病例，梳理问题环节；
• 2014年9月，胸外和神经外科主任及护士长，组织业务骨干基于“围手术期抗生素使用指南” 等文件，拟定减少预防性抗生素使用的同时、强化护理干预、预防术后病人肺部感染的操 作性方案，并由感控办和护理部组织专家论证；
• 2014年11月，信息中心开发“意外拔管监测和反馈”的模块，对关键节点进行提醒和 记录，并嵌入各ICU护士工作站
• 2014年12月起，各ICU正式实施“意外拔管监测方案”，护理部对重点管路的意外拔管 进行监控、汇总分析和反馈
国家要求
转化
医院的愿景/目标/规划
文件任务内容
医院实பைடு நூலகம்优质护理
医院现有条件和主要问题
• 统一各ICU意外拔管的采集方法，并形成医院层面的监测和管理模块； • 主要管路的意外拔管率显著下降：气管插管下降到6 ‰ ，导尿管下降到6 ‰，
胃肠管下降到10 ‰
工作计划：深静脉血栓的防控和管理
• 2014年8月，医务处 (董健副处长)和护理部 (张霞副主任) 组织骨科业务骨干回顾近3年的 DVT病例。比对国内外DVT防范指南（如“预防骨科手术围术期DVT的指南”），梳理问 题环节，提出预防和管理DVT的操作性方案
• 2014年10月，骨科主任牵头推进医务人员按照操作性方案的要求进行DVT的预防和管理。 骨科护士长推动落实护士按照方案要求给病人提供护理服务，并通过护士工作站中相应的 模块记录相关信息
• 2014年11月，医务处和护理部组织骨科主任、护士长研讨“预防和管理DVT的操作性方案” 的落实情况，结合护士工作站中DVT预防和管理的相关信息，组织骨科的业务骨干对操作 性方案进行调整，并完善IT系统
• 2015年1月起，胸外和神经外科正式实施“外科感染防控和管理方案”，护理部对肺部感染 等常见外科感染防控和管理的过程和结果进行监控、汇总分析和反馈
工作计划：ICU意外拔管的监测和反馈
• 2014年8月，护理部 (梁晓副主任) 组织各ICU护士长汇总各ICU采集和统计意外拔管的 方法。综合借鉴国内外的研究和行业共识，针对气管插管等重点管路，共同商定“意 外拔管”的统计口径和数据采集方法，并制定出统一的数据采集表单；
骨科
1) 国家越来越注重对抗生素使用的限制；2) 支付制度改革也 胸外科 在促使医院控制成本。减少抗生素使用的同时通过（护理）服 神经外科
务降低院内感染已经是大势所趋，医院领导对此认识深刻。
护理部应当借这机会，发挥好护理工作在院内感染防控中的 作用，提升护理工作的专业性，提高护理工作的影响力
• 2014年9-10月，胸外和神经外科主任及护士长组织业务骨干拟定计划，在本科室选择部分 病例建立研究组和对照组，组织对操作性方案的试点工作；
• 2014年11月，胸外和神经外科主任及护士长组织开展对试点工作的评价，向感控办和护理 部提交试点评估报告。感控办和护理部组织专家论证；
• 2014年12月，胸外和神经外科根据试点情况和专家论证结果，完善肺部感染防控和管理方 案，并推广到其他外科感染，形成应对常见外科感染的防控和管理方案。两科科主任和护 士长依据方案向信息中心提出需求。信息中心开发“外科感染防控和管理模块”的模块， 对关键节点进行提醒和记录，并嵌入科室的医生工作站和护士工作站
任务分解：弹性调配人力
工作任务
负责人
1. 2014年8月，1) 护理部和人事处组织梳理各护理单元的护理人 (护理部)梁晓副主任 力配备情况；2) 护理部采集各护理单元2014年8月1日-30日各班 (人事处)岳明副处长 次排班情况、病人数量及其疾病类型和个体特征；3) 各护理单元 各科护士长 记录同期工作“拥挤程度”及其原因
• 深静脉血栓：2015年12月前拟定出“DVT预防和管理方案”，并在骨科 试点应用
• 肺部感染：2015年12月前，完成
• 预防术后肺部感染方案的修订工作 • 该方案的试点运行工作，力求把肺部感染率下降30% • “外科感染防控和管理模块”的信息系统嵌入工作
• ICU意外拔管的监测和反馈：2015年12月前，完成
北京大学公共卫生学院 简伟研
目标和任务的确定
• 某地医院A的护理部于2014年7月接到国家卫生计生委办公厅发布 的《关于开展优质护理服务评价工作的通知》，着手调整当年的 工作计划
• 护理部组织医院的管理者和临床医护专家学习理解《优质护理服 务评价细则（2014版）》。然后比对这个评价细则的要求，研究 分析本院的工作中哪些方面还存在差距
• 2014年9月，护理部和医务处按照操作性方案向信息中心提出需求，信息中心开发“预防和 管理DVT”的模块，对关键节点进行提醒和记录，并嵌入重点科室的医生工作站和护士工 作站
• 2014年9月，医务处和护理部组织骨科的全体医护人员，培训既定的预防和管理DVT的操作 性方案，务求人人掌握方案中的操作要点
护理部实施优质护理工作的设计
回
重点工作
顾
并
任务1
任务2
任务3
小
目责措 监 目责措 监 目责措 监
结
标任施 测 标任施 测 标任施 测 和人和 和 和人和 和 和人和 和
对
进反 对
进反 对
进反
象
度馈 象
度馈 象
度馈
回顾并小结
具
指标
体
化
指引
标尺
目标
行动
评估
谢 谢！
2. 2014年9月，护理部和人事处组织分析8月份各护理单元各班次 梁晓副主任 “每病人护理时数”，结合拥挤程度、加班、忙碌/加班情况的 岳明副处长 分析，梳理出各护理单元：1) 较好的人力配置“标准值”；2) 导 致护理人力不足的主要原因
3. 2014年10月，护理部和人事处对上述主要发现组织专家论证。 梁晓副主任 采集9月15-30日的数据，比对评估各护理单元各班次人力配置和 岳明副处长 “标准值”的契合程度
• 经过分析和讨论，护理部圈定了两项需要重点改善的工作：1) 护 理人力弹性调配的未上正轨；2) 尚未对择期手术并发症（肺栓塞、 深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出）的质量指标监控。
• 这两项工作成为未来一年医院护理工作的重点任务
任务分解：弹性调配人力
• 形势和任务：部分科室的护士长常有反映，尽管从“平均”角度看，护士人 手在全院平均水平以上，但某些时段护理单元护理工作超负荷。护理人力的 “弹性调配”制度可以应对此类问题。
护理部近年来关注意外拔管，尤其是ICUs。但不同的ICU对 两个病区 意外拔管的监控和采集方式不仅相同，医院层面不易汇总分析。 的综合ICU
医院应借此契机，规范和完善全院各ICU的意外拔管的监控体 和NICU
系，以便全面把握情况，进一步提升护理质量
任务分解：择期手术并发症的质量监控
• 目标和指标：
• 2014年9月，各ICU护士长组织本ICU的护士培训统计的数据采集表单，并使用此表单 记录9月10-20日重点管路的带管和拔管情况，并提交护理部。护理部汇总信息后尝试进 行计算。组织各ICU护士长和骨干护士，研讨数据采集和计算中的问题，共同修订数据 采集表单；
• 2014年10月，各ICU护士长组织本ICU的护士按调整后的数据采集表单采集10月1-30日 重点管路的带管和拔管情况，并提交护理部。护理部汇总信息后进行计算和反馈。确 认数据表单的可操作性和统计口径符合临床实际后，向信息中心提出需求。
4. 2014年11-12月，选择两个护理工作量变化较大的科室，梳理 梁晓副主任 工作量变化的原因，拟定预测工作量变化的指标，以此指导试点 重点科室的护士长 有序的弹性排班制
任务分解：择期手术并发症的质量监控
内容 深静脉血栓
肺部感染
人工气道意 外拔出
形势和任务
重点科室
近年来随着手术量的增加，术后DVT病例数量逐年增加。去 年和前年都有深静脉血栓导致肺栓塞的病例。
但医院目前护理人力尚未就“弹性调配”建立制度。主要原因是医院尚缺 乏弹性调配安排所需的细致的人力和工作量资料。护理部认为应以此次文 件的要求为切入点，用5个月时间做好护理人力管理的基础性工作，为下一 年提升护理人力管理水平、落实科学的人力弹性调配奠定基础
• 目标和指标： • 2015年10月前，理清各护理单元“比较理想”的护理人力配置； • 2015年12月前，拟定弹性排班的试点方案，选择试点科室，落实试点工 作
• 2014年12月起，骨科正式实施“DVT预防和管理方案”，护理部对DVT预防和管理的过程 和结果进行监控、汇总分析和反馈
工作计划：肺部感染的防控和管理
• 2014年8月，感控办 (孙明副主任)和护理部 (张霞副主任) 组织胸外和普外科业务骨干回顾近 3年的肺部感染病例，梳理问题环节；
• 2014年9月，胸外和神经外科主任及护士长，组织业务骨干基于“围手术期抗生素使用指南” 等文件，拟定减少预防性抗生素使用的同时、强化护理干预、预防术后病人肺部感染的操 作性方案，并由感控办和护理部组织专家论证；
• 2014年11月，信息中心开发“意外拔管监测和反馈”的模块，对关键节点进行提醒和 记录，并嵌入各ICU护士工作站
• 2014年12月起，各ICU正式实施“意外拔管监测方案”，护理部对重点管路的意外拔管 进行监控、汇总分析和反馈
国家要求
转化
医院的愿景/目标/规划
文件任务内容
医院实பைடு நூலகம்优质护理
医院现有条件和主要问题
• 统一各ICU意外拔管的采集方法，并形成医院层面的监测和管理模块； • 主要管路的意外拔管率显著下降：气管插管下降到6 ‰ ，导尿管下降到6 ‰，
胃肠管下降到10 ‰
工作计划：深静脉血栓的防控和管理
• 2014年8月，医务处 (董健副处长)和护理部 (张霞副主任) 组织骨科业务骨干回顾近3年的 DVT病例。比对国内外DVT防范指南（如“预防骨科手术围术期DVT的指南”），梳理问 题环节，提出预防和管理DVT的操作性方案
• 2014年10月，骨科主任牵头推进医务人员按照操作性方案的要求进行DVT的预防和管理。 骨科护士长推动落实护士按照方案要求给病人提供护理服务，并通过护士工作站中相应的 模块记录相关信息
• 2014年11月，医务处和护理部组织骨科主任、护士长研讨“预防和管理DVT的操作性方案” 的落实情况，结合护士工作站中DVT预防和管理的相关信息，组织骨科的业务骨干对操作 性方案进行调整，并完善IT系统
• 2015年1月起，胸外和神经外科正式实施“外科感染防控和管理方案”，护理部对肺部感染 等常见外科感染防控和管理的过程和结果进行监控、汇总分析和反馈
工作计划：ICU意外拔管的监测和反馈
• 2014年8月，护理部 (梁晓副主任) 组织各ICU护士长汇总各ICU采集和统计意外拔管的 方法。综合借鉴国内外的研究和行业共识，针对气管插管等重点管路，共同商定“意 外拔管”的统计口径和数据采集方法，并制定出统一的数据采集表单；