预防坠积性肺炎

1. 坠积性肺炎的病因：
1.1 年龄因素：
老年人易患坠积性肺炎，这与衰老使肺纤毛运动功能下降，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道，随重力流向肺底有关[2]。

1.2 长期卧床：
患者长期卧床，不能自主改变体位，胸廓活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物。

1.3 呼吸肌麻痹：
T4以上脊髓损伤可造成肋间瘫痪，呼吸肌麻痹，影响胸式呼吸，造成呼吸困难、呼吸变浅、肺不张、肺萎缩等情况，这些因素会加重肺底分泌物蓄积[3]。

1.4 呼吸道清除功能减弱或消失：
由于各种原因引起的呼吸道清除无效，气管及双肺小气道的纤毛运动障碍，咳嗽、喷嚏反射等保护性反射减弱，患者不能将痰液、分泌物有效排出。

1.5 侵入性操作：
部分患者需气管切开、全麻气管插管等，破坏了呼吸道原有的屏障功能，增加细菌侵入呼吸道几率，造成肺部感染。

严重者炎性充血，水肿渗出，并发坠积性肺炎。

1.6 全身性因素：如昏迷等。

有研究表明：格拉斯哥分级法评分值越低易于导致坠积性肺炎[4]。

考虑与昏迷后口咽、消化道分泌物误吸有关。

2. 诊断标准：
坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，多为混合感染，以革兰染色阴性菌为主。

临床症状以发热、咳嗽和咳痰为主，尤以咳痰不利，痰液粘稠而致呛咳发生为其主要特点。

实验室检查一般为白细胞增多，中性粒细胞比例增高；痰菌检查和痰培养阳性；肺部X线检查双肺下部或单侧肺下部不规则小片状密度增高影，边缘模糊密度不均匀[5]。

依据长期卧床史和上述临床特点，坠积性肺炎的诊断并不困难，关键在于早发现、早治疗，以改善预后，防止发生更为严重的并发症。

3. 护理措施与对策：
通过学习坠积性肺炎的发生发展机制，我们制定了相应的护理措施和对策。

3.1 翻身拍背：
对于长期卧床的患者，要协助患者翻身及拍背，每2h一次。

将患者床头摇高3O°一45°，半卧位与卧位变换，利于排痰及呼吸道分泌物的引流[6]。

拍背时患者取侧卧位或坐位，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时力度应均匀一致，每次3—5min。

通过拍背，使支气管、细支气管内痰液因振动而产生咳嗽反射，同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，痰液随即咳出[7]。

3.2 湿化气道：
雾化吸入是治疗呼吸系统疾病的有效手段之一，可以将药物直接输送到支气管及肺泡，达到抗感染，解痉平喘，稀释痰液及扩张支气管等目的【8】，因而是临床治疗呼吸系统疾病患者的一种有效手段。

中药雾化吸入，通过超声振动作用于雾化罐内的中药液，破坏其表面张力与惯性而产生雾液。

其雾液大，雾滴小而均匀，吸入时可深达肺泡，使药液在呼吸道深部沉积。

因肺泡是空气一血液进行交换的场所，它的特殊解剖结构使肺成为一个巨大的吸收部位，其吸收速度甚至不低于静脉滴注法[9]。

常采用清金化痰汤、桑杏汤等加减，将中药加水200ml，煎3h后，约剩20ml，温度在30℃左右时，进行雾化吸入，1-2次／d，每次雾化吸入30min，7d为1疗程。

在雾化吸入过程中，护士须注意病人的病情变化，严密观察其反应、面色、心率、呼吸情况。

对于年老体弱的病人，雾量不宜过大，以免发生窒息。

雾化吸入后必须协助患者拍背，帮助排痰，因为病人痰呈
胶状，雾化后使其溶解松动，由于痰液从支气管向气管流动需一定时间，叩背能使气管振动，可有效地使分泌物向大气管移动，有利排痰[10]。

3.3 体位引流：
采用体位引流，可使呼吸系统分泌物或痰液在重力作用下流入大气道排出。

引流期间配合拍胸拍背的措施通过叩击震动胸背部，可使附着在肺泡周围及气管内的痰液松动脱落排出体外。

早期使用体位引流．使肺内分泌物及时排出体外，减少了深部吸痰的次数，减少将细菌带人肺内的机会，同时减少了深部感染率。

而且体位引流操作简便可行，节省经济费用，临床效果较好[11]。

3.4 吸痰：
对于昏迷患者来说，吸痰是预防并发肺部感染的关键[12]。

吸痰时操作要轻柔，插管深度不宜过长，吸引时负压渐增，并缓慢向上提升，左右旋转，吸引时间不超过lOs为宜。

另外吸痰管应每日更换2--3次，气管切开患者吸痰时应严格遵守无菌操作原则，切口局部应定期更换敷料、气管套管进行高压灭菌处理，并注意观察切口有无渗血或管道堵塞、脱落情况，从而降低坠积性肺炎的发生。

3.5 口腔护理：
对长期卧床患者应加强口腔护理，王金凤[13]等报道做好意识障碍病人的口腔护
理是预防下呼吸道感染的前提和基础。

一般选用生理盐水，也可以根据PH值选用漱口液，以达到改变口腔酸碱环境，抑制细菌生长的作用。

进行口腔护理时棉球不可过湿，并注意棉球不可遗留在口腔内，防止误吸。

3.6 健康教育：
坠积性肺炎的防治，有效控制感染和促进排痰、保持呼吸道畅通是关键。

应告知患者勤翻身拍背的重要性，取得患者及家属的理解和配合。

对于意识清醒的患者，尽量鼓励其自行翻身、床上活动，上肢肌力正常的患者，可以让其用上肢支撑坐起，做些力所能及的活动，如吃饭、洗漱、穿衣服、功能锻炼等。

上肢肌力稍差的患者，可以利用吸管吸水或漱口[14]。

由于坠积性肺炎的患者多为老年人，机体抵抗力相对较低，加之老年人多有其他合并症，引起机体免疫力下降，一些条件致病菌或原本致病性弱的细菌便乘虚而入，导致本病的发生与发展。

所以，对长期卧床病人来说，要注意原发病的治疗，并注意保持良好的营养状况。

寒冷可使患者气管血管收缩，黏膜上皮抵抗力下降，细菌容易侵人呼吸器官[15]。

因此，应告知患者注意保暖，病室温度保持在20-24℃。

告知患者注意保暖，尽量减少病室人员进出。