医院知情同意书-腹腔镜肾部分切除术知情同意书

合集下载

手术知情同意书(公共模板)

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；

【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

肾脏移植手术与肾脏移植手术知情同意书

肾脏移植手术与肾脏移植手术知情同意书肾脏移植手术肾脏移植手术是一种治疗肾功能衰竭的方法，通过将健康的肾脏植入到患者身体中，以替代无法正常工作的肾脏。

这种手术通常需要一个供体，这可以是活体供体或已故供体。

肾脏移植手术对于那些肾功能受损且无法通过其他方法治疗的患者来说，是一种可行的治疗选择。

肾脏移植手术知情同意书在进行肾脏移植手术之前，患者需要签署一份肾脏移植手术知情同意书。

这是为了确保患者充分了解手术的过程、风险以及可能的后果。

以下是一份典型的肾脏移植手术知情同意书的内容：1. 手术过程：肾脏移植手术会在手术室内进行，可能需要全身麻醉。

手术过程中，医生会将健康的肾脏从供体处取出，并将其植入到患者的身体中。

手术时间可能会很长，取决于具体情况。

2. 供体选择：供体可以是活体供体或已故供体。

活体供体可以是亲属或非亲属，需要经过一系列的身体检查和测试来确定其适合作为供体。

已故供体通常是一个合适的器官捐献者。

3. 手术风险：肾脏移植手术有一定的风险，包括手术并发症、供体排斥反应、感染和药物副作用等。

尽管有现代医学技术的支持，但手术风险仍然存在。

4. 后续护理：手术后，患者需要接受长期的医学监护和药物治疗，以减少供体排斥反应和保护新移植的肾脏。

这可能需要终身依赖抗排斥药物和定期的随访。

5. 伦理问题：肾脏移植手术涉及到供体和受体之间的亲密关系。

在决定进行肾脏移植手术之前，我们会对相关的伦理问题进行充分的考虑和评估。

请你在签署同意书之前，仔细阅读以上内容，并向医生提出任何疑问。

如果你同意进行肾脏移植手术，请在下方签署你的姓名和日期，以示知情同意。

患者姓名：____________ 日期：____________。

医院知情同意书-肾癌根治术知情同意书

医生签名签名日期年月日
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
肾癌根治术知情同意书
****医院
肾癌根治术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的肾患有肾癌，需要在麻醉下进行肾癌根治术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗最佳手段，目前公认的是根治性肾癌切除术，可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾和肾上腺。
6)术中改变术式,行开放肾根治切除术，周围粘连严重，不能切除肾脏；
7)术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；
8)气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等；
9)术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术；
10)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
11)器官储备功能下降并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；

腹腔镜肾部分切除术知情同意书模板

手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
xx医院
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或单侧有功能肾脏肾癌患者，以及肿瘤单发、较小（小于4cm）肾癌可实行保留肾单位的手术。
16)术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能；
17)术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；
18)使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇第1篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！在进行腹腔镜检查及手术前，为了保障您的权益和健康，我们特向您说明相关知情同意事项，请您务必仔细阅读并签字确认。

一、手术名称及目的：腹腔镜检查及手术是一种通过腹腔镜技术观察腹腔内器官情况并进行手术治疗的方法，可以用于诊断和治疗腹部各种疾病，包括但不限于胆囊结石、肠道疾病、子宫肌瘤等。

手术的目的是帮助您早日康复，减轻疼痛和不适。

二、手术适应证：医生根据您的病情和检查结果，综合判断您是否适合进行腹腔镜检查及手术，确保手术的安全性和有效性。

三、手术风险及并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通常比传统手术创伤更小，恢复期更短。

但仍存在一定的手术风险，可能出现手术相关感染、出血、损伤器官、气胸等并发症。

医生会尽最大努力减少这些风险，但无法完全避免，望悉知。

四、手术过程：手术将在专业医务人员指导下进行，您需要在手术前进行必要的准备工作，包括禁食禁水等。

手术无痛感，但可能会出现不适感，医生会尽量减轻您的不适感。

五、麻醉方式：腹腔镜检查及手术通常采用全麻方式进行，以确保手术过程中您不会感到疼痛和不适。

麻醉前需进行全面检查，保证安全。

六、术后护理及注意事项：手术后，您将需要一定的恢复期和护理。

医生会给予详细的术后护理建议和注意事项，请您认真遵守，以促进康复。

七、知情同意：在您了解并接受上述所有内容后，请您签字确认知情同意，表示您已阅读、理解并同意进行腹腔镜检查及手术。

签字：______________如有任何疑问或拒绝进行手术，请您及时告知医生，我们将充分尊重您的选择。

再次感谢您的信任与合作，祝您早日康复！第2篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术。

在此，我们将向您介绍相关的知情同意书内容，请您仔细阅读，并在确认理解并同意后签字确认。

1. 检查及手术内容：您即将接受的是腹腔镜检查及手术，该检查与手术是通过腹腔镜技术在腹腔内进行观察和治疗的一种方法。

肾脏移植手术知情同意书

肾脏移植手术知情同意书前言感谢您选择进行肾脏移植手术治疗。

在手术前，我们需要您充分了解手术的风险、益处以及后果，以便您可以做出知情同意的决定。

请您在签署本文档之前，仔细阅读以下内容，并确保已得到满意的解答。

手术目的肾脏移植手术是一种治疗终末期肾脏疾病的方法。

通过替换功能受损的肾脏，患者可以获得新的正常肾脏，从而改善肾功能，恢复健康。

手术风险尽管肾脏移植手术已经取得了显著的进步，但仍然存在一些风险和并发症，可能包括但不限于以下情况：- 手术后感染：术后存在感染的风险，如泌尿道感染和皮肤感染。

- 免疫抑制剂：为了防止排异反应，您需要终身服用免疫抑制剂。

这些药物可能会增加感染、癌症和其他并发症的风险。

- 移植失败：尽管手术过程经过精心筛选和执行，但存在肾脏移植失败的风险。

这可能需要重新进行移植手术或其他替代治疗。

- 血管和尿道并发症：手术过程中可能会出现血管和尿道方面的并发症，如出血、血栓形成、尿漏或尿瘘等。

- 心血管并发症：手术过程中可能出现心血管并发症，如心律失常、心肌梗死等。

- 药物副作用：免疫抑制剂和其他药物可能会引起一系列副作用，如高血压、肾脏损伤、糖尿病等。

请注意，以上列出的风险和并发症是可能发生的，但不一定会发生。

我们将竭尽全力最大程度地降低这些风险，并在手术过程中密切监控您的情况。

手术益处肾脏移植手术可以带来许多潜在的益处，包括但不限于以下方面：- 改善生活质量：手术成功后，您的肾功能将得到恢复，减轻尿毒症和其他肾脏疾病带来的不适和症状。

- 延长生存期：成功的肾脏移植手术可以显著延长您的生存期，提高生活的预期质量。

- 减少依赖性：成功的肾脏移植手术使您不再需要进行透析治疗，减少了长期依赖于透析带来的不便和时间消耗。

- 恢复正常生活：肾脏移植手术成功后，您可以恢复到尽可能接近正常的生活方式，包括饮食、运动和生活惯等方面。

请您清楚地了解这些益处，并且明白手术结果可能因个体差异而有所不同。

替代治疗方案除了肾脏移植手术外，还存在其他替代治疗方案，如透析治疗。

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书

11）术后肾上腺危象，危及生命；
12）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
13）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；
14）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；
15）肾上腺功能不全，对侧肾上腺功能代偿不全，需长期补充激素，临床症状及内分泌功能紊乱表现不缓解；
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16）术后病理难以确诊，有恶性肿瘤可能，恶性肿瘤会复发、转移；
17）肿物于术后复发、转移；
18）原发性醛固酮增多症：低钾、高血压不缓解；
19）库欣综合征：术后长期补充激素，糖尿病、骨质疏松、无菌性骨坏死、继发感染等；嗜铬细胞瘤、高血压不缓解；
20）使用一次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高。
5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

手术知情同意书(腹腔镜卵囊)

8)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：视术中情况决定手术方式，若为输卵管积水，予行输卵管切除术可能，若为卵巢病变明显，须行患侧卵巢切除可能，术后肠粘连，肠梗阻，残端出血等。术中行双侧输卵管结扎术，术后无生育，有发生结扎失败、结扎后输卵管复通、宫外孕等可能。术后复发可能，切出物送病检结果如为恶性，须进一步治疗。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命，必要时输血治疗；
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；术中情况若与术前估计不符或盆腔粘连明显，可能需中转开腹手术治疗。术后并发高碳酸血症，皮下气肿、气胸等。
****医院

腹腔镜检查及手术知情同意书

腹腔镜检查及手术知情同意书尊敬的病人：欢迎您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术，我们将为您提供专业的医疗服务。

在您接受腹腔镜检查及手术之前，我们需要您仔细阅读以下内容，并在充分了解及同意的情况下签署知情同意书。

1.检查及手术的目的：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通过腹腔镜器械插入腹腔内，观察腹腔内的病变情况并进行相应的治疗。

腹腔镜检查可帮助医生快速准确地诊断疾病，腹腔镜手术可以减轻手术创伤，减少疼痛和术后并发症。

2.检查及手术过程：在进行腹腔镜检查和手术前，我们会对您进行全面的术前准备，包括了解您的病史、进行必要的体格检查和化验等。

检查及手术过程中，您将会接受全麻或局麻，医生会在腹腔中插入腹腔镜器械进行检查或手术操作。

3.风险和并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，相比传统的开腹手术，风险和并发症相对较少，但仍然存在一定的风险。

可能出现的风险和并发症包括但不限于：出血、感染、器官损伤、气胸等。

在极少数情况下可能需要转为开腹手术。

4.术后护理：术后您需要严格遵循医生的嘱咐，按时服药、定期复诊，保持休息，避免剧烈运动等。

根据手术情况，医生会给予相应的饮食建议和术后护理指导。

5.知情同意：我已经充分了解腹腔镜检查及手术的目的、过程、风险和并发症，我愿意接受医生的检查和治疗。

我有权随时向医生提出疑问和意见，我也有权拒绝接受检查及手术。

我理解并同意根据医生的建议进行腹腔镜检查及手术。

再次感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术，我们将为您提供最专业的医疗服务。

如果您有任何疑问或需要进一步的信息，请随时咨询医生或护士。

患者签字：______________ 日期：______________医生签字：______________ 日期：______________以上为您选择腹腔镜检查及手术的知情同意书，祝您早日康复！。

腹腔镜肾部分切除术知情同意书

16)术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能；
17)术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；
18)使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；
4)肿瘤侵犯周围脏器，需联合脏器切除（胰腺,肝脏,血管等）；
5)术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，损伤肝脾需行脾切除或肝修补术等）；
6)术中改变术式（中转开放切除，不能切除肿瘤，改行肾根治性切除）；
7)术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；
8)术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；
9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
10)器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞），危及生命；

肾脏肿物切除手术知情同意书

肾脏肿物切除手术知情同意书
本文档旨在向患者提供关于肾脏肿物切除手术的详细信息，并征求您的同意进行手术。

在您决定是否同意手术之前，请仔细阅读以下内容。

1. 手术目的和原因
肾脏肿物切除手术是为了移除肾脏内部出现的异常肿物，例如肿瘤。

手术的目的是减轻或消除与肿物相关的症状，并排除潜在的恶性风险。

2. 风险和并发症
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症。

与肾脏肿物切除手术相关的风险和并发症包括但不限于以下几点：
- 出血
- 感染
- 麻醉相关问题
- 泌尿系统方面的问题，如尿液滞留或尿失禁
- 伤及周围器官或结构的风险
3. 手术过程
手术通常使用全身麻醉进行。

外科医生将通过在腹部进行切口来获得访问肾脏。

然后，医生将移除肿瘤或异常肾组织。

操作后，医生会关闭切口并提供进一步的术后护理。

4. 替代选择
如果您选择不进行手术治疗，可能会有以下替代选择：
- 观察和监测：医生会定期检查您的情况并决定是否需要采取进一步行动。

- 药物治疗：一些药物可以用于减轻症状或阻止肿瘤的生长。

5. 后续护理和恢复
手术后，您可能需要住院数天进行观察和康复。

您可能会经历一些不适和疼痛，但这些通常会逐渐减轻。

医生会提供详细的术后护理指导，并会安排后续的随访检查。

我已理解上述内容，并决定同意进行肾脏肿物切除手术。

我已有机会提出问题并获得满意的解答。

我清楚手术的风险和并发症，也理解可能的替代选择。

我同意遵守医生和医院的建议，接受所需的医疗护理。

患者签名：日期：医生签名：日期：。

腹腔镜肾囊肿开窗术知情同意书

通讯地址_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾囊肿开窗术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
14）术后病理回报肿物有恶性可能，需二次手术，肾囊肿复发，肾功能不全；
15）使用一次性手术器械、自费药品；
16）术后可能需要回监护病房，费用高。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

肾脏移植术前的知情同意书

肾脏移植术前的知情同意书尊敬的病人及家属：感谢您对西安交大一附院肾脏病院区的信任与支持。

我们理解您在接受肾脏移植手术前需要充分了解手术的相关信息，因此我们特制定此知情同意书，以保障您的权益。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解的基础上，确认您的选择。

1. 疾病诊断您目前的临床诊断为慢性肾衰竭，尿毒症期，需要接受肾脏移植手术以改善生活质量，延长生存时间。

2. 手术方案及风险2.1 手术方案您即将接受的手术为肾脏移植术，手术方式为将健康的供体肾脏移植至您的盆腔内。

手术过程需要在全身麻醉下进行，术后需接受免疫抑制剂治疗，以降低排斥反应的发生。

2.2 手术风险请您务必了解，尽管现代医学发展迅速，但任何手术都存在一定风险。

肾脏移植手术的风险包括但不限于：- 术中及术后出血- 感染- 排斥反应- 移植肾功能丧失- 免疫抑制剂的副作用- 心脏、肝脏、肺脏等器官的功能损害3. 术后治疗及随访术后，您需要规律服用免疫抑制剂，以降低排斥反应的发生。

同时，您需要定期来院进行血常规、肝肾功能等检查，以及必要时的心脏、胸部等影像学检查。

我们将会为您提供最优质的术后管理与随访。

4. 供体来源及匹配我们尊重生命，珍惜生命。

我们将严格按照国家法律法规及医院规定，对供体来源进行严格把关。

移植肾脏将来自于脑死亡器官捐赠者，经过严格的医学评估与交叉配型试验，确保肾脏与您的HLA配型尽可能接近，降低排斥反应的风险。

5. 权利与义务5.1 病人的权利- 了解病情及治疗方案- 选择或拒绝手术的权利- 获得舒适的医疗护理与尊重- 知晓术后可能出现的并发症及风险- 对治疗方案提出疑问与质疑5.2 病人的义务- 遵循医生的建议，接受术前检查- 如实提供病史，配合医护人员- 接受术后治疗与随访- 遵守医院规定6. 同意书签署请您仔细阅读以上内容，并在充分理解的基础上，签署此知情同意书。

我们承诺，将竭尽全力为您提供最优质的医疗服务。

病人/家属签名：__________ 日期：____年__月__日说明：此知情同意书一式两份，病人或家属与医院各执一份。

手术同意书-腹腔镜下肾切除术

1、出现麻醉药物过敏、药物毒性反应等情况。2、出现心、脑、肺、肝、肾等脏器功能受损的情况。3、出现不能控制出血、术后感染的情况。4、出现输液、输血反应及感染经血传播疾病的情况。5、术中损伤邻近组织和器官，如脾脏、胰腺、胸膜、肠管等引起相应并发症。6、术中随时改开放手术。7、术中出现空气栓塞、危及生命。8、术后出血，二次手术。9、术后肿瘤复发、转移。10、术后根据病理结果决定下一步治疗方案。11、术后切口长期疼痛、麻木。12、术后感染，如肺部感染、切口感染等。13、术后皮下、纵膈气肿、高碳酸血症。14、术后肾功能不全，多脏器功能不全。15、术后尿瘘，术后淋巴瘘。16、其它意外情况如：肺部感染重者败血症，心、脑、肺、血管意外，DIC，心肺功能衰竭、应激性溃疡、多脏器功能衰竭，重者危及生命。
（以上共16点）
患者如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至危及生命。
医师声明：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患别：
年龄：
床号：
住院号：
病情诊断及拟实施医疗（手术）方案：
1．疾病诊断：左肾萎缩并左肾功能衰竭
2．拟实施医疗（手术）方案：腹腔镜下左肾切除术
3．麻醉方式：请会诊
手术潜在风险和对策的告知：
手术可能发生以下风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况可能有所不同。有关手术的具体内容或特殊的问题患者可以提出与医师进行讨论。

腹腔镜检查及手术知情同意书

腹腔镜检查及手术知情同意书尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的情况并为您进行诊断及治疗，医生建议您进行腹腔镜检查及手术。

在您决定接受这项治疗之前，我们需要您了解以下相关信息并签署知情同意书。

1. 检查目的：腹腔镜检查及手术旨在帮助医生了解患者腹腔内部的情况，包括器官的状况、病变的程度等，为后续的治疗提供必要的信息。

2. 适应症：腹腔镜检查及手术适用于多种腹腔疾病，如胃肠道疾病、妇科疾病、泌尿系统疾病等。

3. 检查及手术过程：腹腔镜检查及手术是通过腹腔内的小孔（约0.5-1厘米）插入腹腔镜及手术器械，进行内窥镜检查或治疗。

相比传统开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势。

4. 风险及并发症：腹腔镜检查及手术虽然风险较小，但仍然存在可能的并发症，如出血、感染、器官损伤等。

具体的风险因个体差异而异，我们会根据您的具体情况进行风险评估。

5. 术后护理：术后需根据医嘱进行相应的休息和恢复，避免剧烈运动及饮食上的刺激。

6. 其他选择：除了腹腔镜检查及手术外，还有其他治疗方式，如药物治疗、传统开放手术等，您可以与医生进行充分沟通，并选择最适合自己的治疗方式。

请您在明白以上内容后，认真考虑并决定是否接受腹腔镜检查及手术治疗。

如有任何疑问或需要进一步了解，欢迎随时向医生咨询。

您可以在签署本同意书后，随时撤销同意并终止治疗。

感谢您的理解与合作！患者签名：日期：____年___月___日医生签名：日期：____年___月___日很高兴您选择了接受腹腔镜检查及手术治疗。

接下来，我们将进一步介绍腹腔镜手术的相关信息，以便您更全面地了解整个治疗过程。

腹腔镜手术是一种微创手术，通常需要在全身麻醉下进行。

在手术中，医生会通过腹部穿刺几个小孔，插入腹腔镜及手术器械。

腹腔镜内的摄像头将会传输腹腔内部的图像到屏幕上，医生通过屏幕上的图像来操作器械，完成腹腔内的检查及治疗。

腹腔镜手术相较于传统的开放手术来说，创伤更小，术后恢复更快。

肾功能知情同意书及申请单

肾功能知情同意书及申请单----------一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：身份证号码：联系就诊科室：就诊日期：----------二、患者主诉（请简要描述患者就医目的和病情描述）----------三、医生给予的建议和解释（请详细描述医生对患者的诊断和治疗建议，包括开展肾功能相关检查的原因和目的等）----------四、肾功能相关检查项目（请列出医生建议的肾功能相关检查项目，如肾功能血液检查、尿液检查等）----------五、肾功能检查的风险和不适（请详细描述肾功能检查可能带来的风险和不适，如过敏反应、出血、不适感等，并说明采取的措施）----------六、患者同意和声明1. 我已详细了解医生对肾功能检查的建议和解释，并理解检查的目的和风险。

2. 我将按照医生的建议配合完成肾功能相关检查。

3. 我知悉肾功能检查可能存在一定的不适和风险，但我承担自己选择进行检查的责任。

4. 如出现任何异常情况或不适，我将及时告知医生。

----------七、患者亲属或监护人同意（仅当患者为未成年人或无行为能力时填写）1. 我已详细了解医生对肾功能检查的建议和解释，并理解检查的目的和风险。

2. 我同意患者进行肾功能相关检查，并会配合医生的指导。

3. 我知悉肾功能检查可能存在一定的不适和风险，但我同意患者进行检查。

4. 如患者出现任何异常情况或不适，我会及时通知医生。

----------八、医生意见（请医生在此处填写意见和签名）----------九、申请单填写（请医生在此处填写申请单信息，如检查项目、频率、血液抽取时间等）----------以上内容已向患者解释清楚并得到其同意，所有信息真实有效。

患者（或其监护人）签字：日期：医生签字：日期：注：本文档仅为示例，具体内容需要根据实际情况进行修改。

请在患者和医生签字之前，详细解释并确保患者已充分了解检查的目的、风险和不适，并对可能的结果做好说明。

签字时，请确保患者本人或监护人已经正确理解并同意进行肾功能相关检查。

肾脏手术术前告知暨知情同意书

肾脏手术术前告知暨知情同意书本告知书是为了向您详细说明肾脏手术的相关信息，并征求您对手术的知情同意。

在决定是否进行手术前，请您仔细阅读以下内容，并与医生进行沟通交流。

手术介绍肾脏手术是一种针对肾脏问题进行的手术治疗。

手术可能涉及切除部分或全部肾脏，修复肾脏病变区域，或进行其他手术操作以解决肾脏问题。

手术程序将根据您的具体状况和医生的建议来确定。

手术风险任何手术都会伴随一定的风险和并发症。

在肾脏手术中，可能出现以下风险：- 出血：手术可能会导致出血，需要进一步处理或可能需要输血。

- 感染：手术切口或手术过程中可能发生感染，需要使用抗生素进行治疗。

- 创伤：手术可能对周围组织和器官造成创伤或损伤。

- 麻醉反应：麻醉药物可能引发过敏反应或其他不良反应。

- 其他并发症：手术可能引起其他罕见的并发症，如血栓形成、肺炎等。

请您了解，手术风险因个体差异而有所不同，并可能会受到其他因素的影响。

医生将据此来制订个性化的手术方案并尽力降低风险。

术前准备在手术前，您需要完成一系列的术前准备，包括但不限于以下内容：- 检查：医生可能会要求您进行一些必要的检查，以评估手术的可行性和了解您的身体状况。

- 饮食控制：可能需要限制某些食物的摄入，以确保手术前的身体状态良好。

- 药物调整：如果您正在服用一些特定的药物，医生可能会要求您进行调整或停药一段时间。

- 术前指导：医生会向您提供关于手术前的指导和建议，包括饮食、用药等方面的事项。

请在手术前按照医生的指示进行准备，并确保将相关的信息告知医生。

知情同意在了解手术的目的、风险和术前准备后，您应有权决定是否同意进行手术。

同意手术意味着您了解可能出现的风险和并发症，并愿意承担这些风险。

请您确认以下内容：1. 我已经充分了解手术的目的、过程和风险，并已与医生进行沟通。

2. 我了解手术可能带来的并发症和风险，并愿意承担这些风险。

3. 我已经按照医生的指示进行术前准备，并将及时告知医生有关的信息。