麻醉记录单填写标准_【PPT课件】
麻醉记录单填写标准
通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量[输血、补液,出血、 尿量],麻醉深浅的判断,供氧等情况以及术中各种药物施予的处 理是否合理,尚有哪些不足之处有待改进,有哪些优点需加以肯 定,可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录.
麻醉记录单填写标准
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必 须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施 及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录.麻醉记 录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技 术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材 料；此外,还是举足轻重的法律依据.因此,麻醉记录的优劣是 临床麻醉质量考评的重点之一.
总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访四八小时,每次随访须立即记录.
准确
按实查结果,准确无误,实事求是记录原始数据和过程,记录“符 号”必须按麻醉记录单右侧样板,切勿自设“符号”.
清晰
字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子.
对拟施复杂大手术的病人,或与常规检查有明显差异者,或合 并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关的实验室检查和特 殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进一步的术前 准备措施,按会诊要求作好记录.
麻醉前访视
术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料,全面了解 手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足, 麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在,手术中可能 出现的并发症及其防治措施；结合手术类别,对病人接受本次麻醉和手术的耐受 力进行综合分析和评价,简明扼要地填写在病情估计栏内.如系急诊手术,在分类顺 序之前冠一“急”[或“E”]字,以示麻醉风险大于平诊手术.
麻醉记录单填写标准培训课件
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻
醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
麻醉前访视
全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不
1、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变
过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时 间、剂量。
2、既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成
瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉 有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。
准确
按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录 “符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。
术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解 手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足， 麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能 出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受 力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术，在分 类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。
麻醉记录单填写标准
2 无麻醉术前访视单
1
麻醉术前访视单描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、
2
患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方
式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医
2
嘱，麻醉医师签字并填写日期）
2 无麻醉记录单 3
四
川
2 分/项 省
住
5分
院
病
历
2 分/项 评
总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。
准确
按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录 “符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。
清晰
字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
麻醉前访视
麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉
前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药； ②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种 类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间， 恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。
标 5 分/项 准
37 辅助检查、检验结果抄写错误 38 病历不整洁（严重污迹、页面破损）
39 因病历书写错误有医疗事故隐患
4
因病历书错误写有医疗纠纷隐患
04
限制性用药无上级医师、患者代理人、委托人签名
412 病历质量严重错误
四 2 分/次 川
2分/处
省
住
院 单项否决丙级
病 单项否决乙级 历
3 分/次 评
麻醉记录单书写质量标准
术中情况
5分
1、手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。
2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。
3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。
4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
5、术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。
6、术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。
1
性别不一致
1
年龄填写不规范
1
身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
1
页码标记错误
1
术前情况
10分
1、记录中患者一般情况应包括ASA分ห้องสมุดไป่ตู้（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；
2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。
4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。
5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如:卧床等。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
一、总的要求1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束 6 小时内完成；麻醉后应随访72 小时，每次随访须立即记录。
2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
4、完整：每一项目必须有内容或“/、”“未查”，不能有空格。
5、一致：正副页记录必须一致二、麻醉前访视1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
（1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
（2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
（3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
（4）过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。
2、全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA 评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
麻醉记录单填写标准
麻醉中管理
9:00
10:00
100—100
吸氧 2L/min
4
呼吸机：应用呼吸机必须在记录 呼吸处写明潮气量、频率、气道
压力等参数。
V-V-V
^`^`^
O—O--O
500 18/12
芬太尼0.1mg
麻醉中管理
9:00
10:00
100—100
吸氧 2L/min
5
输血输液：注明输液名称、量、 标明起止时间，输血要标明成份、
“E”字系急诊手术，以示麻醉风险大于平诊手术。
阑尾切除术 腰麻
青霉素
√
高血压病 硝苯地平缓释片5mg
3
有缺失
未查 窦性心律
肺纹理粗
麻醉中管理
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）
1
名称、浓度。而用药时间、每次用量、 吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填
写在记录单上。诱导用药可写在麻醉
期用药量栏内。
芬太尼0.1mg
吸氧
√ 100—100
2L/min
明视
23
经口
7.0
I
9
麻醉效果评价：分级评定记录与
麻醉小结中
V-V-V
^`^`^
O—O--O
500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg 阿托品0.5mg 全麻+气管插管7.0
异丙酚500mg
麻醉中管理
9:00
10:00
100—100
吸氧 2L/min
完整
每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能 有空格。
一致
正副页记录必须一致。
麻醉术前访视记录：是指麻
醉实施前，由麻醉医师对患者 拟施麻醉进行风险评估的记录。 内容包括：姓名、性别、年龄、 科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助 检查结果、拟行手术方式、拟 行麻醉方式、麻醉适应征及麻 醉中需要注意的问题、术前麻 醉医嘱、麻醉医师签字并填写 日期。
麻醉记录单书写质量标准
无记录
5
记录不规范
3
离室信息
5分
患者离开手术间之前，应逐项填写离室信息。勾选项中未包括的内容,应据实填写在备注中。例如：持续泵入的血管活性药物、镇静药物、胰岛素、镇痛泵等。
无记录
记录不规范
5
2
3、术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者,应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
未在备注中说明或说明不全
2
术中监测
30分
所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》中规定的基本监测项目的数据。
1、氧合（1）吸入气氧浓度，每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸人气氧浓度。单位符合GB3100国际单位制及其应用。（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15min记录一次血液氧合的数据。
7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。
8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。
9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。）
姓名不一致
5、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士、巡回护士的姓名（先写器械，后写巡回）。
麻醉记录单填写标准经典.ppt
9
麻醉效果评价：分Βιβλιοθήκη 评定记录与麻醉小结中。最新.
12
麻醉后访视
术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详 细记录于术后访视单中。
最新.
13
麻醉总结
一、 二、 三、 四、
病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达 标，并作出评价。
找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难 获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。 对于硬脊膜 穿破的病例应如实记录在麻醉小结中。
麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案 改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响， 麻醉是如何配合处理的，效果如何。
通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量（输血、补液，出血、 尿量），麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予 的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需 加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。
最新.
2
总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。
准确
按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录 “符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。
清晰
字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
最新.
4
麻醉前访视
1、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变
过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时 间、剂量。
2、既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成
瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉 有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
麻醉记录单填写标准
O—O--O
500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg 阿托品0.5mg 全麻+气管插管7.0
异丙酚500mg
精选课件
20
麻醉中管理
9:00
10:00
100—100
吸氧 2L/min
9
麻醉效果评价：分级评定记录与
麻醉小结中
V-V-V √
L2-3
8
^`^`^
√
O—O--O 0.5%布比卡因3ml
V-V-V
^`^`^
O—O--O
500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg 阿托品0.5mg 全麻+气管插管7.0
异丙酚500mg
精选课件
19
麻醉中管理
9:00
10:00
吸氧
√ 100—100
2L/min
明视
23
经口
7.0
I
9
麻醉效果评价：分级评定记录与
麻醉小结中
V-V-V
^`^`^
关键操作。书写格式为横写。
V-V-V
^`^`^
O—O--O
500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓ 芬太尼0.1mg 阿托品0.5mg
精选课件
麻醉记录单填写标准
完整
每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能 有空格。
一致
正副页记录必须一致。
病历书写基本规范要求：
麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻
醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记 录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方 式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师 签字并填写日期。
全麻醉、单凭静脉麻醉等，注明插管方式如：明视或盲探，气管导管型号等。
9
麻醉效果评价：分级评定记录与麻醉小结中。
麻醉后访视
术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详 细记录于术后访视单中。
麻醉总结
一、 二、 三、 四、
病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达 标，并作出评价。
找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困 难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。 对于硬脊 膜穿破的病例应如实记录在麻醉小结中。
然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻
醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。
麻醉前访视
全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不
全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体 温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、大 便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密 切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊 柱、颈部、口腔和体表器官。
麻醉记录单填写标准(同名17467)
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽略的环节，麻醉者一定对病人在麻醉手术过程中的状况与变化、采纳的办理举措及术后随访等全过程作出实时、真切、切实的记录。
麻醉记录不单有助于保证临床麻醉正确，总结经验教训，提升麻醉技术水平，也为临床麻醉教课、科研供给极为可贵的第一手资料；别的，仍是举足轻重的法律依照。
所以，麻醉记录的好坏是临床麻醉质量考评的要点之一。
1、总的要求(1)实时：麻醉术前小结要准时达成记录；麻醉中管理在麻醉中达成；麻醉小结应在麻醉结束24 小时内达成；麻醉后应随访 72 小时，每次随访须立刻记录。
(2)正确：按实查结果，正确无误，脚踏实地记录原始数据和过程，记录“符号”一定按麻醉记录单左边样板，切勿自设“符号”。
(3)清楚；字体正楷，笔迹清楚，字的大小不该高出格子。
(4)完好：每一项目一定有内容或“/、“未查”，不可以有空格，（5）一致：正副页记录一定一致。
2、麻醉前访视（1）病史复习：第一要详尽复习所有住院病史记录，而后有目的地追询与麻醉相关的病史，侧重认识。
①主诉现病史：认识发病以来的症状，体征及演变过程，认识与麻醉用药有互相作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：认识个人喜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长久使用安息药史，有否怀胎等，特别注意与麻醉相关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的状况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包含麻醉药 ) 过敏史。
(2)浑身状况：体检、化验、特别检查。
经过视诊察看病人有无发育不全，营养阻碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过分肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA 评级，认识血、尿、粪、出疑血时间等惯例检查、特别检查的结果，针对与麻醉实行有亲密关系的器官和部位进行要点复查，包含呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
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通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量（输血、补液，出血、 尿量），麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予 的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需 加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必 须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施 及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记 录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉 技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手 材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的 优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
麻醉前访视
1、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变
过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时 间、剂量。
2、既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成
瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉 有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，
总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。
准确
按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录 “符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。
清晰
字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
麻醉总结
五、
对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果， 应作深入分析和讨论。
六、
根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸 和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。
七、
出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人 的Stward评分情况、病员是否进行术后镇痛等等。
1 诊断符合情况未按实际情况填写 2 药物过敏空白或填写错误 3 麻醉医师姓名或麻醉方式错填或漏填 4 手术操作名称错填 5 手术操作名称漏填 6 手术时间错填或漏填 7 手术者错填或漏填
一般 项目
麻醉用药常要根据体重或体表面积计 算。对危急或不能站立的病人，凡无 法作体重测量者，简单地做法是询问 病人或作大致的估计，填写“约 ××kg”，当然准确性差些，但也实 用。不过对择期及小儿病人必须强调 测量并记录。
临床诊断：记录需手术的
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
麻醉中管理
1
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、
麻醉中管理
6
附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。
7
麻醉剂总量：是指整个麻醉过程醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间隙（如：L1～2）、针深（cm）、置管方向（如↑↓）。全麻：静脉复合
全麻醉、单凭静脉麻醉等，注明插管方式如：明视或盲探，气管导管型号等。
完整
每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能 有空格。
一致
正副页记录必须一致。
病历书写基本规范要求：
麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻
醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记 录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方 式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师 签字并填写日期。
静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
2
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
3
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
4
呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
5
输血输液：注明输液名称、量、标明起止时间，输血要标明成份、血型、数量、起止时间。
2 分/项
历 评
1
疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人 2 分/项
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者， 或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检 查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进 一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
麻醉中管理
全身情况：根据 ASA分类标准评
级和急诊或择期上划“√”
T、Bp、P、R：指术前接近 手术麻醉时最近的测量值， 便于术中对照。体温摄氏度、 血压 kPa（或 mmHg）、 脉搏呼吸bpm，术中血压脉 搏呼吸每3分钟测量一次。
9
麻醉效果评价：分级评定记录与麻醉小结中。
麻醉后访视
术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详 细记录于术后访视单中。
麻醉总结
一、 二、 三、 四、
病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达 标，并作出评价。
找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难 获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。 对于硬脊膜 穿破的病例应如实记录在麻醉小结中。
然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻
醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。
麻醉前访视
全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不
全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体 温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、 大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有 密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、 脊柱、颈部、口腔和体表器官。
1 分/项 四
2 分/项
川 省
2 分/项 住
院
5 分/项 病
5 分/项 历 评
1分
分
2分
标 准
8 病人基本信息或首页其他项目填写不全
1 分/项 四
9
未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救记录
川 单项否决乙级 省
10 抢救记录无标题
2分
住
11 抢救病人无抢救记录
院 病 单项否决丙级
12
抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参 加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）