心肌梗死伴有各种心律失常的表现

前言：急性心肌梗塞并发心律失常的发生率高达80％～100％。

而并发恶性心律失常是引起猝死的主要原因之一，致死率较高。

心律失常的发生与心肌的缺血损伤和再灌注损伤有关。

当冠状动脉因为一系列因素而突然闭塞时心律失常的发生率高达95％，发病急，来势凶险，可在短时间内发展为心室颤动或心脏停搏致死。

当冠状动脉内形成的血栓溶解再通或冠状动脉痉挛缓解等原因可引起再灌注损伤，从而诱发再灌注心律失常，特别容易发生加速的室性逸搏、新出现的房室传导阻滞等。

一、缓慢性心律失常：1.窦性心动过缓和窦性停搏：多见于急性下壁心肌梗死，其发生与反射性迷走神经的兴奋性增高有关，多呈一过性，严重者或持续时间时间较长者需要起搏治疗。

例1：女性患者，66岁，因胸闷心悸不适入院。

7月1日9点01心电图可见:aVF导联呈qr型，STⅡ、Ⅲ、aVF弓背型抬高~，长导联可见P-P间隔，可见延缓出现的QRS波群，形态呈室上性，为交界性逸搏性心律频率41bpm，在逸搏搏动的前、中、后可见窦性P波，因处于心室的有效不应期而未得以下传，为不完全干扰性房室脱节。

心电图诊断：急性下壁心肌梗死、显着窦性心动过缓、交界性逸搏性心律、不完全干扰性房室脱节。

7月1日10点41心电图可见: STⅡ、Ⅲ、aVF弓背型抬高明显，Ⅲ、aVF导联呈qr型。

异常Q波较前明显，ST段抬高更加明显。

后行冠脉照影发现右冠状动脉自近段起完全闭塞。

7月3日复查心电图示Ⅲ、aVF呈QS型，ST段回落明显，TⅡ、Ⅲ、aVF、V5、V6倒置。

心电图诊断：急性下壁心肌梗死。

在后两幅图中我们发现，均未出现心律失常。

2.房室传导阻滞：急性心肌梗塞发生房室阻滞的发生率约为13～20％，其多发生在发病后72h以内，以下壁心肌梗塞或下壁合并后壁心肌梗塞最多见，多由右冠状动脉闭塞所致，阻滞部位多在房室结。

急性心肌梗塞并发三度AVB的70％病例发生于入院的24h内，下壁梗塞合并三度AVB的阻滞部位多在房室结，这种阻滞多为暂时性，不需要安置永久性起搏器。

而前壁心肌梗塞并发三度AVB 者病死率比下壁就要高2～3倍了。

例2：患者男，81岁。

因“胸闷两小时”入院。

既往有高血压病史。

两小时前突发胸闷，为胸骨后闷痛，伴有出汗、面色苍白及一过性黑朦发作，恶心、呕吐一次。

初查心电图如下：心电图所见：窦性P波规律出现，均未下传心室， QRS波群缓慢匀齐，频率33次/分，为过缓的交界性逸搏心律。

心电图所见：窦性P波规律出现，与QRS波群无关，均未下传心室，为三度AVB。

箭头指向处为临时起搏的心室起搏V波，其后为起搏QRS波群形态宽大畸形，频率68bpm。

为VVI起搏方式。

心电图诊断：窦性心律、急性下壁心肌梗塞、三度房室传导阻滞、临时起搏器（VVI起搏方式心电图起搏功能良好）。

例3：患者，男75岁，一月前无明显诱因下出现乏力、胸闷，无胸痛及咳嗽，无黑朦、晕厥等，来院检查心电图如下：心电图所见：可见窦性P波消失，代之以心房颤动波“f”波，f 波均未下传；QRS波群缓慢而匀齐，频率为31bpm，QRS波群形态呈室上性，为过缓的交界性逸搏心律（交界性逸搏心律频率应该在40～60次/分）。

STII导联明显呈弓背型抬高。

心电图诊断：急性下壁心肌梗塞、房颤、三度房室传导阻滞、过缓的交界性逸搏心律。

〔虽然看起来诊断很多，但是先诊断重要诊断，后诊断主导心律，再次诊断房室关系，再最后诊断心室控制。

这样如果有很多诊断也不乱，而是条理分明。

〕那么下面我们来看另外一例病例的整个病程我整理的图片，大家看看，你怎么诊断这个病例你又是如何诊断她的病程中出现的心律失常的那么这个心律失常在病程中又有何临床意义在讲专题之前先复习一下典型的室内束支传导阻滞的图形，因为好多亲们不是专门搞心电图的：从上面图形我们可以看出主导心律为窦性，P-R间期恒定为，QRS 波群时限增宽尤其以后半部分增宽明显，时限达到，V1导联呈R 型，粗钝有切迹，后峰大于前峰。

为典型的室内传导阻滞中的右束支传导阻滞，因为时限达到，诊断为完全性右束支传导阻滞。

上图可以看出来基本心律亦为窦性，QRS波群发生了如下改变：II、III、aVF 导联呈rS型，且SIII>SII； I、aVL导联呈qR型，电轴左偏达到-45°以上，为典型的左前分支阻滞。

心肌梗塞伴有各种心律失常的表现（二）3.室内阻滞：由于心肌梗塞的部位不同，束支及其分支受损的部位和程度不尽相同，而出现不同的单一束支、双束支及三束支阻滞。

1)右束支阻滞：急性心肌梗塞并发右束支阻滞的发生率约40％，〔有人要问了：有这么多吗可以想想你在患者的急性期及时检查心电图了没有保留资料了没有〕所以因为诸多因素的关系我们见到的并不是那么多。

右束支阻滞好发于前壁心肌梗塞的患者，其出现时间多在急性心肌梗塞一周内，可为暂时性，但相当一部分患者表现为永久性右束支阻滞。

有文章表明，若在急性前壁心肌梗塞发生初期发现新出现的RBBB，考虑左前降支近端阻塞可能性大。

例1：患者，女，80岁。

4天前患者出现发作性胸闷、胸痛，发作无明显诱因，每次持续10余分钟，能自行缓解，4小时前胸闷、胸痛加重并持续，伴大汗无呕吐晕厥。

外院检查心电图如下图：〔其实心肌梗塞的典型图形改变往往在当地医院，转来上级医院后那么典型的图形就非常少了，所以当地医院的图形是特别珍贵的，要及时扫描保存。

〕心电图可见：胸前导联V1～V3导联呈QR型，Q波≥同导联R波1/4，Q波时限≥；ST段在V1～V5导联呈弓背型抬高明显。

V1导联呈现特殊的QR型，其他导联QRS波群的后半部分明显增宽，符合典型的急性前壁心肌梗塞伴有右束支阻滞的图形改变。

该患者行冠脉照影为左前降支近端完全闭塞，心肌梗塞范围较大，室间隔穿孔，患者自动出院。

例2：患者，男，70岁，急性胸痛发作来院急诊检查，如图：心电图所见：胸前V1～V5导联呈qR型，ST段在V2～V5显着呈弓背型抬高，肢体导联电压偏低（预后不好）。

心电图诊断：窦性心律、急性前壁心肌梗塞、完全性右束支阻滞。

2)左束支阻滞：急性心肌梗塞可以并发左束支阻滞，或者在左束支基础上发生急性心肌梗塞，两者并存机会约8％。

由于左束支阻滞和心肌梗塞都可影响QRS波群的起始向量，因此，左束支阻滞可以部分或完全掩盖心肌梗塞的心电图表现。

例3：患者，男，65岁，高血压病史12年，胸痛20h记录图形，心电图表现：窦性P波，PR间期，V1～V4、Ⅲ、aVF导联呈QS型，伴有ST段弓背型向上抬高明显，V5、V6、I、aVL导联呈R型。

心电图诊断：窦性心律、急性前壁、下壁心肌梗塞、完全性左束支传导阻滞、电轴显着左偏。

〔如上图所示，在左束支时胸导联V1、V2的r波亦可以不显着而呈QS型，ST段因为继发性改变亦可以抬高，那么什么时候要严重关注是否合并心肌梗塞呢个人经验总结：结合临床，如果患者症状明显，有典型的心绞痛症状和体征，结合化验检查特别是急诊检查心梗三项出现异常那么肯定要考虑合并急性前壁心肌梗塞了；再者如果胸导联ST段抬高的程度明显，超过了，那么亦应严重关注。

〕例4：患者，女，78岁，既往有“冠心病、完左、心力衰竭”不规则服用药物仍有胸闷、心悸、气促，无明显胸痛，本次突发晕厥，当地医院发现室速、室颤紧急抢救后送来我院。

急诊检查心梗三项均明显增高。

V1 V2 V3可见该患者检查心电图3次时间间隔都不长，呈现典型的左束支阻滞图形，但是细心观察虽然V1～V3导联有r波，但是r波都不是太明显，ST－T呈现动态变化，结合临床心梗三项都升高，明显的严重的临床表现，完左合并急性前壁心肌梗塞的诊断可以明确。

遗憾的是患者拒绝行冠脉照影及支架安置术，比较遗憾。

新近Sgarbossa总结了150例急性心肌梗塞合并左束支阻滞的诊断经验，提出以下诊断标准：波群主波向下的导联ST段抬高≥；波群主波向上的导联ST段抬高≥；～V3导联ST段压低≥；3)左前分支阻滞：左前分支纤细而长，在室间隔的位置表浅，易发生缺血性损伤，是急性心肌梗死最常并发的分支阻滞。

前壁心肌梗死并发左前分支阻滞的发生率24％，在下壁心肌梗死时其发生率为16％。

但是部分病人的左前分支接受右冠状动脉或左冠状动脉回旋支供血，所以心梗合并左前分支阻滞不一定是左前降支近段闭塞或梗死广泛的标志。

上图为典型的左前分支的图形改变，下面我们来看一例心肌梗死合并左前分支阻滞的图形变化：这是同一个患者两次不同时间的入院常规检查的心电图，第一次仅为电轴中度左偏，胸前导联图形正常。

约4个多月后再次入院检查心电图可以见到胸前V1～V3呈rS型，r波递减，V4导联呈qrs型，较3月份心电图可以见到r波的丢失，ST段略呈弓背型抬高，T波已经开始深倒置，病程估计已经进入到了亚急性期，但是该患者没有述说任何不适的症状，所以个人觉得入院常规检查心电图是必须的，〔哪怕是患者有怨言：你们不就是为了钱吗〕我们也要一定坚持常规检查，这种情况万分之一发现了就是万幸。

该患者除了胸前导联典型的前壁心肌梗死的动态变化外，观察肢体导联亦可见到新出现了典型的左前分支阻滞图形，电轴左偏达-56°，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅢ>SⅡ； I、aVL导联呈qR型。

当前壁心肌梗死合并左前分支阻滞时，两者的相互影响不大。

肢体导联呈左前分支阻滞图形，心前导联上呈前间壁、前壁、广泛前壁的心电图波形。

但是下壁心肌梗死若合并左前分支阻滞时，心电图诊断常有一定困难，出现下列情况之一者提示下壁心肌梗死合并左前分支阻滞： QRS电轴左偏（-45°～-60°之间）；Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型或rS型。

4）右束支阻滞合并左前分支阻滞在急性心肌梗死并发中，其发生率约为23％。

通常该阻滞见于大面积心肌梗死的病人，因此其中30％左右能发展成三度房室阻滞。

心前导联呈右束支阻滞图形，肢体导联呈左前分支阻滞图形。

患者，男，78岁，三天前开始出现反复胸闷、气喘发作，休息后可缓解，拒绝入院治疗，一小时前开始无明显诱因下突发胸闷、气喘症状，症状持续不能自行缓解，无明显胸痛，无恶心、黑朦等，就诊后检查心电图示房颤、完全性右束支阻滞、左前分支阻滞，收住入院后心电图如上图，胸前导联出现ST段的抬高，提示发生了急性前壁心肌梗死，心肌酶谱也明显增高。

该图诊断：窦性心动过速、急性前壁心肌梗死、完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左房负荷加重。

发病第四天，V1、V2导联新出现的q波，胸前原来抬高的ST段已经回落。

呈现典型的心肌梗死的动态改变，诊断无疑问。

1)室性早搏：急性心肌梗塞并发室性早搏是最常见的心律失常。

Holter的检出率为70％～100％，以发病最初几小时内发生率最高。

梗死面积大、高龄、并发休克、低血压、心力衰竭患者的高级别室性早搏发生率较高。

R-on-T现象室性早搏、成对室性早搏、发生于U波上面的室早易诱发室速，猝死的发生率较高，应引起重视。