来访人员健康状况信息登记表
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某某学校学院大学中学小学疫情防控期间来访人员健康信息登记表
XX学院疫情防控期间来访人员健康信息登记表
接待单位（盖章）：
时间
姓名
身份证号
接待单位负责人签字：
现住地址
联系方式
日期： 年 月 日
来访单位
14天内 有无发热 码 联系人
注：根据《XX学院2020年秋季开学疫情防控校园管控工作方案》要求，按照“谁接待谁负责”的原则，各接待单位要对来访人员健康信息进行认 真核验，确认符合进入校园基本要求后，提前将此表送至南大门门卫值班室备案，来访人员需在南大门经南门值班人员核验身份、进行体温检测 、查验健康码后由南门进入校园。
接待单位（盖章）：
时间
姓名
身份证号
接待单位负责人签字：
现住地址
联系方式
日期： 年 月 日
来访单位
14天内 有无发热 码 联系人
注：根据《XX学院2020年秋季开学疫情防控校园管控工作方案》要求，按照“谁接待谁负责”的原则，各接待单位要对来访人员健康信息进行认 真核验，确认符合进入校园基本要求后，提前将此表送至南大门门卫值班室备案，来访人员需在南大门经南门值班人员核验身份、进行体温检测 、查验健康码后由南门进入校园。
疫情期间来访人员登记表
时长 3:00 4:05 0:50
1:15
来访 姓名 张三 李四 王二 老王 老李
6
7
8
9
10
疫情期间来访人员登记表
联系电话
xx xx xx xx xx
身份证号
xx xx xx xx xx
访问 单位 工程部 生产部 市场部 财务部 仓库
访问 对象 小A 小B 小C 小D 小E
访问 事由 送样品 返工 宣传产品 结款 送货
体温 检测 36.6 36.5 36.9 37.1 36.4
行程码 健康码 疫苗
绿码 绿码 绿码 绿码 绿码
绿码 绿码 绿码 绿码 绿码
完成 完成 第一针 完成 未完成
是否 放行 是 是 是 否 是
开始日期： 结束日期： 来访人员： 未放行数：
8月3日 8月12日
5人 1人
序
来访时间
离Hale Waihona Puke 时间1 8月3日 14:30 8月5日 17:30 2 8月5日 10:25 8月5日 14:30 3 8月7日 9:10 8月7日 10:00 4 8月9日 11:05 5 8月12日 16:45 8月12日 18:00
参观人员信息登记表
乐康护理中心参观人员信息登记表
□来电 □来访 姓名： 性别： 接待人： □先生 □女士 联系电话： □女
年龄： □有 □无
家庭成员：
经济来源： □退休金
□养老保险 □低保
□子女
医保：
信息来源：
□脑梗 身 体 状 况
□心梗
□高血压
□糖尿病
□骨折
□行动不便 □中风偏瘫 □残疾
□褥疮
□尿管
□鼻胃管
□长期卧床 □植物人
□脑瘫
□弱智
□老年痴呆
其他：
家属及老人对入住护理院态度：
家属需求及困惑：
家属的关注点：
下一步行动：
日期：
回访人：
回访情况：
定 期 回 访 情 况
日期：
回访人：
回访情况：
日期：
回访人:
回访情况：
况
日期： 回访人： 回访情况：
□来电 □来访 姓名： 性别： 接待人： □先生 □女士 联系电话： □女
年龄： □有 □无
家庭成员：
经济来源： □退休金
□养老保险 □低保
□子女
医保：
信息来源：
□脑梗 身 体 状 况
□心梗
□高血压
□糖尿病
□骨折
□行动不便 □中风偏瘫 □残疾
□褥疮
□尿管
□鼻胃管
□长期卧床 □植物人
□脑瘫
□弱智
□老年痴呆
其他：
家属及老人对入住护理院态度：
家属需求及困惑：
家属的关注点：
下一步行动：
日期：
回访人：
回访情况：
定 期 回 访 情 况
日期：
回访人：
回访情况：
日期：
回访人:
回访情况：
况
日期： 回访人： 回访情况：
来访人员信息健康登记表
4.申请入校日期是（）否（）在居家观察期或）绿码；
6.本人是（）否（）接种了新冠肺炎疫苗；
7.本人是（）否（）于7日内进（返）京；
8.遵守并服从学校各项疫情管理和防控措施。
签名：日期：
来访人员健康信息采集表
申请进校人员姓名
身份证号码（入校验证使用）
实际居住地址
居住地址所在街、乡、镇
工作单位
工作单位所在街、乡、镇
申请人承诺
（请在括号内打√）
1.近14日内本人及家属有（）无（）同确诊病例密接史；
2.近14日内本人及家属有（）无（）同确诊病例密接人员的密接史；
3.当前有（）无（）发热、腹泻、咽痛、干咳或咳痰、嗅觉减退、味觉减退症状；
6.本人是（）否（）接种了新冠肺炎疫苗；
7.本人是（）否（）于7日内进（返）京；
8.遵守并服从学校各项疫情管理和防控措施。
签名：日期：
来访人员健康信息采集表
申请进校人员姓名
身份证号码（入校验证使用）
实际居住地址
居住地址所在街、乡、镇
工作单位
工作单位所在街、乡、镇
申请人承诺
（请在括号内打√）
1.近14日内本人及家属有（）无（）同确诊病例密接史；
2.近14日内本人及家属有（）无（）同确诊病例密接人员的密接史；
3.当前有（）无（）发热、腹泻、咽痛、干咳或咳痰、嗅觉减退、味觉减退症状；
人员健康登记表
人员健康登记表
人员健康登记表是一种用于记录员工或访客健康状况的表格，通常包括以下内容：
1. 姓名：填写被记录人的全名。
2. 性别：填写被记录人的性别，如男、女等。
3. 年龄：填写被记录人的年龄。
4. 联系方式：填写被记录人的电话号码或其他联系方式。
5. 身份证号/护照号：填写被记录人的身份证号码或护照号码。
6. 住址：填写被记录人的居住地址。
7. 近14天是否到过疫情高风险地区：填写被记录人在近14天内是否曾到过疫情高风险地区，如有，需注明具体地点和时间。
8. 近14天内是否有发热、咳嗽等症状：填写被记录人在近14天内是否出现过发热、咳嗽等症状，如有，需注明具体症状和持续时间。
9. 近14天内是否接触过新冠病毒感染者：填写被记录人在近14天内是否接触过新冠病毒感染者，如有，需注明接触时间和地点。
10. 近14天内是否进行过新冠病毒核酸检测：填写被记录人在近14天内是否进行过新冠病毒核酸检测，如有，需注明检测时间和结果。
11. 疫苗接种情况：填写被记录人已接种的新冠病毒疫苗种类、剂次和接种时间。
12. 备注：如有其他需要说明的情况，可在此栏中补充。
人员健康登记表应在进入场所、参加会议或其他活动前进行填写，
并定期更新。
对于疫情防控要求较高的场所，还可能需要提供健康证明或核酸检测阴性证明等相关文件。
来访人员疫情信息检查表模板
XX公司访客（个人）疫情信息检查表
来访
人员
基本
信息
姓 名
性 别
联系电话（手机）
来访人员常住地
详细住址
（省、市、区、
街道/乡镇、小区）
来访人员常住地
新冠疫情风险等级
低风险区
中风险区
高风险区
来访
人员
健康
状况
（1）来自低风险区且14天内未到过疫情中、高风险地区。
是否
（2）共同居住的亲属14天内未到过疫情中、高风险地区。
是否
（3）共同居住的亲属非冷链、发热门诊、定点隔离场所等工作人员。
是否
（4）近期未与确诊病例、无症状感染者、疑似病例、密切接触者、密接的密接、入境人员（集中隔离后未满14天）等高风险人员有过密切接触。
是否
（5）“（省份/城市）健康码”。
绿码
橙码
红码
（6）“国务院客户端-防疫行程卡-通信大数据行程卡”无前往中高风险地区记录。
是否
其他需要说明的情况
我承诺，我如实填报上述内容，并随时向天津石化报告近期的个人情况。所有内容，如有瞒报、漏报、谎报，我将承担全部相关责任。
来访人员签字：
年月日
来访
人员
基本
信息
姓 名
性 别
联系电话（手机）
来访人员常住地
详细住址
（省、市、区、
街道/乡镇、小区）
来访人员常住地
新冠疫情风险等级
低风险区
中风险区
高风险区
来访
人员
健康
状况
（1）来自低风险区且14天内未到过疫情中、高风险地区。
是否
（2）共同居住的亲属14天内未到过疫情中、高风险地区。
是否
（3）共同居住的亲属非冷链、发热门诊、定点隔离场所等工作人员。
是否
（4）近期未与确诊病例、无症状感染者、疑似病例、密切接触者、密接的密接、入境人员（集中隔离后未满14天）等高风险人员有过密切接触。
是否
（5）“（省份/城市）健康码”。
绿码
橙码
红码
（6）“国务院客户端-防疫行程卡-通信大数据行程卡”无前往中高风险地区记录。
是否
其他需要说明的情况
我承诺，我如实填报上述内容，并随时向天津石化报告近期的个人情况。所有内容，如有瞒报、漏报、谎报，我将承担全部相关责任。
来访人员签字：
年月日
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前健康状况：
□咳嗽□咳痰□流涕□咽痛□胸痛胸闷其他（请注明）
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人：填报日期：
来访人员健康状况信息登记表
年月日
姓名
联系方式
身份证/ 护照号
在沪居住（暂住）地址
抵沪时间
是否自湖北省出发（□是□否），如是，填写离开日期：
□湖北省武汉市
□湖北省除武汉市
□火车车次
□飞机航班
□汽车班次及车牌
□自驾车牌
沿途是否经停（□是□否），如是，停留地点：
□湖北武汉
□湖北省除武汉外（具体注明）
□除湖北省（具体注明）
□咳嗽□咳痰□流涕□咽痛□胸痛胸闷其他（请注明）
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人：填报日期：
来访人员健康状况信息登记表
年月日
姓名
联系方式
身份证/ 护照号
在沪居住（暂住）地址
抵沪时间
是否自湖北省出发（□是□否），如是，填写离开日期：
□湖北省武汉市
□湖北省除武汉市
□火车车次
□飞机航班
□汽车班次及车牌
□自驾车牌
沿途是否经停（□是□否），如是，停留地点：
□湖北武汉
□湖北省除武汉外（具体注明）
□除湖北省（具体注明）