胆囊结石ppt课件

28·Βιβλιοθήκη 武警浙江省总队嘉兴医院 外三科
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目前大多数专家共识： 胆囊取石术（保胆手术）是治疗慢性胆囊炎胆
囊结石的方法之一，且这项技术并非创新技术， 目前结合内镜保胆取石术，仅仅是属于用高技术 手段治疗胆囊结石的一种技术改良，并没有解决 结石形成的机制和今后复发的根本问题。
尤其是对于以下几种情况，更需要慎重。
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❖ 1、胆囊壁的炎性组织学改变：
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❖大多数专家学者认为：对于无症状胆 囊结石是否需要手术，应该准确评估 期待治疗的风险。
无症状胆囊结石可采取定期随访下 的期待治疗。
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❖预防性胆囊切除术，增加了患者承担 与胆囊切除术有关的近期和远期并发 症的风险。
❖无症状胆囊结石保胆手术，虽保全胆 囊，有其积极意义，但也属于有创治 疗，也一样要承担手术并发症的风险 如胆漏、结石复发、二次手术的风险 及更多经费付出。
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目前正常胆囊功能的标准为：胆囊收缩率≥75%， 和胆囊壁厚度≤3mm。
❖ 胆囊功能不好的患者，不应该列入保胆治疗的适 应症。
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❖ 4、胆囊颈管结石问题。
胆囊颈管结石，因长期刺激和嵌顿，容易引起胆 囊管癌，而胆囊管癌（胆囊癌）预后差，早期发 现是良策。
保胆手术，把嵌顿结石取出后，没有办法得到 病理，容易漏诊。而不是看到胆汁从胆管流程， 而采取保胆。
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❖ 3、术前胆囊功能的评估
目前保胆治疗的决策重要依据：胆囊功能的评估。
胆囊功能主要是评估胆囊的收缩功能，主要有 三种方法、口服胆囊造影、核素扫描、B超测量 法。
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B超判断胆囊收缩功能的评判标准： 餐后2小时胆囊排空或者缩小＞2/3，胆囊功能良好 餐后2小时缩小＜1/2，胆囊功能较差 餐后2小时缩小＜1/3，胆囊功能差 餐后2小时，胆囊大小同空腹，胆囊无收缩功能。 空腹胆囊＜正常大小，多提示胆囊重度病变失去 功能。 空腹胆囊明显增大，提示胆囊管有梗阻。
慢性胆囊炎胆囊结石行保留及 切除胆囊的争议与共识
武警浙江省总队嘉兴医院 外三科
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胆囊结石概述
❖我国胆囊结石的发病率在7%-10%。 胆石病的收治率占普通外科住院的 12%。
❖女性多于男性。
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❖ 胆囊结石发病人群：肥胖、高脂肪饮食、糖尿病、 胃切除或胃肠吻合手术后、长期TPN、肝硬化患 者等。
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❖所以，目前对于无症状胆囊结石、 可以长期观察的病人，不应盲目手 术切除胆囊，同样，也不能随意行 保胆手术。
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❖对于无症状胆囊结石的观察，不仅仅 取决于有无临床症状，还有采取多种 生化检查及影像学技术定期动态综合 观察其病程演变，再做适时决策是否 必要手术。
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对于有症状的慢性胆囊炎胆囊结石 病人是否应该行胆囊切除还是保胆？
胆囊颈管结石，切除胆囊应该尽可能解剖胆囊 管长度，最大限度减少漏诊。
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❖ 胆囊息肉：是个形态学的名称。指的是向胆囊腔 内突起或者隆起的病变。
病理上分：肿瘤性息肉，非肿瘤性息肉。
术前正确的诊断：胆囊息肉样病变或者胆囊隆起 样病变。
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❖胆囊息肉的治疗决策
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❖ 手术适应症： 息肉单发，且直径≥1cm， 息肉合并有胆囊结石的，尤其年龄超过50岁的 胆囊息肉增大比较明显的。
充满型胆结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石及有 并发症、恶变倾向等均应采取胆囊切除术。
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3、对于症状和组织病理学变化轻微、胆囊功能良 好、结石小、结石少，无家族史、代谢障碍综合 症，而且个人保胆意愿非常强烈的，可行保胆手 术，术后辅助有效的抗结石复发治疗。
4、对于胆囊急性发作、并发症较多、不能耐受胆 囊切除是的老年人和高危人群，可暂行保胆手术， 待病情稳定后，条件允许再行胆囊切除术。
如何防止复发？ 由于目前缺乏确定性的研究报告，有研究表明， 熊去氧胆酸可以防止结石再次发生，但还缺乏大 宗病例充分证实。
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❖ 目前的共识：
1、无症状胆囊结石，主要是定期随访下进行观察 和期待手术治疗，同时可给予适宜的、有可能控 制结石生长的药物治疗。
2、胆囊炎反复发作、结石＞2CM、胆囊壁＞4mm
❖ 临床表现：大多数患者无症状。
典型症状：右上腹部疼痛。慢性胆囊炎常为 隐痛。急性发作为绞痛。伴有消化道症状。
辅助检查：B超，一般均能诊断。
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胆囊结石的治疗？
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❖外科医生在考虑一种疾病的治疗 策略：
1、首先要考虑的是该患者是否需要用手术这种有 创的治疗方式去解决问题。即“为什么做？”
2、其次则应考虑选择什么样的手术方案才能最小 的创伤、最少的经费达到最佳的治疗效果。即 “做什么？”
均需要手术。
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❖根据目前的技术水平，胆囊息肉的病理性 质很难判断，不宜采取保胆治疗，应采用 胆囊切除术。
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❖技术规范化问题
胆囊切除术的规范目前早已达成共识了。 胆囊管的辨认、胆总管的辨认、胆囊管残留、胆 囊血管情况等
保胆手术的规范，还有很多问题？？ 例如：取石篮造成胆囊粘膜损伤？
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❖ 保胆术后处理的规范化问题： 结石复发是目前对保胆取石术预后的最大问题。
有症状的慢性胆囊炎胆囊结石，胆囊壁有着明 显的组织学改变，目前没有证据表明，取出结石 后，已改变的组织学可以转化正常。
相反，胆囊组织的慢性炎症容易引起粘膜上皮 不典型增生、粘膜萎缩，这些都是胆囊癌的高危 因素。
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2、胆石病与代谢、家族史、基因遗传等方面的关 系
很多患者结石的形成与胆固醇代谢、遗传等因 素有关，仅仅保胆取石术，没有解决代谢等问题， 结石很容易复发。
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❖ 胆囊切除术作为慢性胆囊炎胆囊结石的标准治 疗模式已有百年历史。
❖ 随着腹腔镜技术的普及和发展，以创伤小、恢 复快，LC已成为治疗胆囊结石的“金标准”。
❖ 近来我国蓬勃兴起了胆囊取石术（保胆手术）。
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❖对于无症状的慢性胆囊炎胆囊 结石是否应积极手术？
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❖目前达成的共识：无症状的胆囊结石 不应不加选择地随意实施手术，表现 为非特异性消化道症状者，应先排除 其他疾病。