《X省新农合重大疾病救治审批转诊表》
新型农村合作医疗转诊审批表
2.此表仅作为住院治疗时使用；
3.应先办理好转诊手续再转往外地医院就诊，急诊先转往外地医院就诊的患者应 在住院后5个工作日内办理好转诊手续，否则视为未办理。
应先办理好转诊手续再转往外地医院就诊急诊先转往外地医院就诊的患者应在住院后5个工作日内办理好转诊手续否则视为未办理
新型农村合作医疗转诊审批表患者姓 住址初步诊断性别
医保号
年龄
拟转县外医疗机构名称
转诊原因
科室意见
接诊医生签字：
年
月
日
审批意见
科室主任签字：
年
月
日
注：
审批人签字：
年
月
日
1.办理补偿手续时此表附后；
基本医疗保险转诊审批表
性别
年龄
医保编号
转出科室
病种名称
参保类型
城镇职工医保（）城乡居民医保（）
转诊病历依据
年 月 日 - 月 日在 医院的住院病历（或门诊病历），病案号：
拟转医院
拟转院日期
患者联系方式
转诊类别
医疗技术
（ ）
医疗设备（ ）
转出
地
定点
医疗
机构意见
病情
诊断
及
转出
原因
患者病情诊断及转出原因：
主治医师： 科室主任：
年 月 日
医保科
意见
医保科主任签字：
年 月 日Biblioteka 转入地定点医院
信息
医院
等级
级等
联系方式
电话：
（定点医疗机构章） 年 月 日
太原市转诊医院医保科经办人员承诺：医疗费用录入真实准确医保科：（盖章）
转诊表有效时间：享受异地直接结算的自办理之日起7天有效，不享受直接结算的45天有效。
转诊转院审批表
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。
转诊审批表
附件2-3
陇南市武都区新型农村合作医疗转诊转院审批表
1、乡级卫生院转入区级医院，区级医院转入市级或省级医院治疗的，必须经区合管局审批同意。
2、陇南市第一人民医院、市妇保院、白林局医院可享受直接结算政策，住院报销须提供：
①新农合卡②身份证③转院审批表。
3、转入省级或其他医院治疗出院后，需提供以下材料到户籍所在地乡级卫生院办理报销，所需资料及相关证件：①转院审批表②新农合卡③住院病历首页及入院、出院证明、手术记录④住院费用结算单⑤身份证。
4、如需留存病历等相关材料，请提前复印保存。
省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额： （盖章） 年 月 日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年 月 日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：
河南省新农合转诊手续及申请登记表格
河南省新农合豫卫农卫[2012]10号河南省卫生厅关于印发《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》的通知各省辖市卫生局，各省级新农合定点医疗机构：为进一步规范新型农村合作医疗转诊转院管理，方便参合人员外出就医和报销，根据河南省卫生厅、省财政厅、省中医管理局《关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）>的通知》（豫卫农卫[2011]21号）精神，省卫生厅对新型农村合作医疗转诊转院管理规定进行了修订，现将《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一二年五月三十日河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）第一条为规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，方便参合人员就医和报销，切实减轻参合人员医疗费用负担，有效控制新农合基金不合理支出，根据国家和我省新农合有关规定，制定本暂行规定。
第二条参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。
第三条参合人员患病转至本统筹地区外医疗机构住院的，应符合下列条件：（一）所患疾病在本统筹地区内定点医疗机构不能确诊的；（二）所患疾病在当地无条件治疗的；（三）因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。
第四条参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，应当由统筹地区县级医疗机构出具转诊证明（附件1），到新农合经办机构登记备案后方可外转。
县级医疗机构及经办机构为参合人员办理转诊手续时，应引导患者合理选择就诊医疗机构。
任何单位或个人不得强行为参合人员指定医疗机构。
第五条参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。
确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构登记备案。
甘肃省转诊转院审批表
经核实，患者，于年月日至年月日在我院科住院，住院号，住院总费用，住院和费用发生情况（属实、不属实）。
医院协查电话（固定电话）：医院（或新农合办）盖章
经办人：年 月 日
注：1、凡是在市外定点医疗机构住院的参合患者，必须按规定办理转诊转院手续，方能报销药费；2、办理转诊转院手续和住院时，患者须携带新农合证、身份证（或户口簿），并如实提供姓名、年龄等相关信息；3、报销时须携带出院证明、住院结算单、医药费用清单和完整病历复印件。4、此表的所有内容由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交户籍所在地乡镇卫生院按规定报销。各项内容、签字、盖章不全的视为无效。
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
患者姓名
首诊医院
所患
疾病
性
别
年龄
身份证号
新农合证号
患者地址
乡 村 组
就诊日期
入院日期
出院日期
病史摘要及转诊转院原因：
科主任签名: 经治医师签名: 年 月 日
县内定点医疗机构转诊意见（所转医院须为定点医院）：
医疗机构盖章
负责人: 经办人:年 月 日
县新农合局审批意见：
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
新农合转诊单
定陶县人民医院
新农合转诊单
患者姓名：性别：年龄：
家庭详细地址：
身份证号：: 新农合卡号：
需转诊疾病：转入医院：转诊日期：
科主任（正职）签名：分管院长签名：
门办盖章
注：1.转诊时需亲自诊查病人，未见病人、本院能诊治的疾病等情况不得开转诊。
2.不准跨科跨专业开具转诊。
3.转诊要在转院前开具，已入院者及出院后来院补转诊者，一律不予开具。
………………………………………………………………………………
定陶县人民医院
新农合转诊单
患者姓名：性别：年龄：
家庭详细地址：
身份证号：: 新农合卡号：
需转诊疾病：转入医院：转诊日期：
科主任（正职）签名：分管院长签名：
门办盖章
注：1.转诊时需亲自诊查病人，未见病人、本院能诊治的疾病等情况不得开转诊。
2.不准跨科跨专业开具转诊。
3.转诊要在转院前开具，已入院者及出院后来院补转诊者，一律不予开具。
城乡大病医前救助审批表
姓
名
性别
年
龄
家庭
人口
家庭类别
家庭
住址
工作单位
低保
证号
身份证
号码
大病
种类
申请
救助
理由
申请人（签字）：
二00年月日
街道
（乡镇）
意见
单位（盖章）评议委员会主任：（签名）
二00年月日
定点
医院
审批
经调查核实，同意同志，享受袁州区城市（农村）大病医前救助金额仟佰元角整。
医农保办（盖章）
二00年月日
说明：1、家庭类别：城乡低保对象、农村五保对象、其他困难对象；
2、提供资料：受助人身份证、户口簿复印件、城乡低保证复印件、县级以上公办医疗单位出具的疾病证明及诊断检验证明；
3、此表一式三份，街道（乡镇）、民政局、财政局各执一份。
XX市基本医疗保险转诊转院审批表
2020年01月14日
医院医疗保险办公室意见：
签字（盖章）:
年月日
医疗保险管理局意见：
签字（盖章）:
年月日
XX市基本医疗保险转诊、转院审批表
（表三）
姓名
XX
性别
XX年龄Biblioteka XX身份证号码XX
工作单位或住址
XXXX
住院科室及联系电话
XX
病种
XXX
入院时间
2020-01-06
险种
□城镇职工医疗保险
本人联系
电话
XX
☑城乡居民医疗保险
转院原因及转往医院：
患者因“反复咳喘、呼吸困难10余年，加重伴头晕、腰痛1天”入院，经对症治疗后患者仍心累不适，家属要求转古蔺县人民医院进一步诊治。
安徽省城乡医疗救助申请审批表
年月日（盖章）
备注
1、申请人类别：申请人在对应类型上划√；
2、证件名称及编号：前三类对象填写相应的证件及编号，第四类对象填写身份证及号码。
安徽省城乡医疗救助申请审批表
户主姓名
家庭人口
照片
患者姓名
年龄
性别
家庭住址
申请人类别
1、五保户2、低保户3、重点Βιβλιοθήκη 抚对象4、其它患者与户
主关系
证件编号
证件名称
何时、何医院诊断
疾病名称
申请救助时间
入户调查情况
调查人
村（居）民委员会公示结果
年月日（盖章）
乡镇（街道）审核意见
年月日（盖章）
区级民政部门
审批意见
危重新生救治中心转诊反馈登记表
危重新生救治中心转诊反馈登记表【原创版】目录一、危重新生救治中心转诊反馈登记表概述二、危重新生救治中心转诊反馈登记表的作用与意义三、危重新生救治中心转诊反馈登记表的内容及要求四、危重新生救治中心转诊反馈登记表的填写流程与注意事项五、危重新生救治中心转诊反馈登记表在医疗救治中的重要性正文一、危重新生救治中心转诊反馈登记表概述危重新生救治中心转诊反馈登记表是医疗机构在处理危重新生儿病例时，对患者转诊情况的记录表。
该表旨在规范危重新生儿的救治流程，提高救治效率，降低病死率，为医疗质量和病案管理提供依据。
二、危重新生救治中心转诊反馈登记表的作用与意义1.保障危重新生儿的救治质量。
通过记录转诊情况，可以确保患者在第一时间得到救治，提高救治成功率。
2.优化医疗资源配置。
根据转诊反馈信息，医疗机构可以合理调配医疗资源，提高救治效率。
3.完善病案管理。
转诊反馈登记表是病案管理的重要组成部分，有助于医疗机构了解患者的救治过程，提高病案质量。
4.促进医疗质量改进。
通过对转诊反馈信息的分析，医疗机构可以发现救治过程中的问题，采取措施进行改进。
三、危重新生救治中心转诊反馈登记表的内容及要求危重新生救治中心转诊反馈登记表主要包括以下内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址等。
2.转诊信息：包括转诊原因、转诊时间、接收医院等。
3.救治情况：包括救治措施、救治效果等。
4.转诊反馈人员信息：包括姓名、职务、联系方式等。
填写要求：1.表述清晰，内容完整。
2.确保信息的准确性、真实性。
3.及时填写，不得拖延。
四、危重新生救治中心转诊反馈登记表的填写流程与注意事项1.填写流程：（1）接收患者后，医护人员应尽快了解患者病情，确定转诊原因。
（2）转诊时，由负责转诊的医护人员填写转诊反馈登记表。
（3）转诊后，接收医院应在规定时间内完成救治，并将救治情况填写到转诊反馈登记表上。
（4）救治完成后，接收医院应及时将转诊反馈登记表返回原医院。
河北新农合级转诊
河北省新农合省级转诊————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2河北省新型农村合作医疗省级定点医疗机构实行“出院即报”业务表单及格式一、业务表单1、新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表使用机构：省级新农合定点医疗机构县级新农合管理中心（备案）业务阶段：医疗机构对出院参合患者进行医疗费用和新农合补偿费用审核结算时。
业务对象：参合患者表单样式：见附件12、新型农村合作医疗转院通知书使用机构：县级新农合管理中心省级定点医疗机构（备案）业务阶段：参合农村居民向新农合管理中心申请转院时。
业务对象：参合患者、转院医疗机构表单样式：见附件23、新型农村合作医疗住院补偿公示表使用机构：省级新农合定点医疗机构业务阶段：按照规定的时限，定期公示住院参合患者基本信息和医疗费用及补偿情况业务对象：参合患者表单样式：见附件34、新型农村合作医疗参合患者出院补偿登记汇总表使用机构：省级新农合定点医疗机构县级新农合管理中心（备案）业务阶段：省级新农合定点医疗机构每月向县级新农合管理中心申请垫付补偿资金结算时。
业务对象：省级新农合定点医疗机构、县级新农合管理中心表单样式：见附件45、新农合定点医疗机构垫付补偿资金拨付申请表使用机构：省级新农合定点医疗机构县级新农合管理中心（备案）业务阶段：省级新农合定点医疗机构每月向县级新农合管理中心申请垫付补偿资金结算时。
业务对象：省级新农合定点医疗机构、县级新农合管理中心表单样式：见附件5二、表单格式附件1：新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表4附件1：新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表河北省市县（市、区）审核表编号：住院医疗机构：住院医疗机构级别：填写日期: 年月日患者姓名性别出生日期身份证号合作医疗证号户、人属性补偿类别联系电话住院号入院日期出院日期住院天数疾病名称手术名称发票号出院诊断县外转诊批准机构转往医疗机构转诊单号住院费用及补偿明细项目住院费用（元）合计（元）床位费护理费西药费中药费化验费诊疗费手术费检查费其他费用实际住院医药费补偿范围内费用补偿范围内的药费中：国家基本药物费用元；非国家基本药物费用元本年累计补偿是否已达封顶线：核算实际补偿金额（元）自付金额（元）核算实际补偿金额(大写)万仟佰拾元角分累计已补偿金额（元）核算补偿机构核算人审核人（签字）年月日付款人（签字）年月日领款人（签字）年月日以下内容由审核机构填写审核机构审核人（签字）年月日审核机构负责人（签字）年月日增减补偿金额（元）增减原因审核同意给付金额（元）审核同意给付金额(大写) 万仟佰拾元角分5注：1．本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定）；2．“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
性别
出生年月
照片
联系电话
家庭住址
合作医疗证编号
救治病种
初步诊断
个人申请
申请人签字：
年 月 日
县市区
合管办（局）
审批意见
（公章）
年 月 日
县级定点医院转诊意见
（公章）
年 月 日
救治医院新农合管理科（办）
收治意见
（公章）
年 月 日
县级民政部门审批意见（仅限小儿先心病、白血病）
2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件。
（公章）
年 月 日
定点救治医院
治疗及费情况
患者因患 疾病， 于 年 月 日入住我院， 采用 治疗方法， 于 年 月 日治愈（缓解）出院。住院费用 元， 该病种医疗费用定额标准为 元， 新农合应补偿 元，个人自付 元，其他 元。
（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
（可附页）
（可附页）
注：1、此表一式4份，分别由新农合经办机构、转诊医院、定点救治医院和患者本人留存。