凝血功能异常患者行区域麻醉风险评估

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使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议

使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。

出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。

出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。

为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表1-2）。

由于拔除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前需停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。

值得注意的是：1.阿司匹林大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险。

尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神经功能。

谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。

当阿司匹林与其他NSAIDS/氯吡格雷、华法林、LMWH/肝素合用时，出血风险增加。

接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。

如未停药则应避免椎管内麻醉。

表1-2 常用抗凝药区域麻醉前停用及再用药时间2.普通肝素无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内麻醉前停用4小时并监测APTT正常。

在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见。

此时应遵循指南建议时间，置管后4小时可恢复肝素治疗，停药4小时后可撤管。

期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。

如肝素使用超过4天，则椎管内阻滞和撤管前不需检杳血小板计数。

3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12小时，治疗剂量的LMWH需停药至少24小时，麻醉后的12小时内不继续LMWH治疗。

出凝血功能异常患者的术前评估和准备

预防手术并发症
抗生素使用
根据手术部位和感染风险，术前预防性使用抗生素，降低术后感
染发生率。
术中止血措施
采用局部止血药物、止血带等措施，减少术中出血。
术后观察与处理
密切观察患者术后出血情况，及时处理出血并发症，如再次手术止血、输血等。
患者教育与心理支持
疾病知识宣教
向患者及家属讲解出凝血功能异常的相关知识，提高其对疾病的
02
观察手术野出血情况
注意手术野的渗血和出血情况，及时采取止血措施，如使用止血药、加
压包扎等。
03
监测凝血功能指标
根据患者病情和手术需要，定时监测凝血功能相关指标，如凝血酶原时
间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等，及时调整治疗方案。
术后观察与护理要点
观察伤口渗血情况
定期检查伤口敷料，观察伤口渗血情况，及时更换敷料并保持伤口清洁干燥。
个体化治疗策略的制定
针对不同病因和病情的患者，制定个体化的治疗策略，包括药物治疗、替代治疗等，以维持患者正常的出凝血功能。
多学科协作的重要性
出凝血功能异常患者的术前评估和准备需要多学科团队的协作，包括血液科、外科、麻醉科等，共同制定治疗方案和手术计划，确保患者的手术安全。
未来发展趋势及挑战
精准医学在出凝血功能异常患者中的应用
监测生命体征
术后继续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等，确保患者安全度过术后恢复期。
预防深静脉血栓
对于长期卧床或活动受限的患者，应采取预防措施，如穿弹力袜、使用间歇充气加压装置等，避免深静脉血栓形成。
并发症的预防与处理
出血
01
对于术后出血的患者，应立即采取止血措施，如加压包扎、使

麻醉科术中血液凝固监测与处理

麻醉科术中血液凝固监测与处理在麻醉科手术中，血液凝固监测与处理是至关重要的。

凝血功能的紊乱可能导致手术过程中出血不止或血栓形成等严重后果。

因此，麻醉科医生需要密切关注患者的凝血功能，并及时采取相应的处理措施。

一、血液凝固监测在麻醉科手术中，我们通常使用一些常见的凝血功能检测方法来监测患者的血液凝固状况。

其中，常用的检测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和血小板功能检测。

1.凝血酶原时间（PT）凝血酶原时间是评估外在凝血通路的功能的指标。

通过检测凝血酶原时间的延长或缩短，我们可以了解患者在手术中血液凝固的情况。

常见的检测方法包括Quick法和INR法等。

2.活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间是评估内在凝血通路的功能的指标。

通过检测APTT的延长或缩短，我们可以判断患者的凝血功能是否正常。

常见的检测方法包括钟刺法和凝血酶原法等。

3.血小板计数和血小板功能检测血小板是血液中负责凝血的重要组成部分。

因此，检测患者的血小板计数和血小板功能对于了解其凝血功能的状况至关重要。

常见的检测方法包括血小板计数法、血小板形态学检查和血小板功能检测等。

二、血液凝固处理当我们发现患者的血液凝固功能异常时，我们需要及时采取相应的处理措施，以避免出现严重的并发症。

1.补充凝血因子在麻醉科手术中，如果患者的凝血功能异常，补充凝血因子是一种常见的处理方法。

根据患者的具体情况，可以选择输注新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血因子浓缩物或者凝血因子7等来纠正凝血功能异常。

2.抗凝治疗在一些特殊情况下，如心脏手术、血管介入治疗等，为了防止血栓形成，我们可能需要使用抗凝药物。

常见的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药等。

在使用这些药物的过程中，需要密切监测患者的凝血功能，以避免出现出血等并发症。

3.血小板治疗当患者的血小板计数较低或血小板功能异常时，我们可以通过输注血小板来纠正凝血功能。

凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识

凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识首先，对于凝血功能障碍患者，临床医生应该在术前详细了解患者的病情和凝血功能指标。

这包括患者的病史、手术前和手术中的凝血功能指标、凝血因子的检测结果等。

根据这些信息，医生可以判断患者的凝血功能是否存在障碍，以及可能的凝血异常类型。

其次，在麻醉前，应该评估患者是否需要纠正凝血功能障碍。

对于一些严重的凝血功能障碍患者，可能需要进行凝血因子的替代治疗，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。

具体的纠正方案需要结合患者的病情和实际情况来选择。

第三，在麻醉前的处理中，要注意患者是否存在出血风险因素。

例如，患者是否有明显的出血史、手术部位是否易出血等。

如果患者存在出血风险因素，应该在麻醉前尽量减少创伤和出血的可能性。

在手术中，可以采取一些减少出血的措施，如低吸引压麻醉、局部止血药物等。

第四，在麻醉中要注意监测患者的凝血功能指标。

这包括凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等。

根据这些指标的变化，可以及时调整患者的麻醉管理方案。

例如，如果患者的凝血酶时间和APTT明显延长，可能需要适当增加麻醉深度，或者增加凝血因子的补充。

最后，在术后的处理中，要注意监测患者的术后凝血功能恢复情况。

术后凝血功能障碍往往是由手术创伤和组织损伤所致，因此术后凝血功能的恢复需要一定时间。

医生应该密切关注患者的术后凝血功能指标，避免出现术后出血的情况。

综上所述，对于凝血功能障碍患者的麻醉处理，需要医生和麻醉专家之间的合作和共识。

通过详细了解患者的病情、评估患者的凝血功能指标、纠正患者的凝血功能障碍、减少手术中和术后的出血风险等措施，可以提高凝血功能障碍患者的麻醉安全性。

同时，在术后的处理中，及时监测和干预术后凝血功能的恢复，可以避免术后出血的发生。

凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识

通过监测凝血指标，以评估患者行区域麻醉的风险性，见表13-1
三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
1、阿司匹林
– 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险；
– 尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神经功能；
– 如肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前还需检查血小板计数。
3、低分子肝素（LMWH）
– 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的 LMWH需停药至少24h，麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。但如果阻滞或置管较困难，出血偏多的话，需延迟到24h。建议施予神经阻滞后的头24H只给予单次预防剂量的LMWH。撤管前需停药12h。
4、血小板计数（PLT）
– 正常值为100～300×109/L。
– 血小板的功能为保护毛细管完整性并参与凝血过程。
– 它在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意义。
– 如果血小板计数＞50×109L。且血小板功能正常，则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计数＜50×109/L时，轻度损伤引起皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血。
– 达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群可延长凝血酶时间和aPTT。
（二）抗血小板药
1、NSAIDS
常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合成，从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。临床应用十分广泛。

凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南

凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGBI）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）近日联合发布了“凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南”，旨在为麻醉医师提供有用、简要的临床指导。

相关内容于2013年9月发表在《麻醉》（Anaesthesia）杂志上。

随着区域麻醉的普及、抗凝药用于预防静脉血栓栓塞增多和各种药物使用不断增加，凝血功能异常患者行区域麻醉风险是否增加是麻醉医师面临的问题。

如果凝血功能异常患者行区域麻醉风险增加，麻醉医师需要进一步评估，它是否达到需要调整或避免使用区域麻醉的程度。

一般情况下，无凝血功能异常患者行区域麻醉后很少发生严重并发症。

凝血功能异常患者行区域麻醉过程中发生出血并发症的风险增加，但其增加程度可能很小。

此类患者出血并发症罕见意味着很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率，也无法依据确切数据为患者和临床医师提供建议。

因此，在制定相关指南时，只能依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达到血浆峰浓度时间及其半衰期等资料。

目前针对使用抗凝药或预防血栓形成药物患者区域麻醉指南已有很多，其中包括2个重要的指南，它们分别由美国区域麻醉与疼痛医学会（ASRA）或欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）发布。

但这2个指南均未关注非椎管内麻醉或因其他原因出现凝血功能异常的患者。

该指南综合考虑了凝血功能异常（由给药或由病理原因所致）与椎管内麻醉和外周神经阻滞相关出血等危险因素。

该指南通过4个表格阐述了主要内容。

表1列出了凝血功能异常患者行椎管内麻醉和外周神经阻滞时的相对风险，表2为调整凝血功能的药物推荐，表3列出了产科凝血功能异常患者行区域麻醉的相对风险，表4指出在特殊情况下（如创伤、脓毒症或大量输血等）对凝血功能异常患者行区域麻醉的风险。

该指南盖了区域麻醉的所有方式，同时也包括凝血功能异常的病因及治疗方法，旨在为临床医师提供有用、简要的临床指导。

凝血功能障碍麻醉

凝血功能障碍麻醉凝血功能障碍是一种在麻醉手术中常见的并发症，其严重性不容忽视。

在正常情况下，血液能快速凝结以止血，但当凝血功能出现障碍时，手术过程中可能会出现大量出血，给患者的生命安全带来威胁。

因此，对于凝血功能障碍患者的麻醉管理十分重要。

凝血功能障碍可以由多种原因引起，其中最常见的是遗传性凝血因子异常、肝功能衰竭和药物性凝血功能障碍。

在进行凝血功能障碍麻醉前，麻醉医师应该详细了解患者的病史，并进行必要的检查以确定凝血功能是否正常。

如果发现凝血功能异常，必须采取相应措施来确保手术过程的安全。

在麻醉管理中，有几个重要的考虑因素需要被纳入。

首先是药物选择。

对于凝血功能障碍患者，麻醉医师必须慎重选择药物，以避免加重患者的凝血问题。

一些药物如普鲁卡因胺可能会导致血小板功能异常，因此在选择药物时必须格外谨慎。

此外，对于凝血功能障碍的患者，使用含有碘的造影剂可能会增加出血风险，麻醉医师需要针对具体情况做出决策。

其次是手术过程中的监测和控制。

麻醉医师必须密切监测患者的凝血功能，并在需要时及时采取措施。

这包括监测患者的血压、心率和氧饱和度等生命体征，并及时纠正任何异常。

此外，麻醉医师还应密切监测患者的血液凝结指标，如凝血酶原时间、凝血酶时间和纤维蛋白原等，以确保患者的凝血功能在手术过程中保持稳定。

最后是围手术期的护理。

对于凝血功能障碍麻醉患者，围手术期的护理尤为重要。

护士应密切观察患者的术后出血情况，并及时处理。

在术后几小时内，患者应保持卧床休息，以避免活动引起的出血。

此外，护士还应教育患者及家属关于凝血功能障碍的相关知识，包括注意伤口护理，避免使用非必要的药物等，以减少术后并发症的发生。

需要强调的是，对于凝血功能障碍麻醉患者的管理需要一个多学科团队的协作。

在手术过程中，麻醉医师、外科医生和护士应紧密合作，共同制定和实施麻醉和护理方案，以确保患者的安全。

此外，麻醉医师还应与患者的其他专科医生进行沟通和协商，共同决定最佳的麻醉和手术方案。

出凝血功能异常患者的术前评估和准备

5.FⅧ浓缩剂：主要用于血友病A出血患者的防治。
6.冷沉淀物：主要用于凝血因子尤其是FⅦ和纤维蛋白原缺乏所致的出凝血功能异常病人，如血友病、纤维蛋白原缺乏症、尿毒症性血小板功能紊乱等。
药物治疗
1.VitK 〔1〕纠正VitK缺乏：补充VitK是纠正因VitK缺乏所致出凝血功能异常的
有效方法。假设病人无出血倾向或手术可择期进行，可皮下或肌注VitK110mg。
症或药物引起的血小板功能障碍，的手术病人围术期异常出血。
4.肝素：主要用于高凝状态患者。在术前积极去除高凝状态的诱因如提前数周停用避孕药、纠正心衰、降低血液粘稠度等前提下，对高凝状态手术病人可给予适量肝素治疗。
FDA统计5年间所发生的30例硬膜外麻醉后应用低分子肝素预防血栓形成而发生血肿的病例〔75％为女性〕，发现血肿多发生在硬膜外穿刺、置管部位。由此建议，蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺应于末次注射低分子量肝素后12h后进行。
不稳定的FⅧ在全血中保存24h后，活性下降50％，FⅤ保存3天后损失超过50％。
3.新鲜冰冻血浆〔FFP〕: 含有全血中所有凝血因子，通常10～15ml/kg可使血浆凝血因子活性
增加30％。由于多数凝血因子活性提高25％～30％即可到达止血作用，故FFP输注剂量不宜过大，首次量为10ml/kg，维持量减半。 ASA推荐FFP用于以下情况
4.DIC：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位广泛出血发生率近达90％，血压降低或休克的发生率约占74％。
5.血友病：本病原则上应防止手术，尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时，严禁常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，其中血友病A需用新鲜血液和/或新鲜血浆，血友病B可用库血和/或FFP。

凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识(ppt)

转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。
（2）尿激酶内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原。
4、中草药
• 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具有纤溶活性
• 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出血风险
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）：可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
2、抗凝血酶药
值得注意的是：
• 1、阿司匹林
---大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险 ---未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤，密切监测周围神经功能 ---谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d • 另外一些ACS ACS与PCI后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）选择优化策略如未停药则应避免椎管内麻醉。
（3）维生素K拮抗剂（AVKs） • 常用药物：华法林 • 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、
Ⅹ的合成发挥作用 • 需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失 • 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少
4～5d

麻醉科凝血机制异常病人麻醉技术操作规范2023版

麻醉科凝血机制异常病人麻醉技术操作规范【概述】1围手术期出凝血功能的监测（1）出凝血异常的临床表现①自发性和轻微创伤后出血难止。

②广泛性出血。

③出血反复发作和出血持续时间较长。

④围手术期无法解释的顽固性出血。

⑤一般的止血药物治疗效果较差。

⑥病人有出血史或家族性出血史。

（2）传统的实验室检查方法：血小板计数、出血时间（BT）、部分凝血活酶时间（PTT）、凝血酶原时间（PT）、ACT、凝血酶时间（TCT）.D-二聚物、纤维蛋白裂解产物（3P试验）等。

（3）血栓弹力图（TEG）:传统的出凝血功能实验室检测项目只是以发现血凝块为目标，难以动态直观的对出凝血功能进行监测。

而TEG则能动态连续评估血小板（P1T）和凝血级联反应相互作用，以及血液中其他细胞成分（如红细胞、白细胞）对血浆因子活性的影响，全面分析血液凝固与纤溶的整个过程。

临床上TEG主要用于①监测P1T功能；②测定纤维蛋白溶解活性：③明确并诊断凝血因子缺乏或不足；④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果；⑤高凝状态、D1C诊断。

（4）SOnoC1ot分析仪：是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。

其核心是一套极敏感的黏弹性系统，从凝血的机械角度对血栓形成（凝血）做出直观描述，自动定量和定性，以曲线图形表达。

曲线可反映初期凝血形成时间（ACT）、纤维蛋白形成速率（凝血速率，C1Otrate,正常值15s45U∕min）和血小板功能（凝血收缩达峰值时间，Timetopeak,TP,正常值V30min）OSonoCIOt仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。

2.危险程度的评估（I）P1T异常：任何手术前都要进行P1T检测，确定P1T数量或质域异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。

总的认为①P1T>70X1OV1且P1T功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小：②P1T>50X109∕1者能经受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前为了安全应将P1T提升到（50~70）X1O〃1以上；③P1T<50X109∕1者有可能会发生创面渗血难止;@P1TV30X109/1或伴P1T功能减退者，术前可有皮肤、黏膜出血征象，手术创口广泛渗血：⑤P1TV20X109/1者即使不实施手术也会发生自发性出血。

抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)

抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。

但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。

一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。

近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。

房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。

此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。

对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。

麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。

不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。

熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。

本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。

一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。

中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。

各类药物的基本药理作用简述如下。

（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。

UFH 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。

其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。

凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识

凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽王庚（执笔人）冯泽国江伟张兰绍辉金良徐懋郭向阳（负责人）目录常用抗凝药的基本药理常用凝血功能检测指标使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。

同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。

本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人员参考。

在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。

但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。

一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。

如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。

对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。

麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。

但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。

结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。

一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血酶药，抗血小板药及纤维蛋白溶解药。

中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。

下面简述各类药的基本药理作用。

（一）抗凝血酶药1、间接凝血酶抑制剂(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。

其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。

可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性。

UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。

凝血功能障碍麻醉ppt课件

• 在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。
• 对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。
（五）选择性血清素再摄取抑制剂（AARIs）
AARIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收，这类药物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明(兰释)、帕罗西汀、舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮。非选择性血清素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。这些药物通常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。研究已经表明，SSRIs与 NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。
二、常用凝血功能检测指标
患者术前服用了影响凝血的药物，或既往有出血疾病史时，应做必要的实验室检查来监测患者凝血状态。凝血功能检测也应该是大手术前的常规检查项目。常用凝血功能检查指标：
1、凝血酶原时间（PT） PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷。
三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
1. 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。
2. 出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表132）。由于拨除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿剌时的风险，所以拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结全凝血功能的检查做出选择。

麻醉风险评估指标

麻醉风险评估指标麻醉风险评估是在手术前对患者进行评估，以确定其在接受麻醉过程中可能面临的风险和并发症的概率。

通过评估患者的身体状况、病史、手术类型和其他相关因素，麻醉专家可以制定出最适合患者的麻醉方案，并采取相应的措施来降低风险。

以下是一些常用的麻醉风险评估指标：1. ASA分级：ASA分级是指美国麻醉学会（American Society of Anesthesiologists）对患者的身体状况进行分类的一种评估方法。

根据患者的整体健康状况，将患者分为I到V级，分别代表了从健康到极度危险的不同级别。

这个指标可以帮助麻醉医生判断患者的整体风险水平。

2. 术前实验室检查：在手术前，麻醉医生通常会要求患者进行一系列的实验室检查，如血常规、血生化、凝血功能等。

这些检查结果可以提供有关患者的血液、肾功能、肝功能等方面的信息，帮助麻醉医生评估患者的手术风险。

3. 心血管疾病评估：患者是否存在心血管疾病是麻醉风险评估的重要指标之一。

麻醉医生会询问患者有关心脏病史、高血压、心律失常等情况，并可能会要求进行心电图、心脏超声等检查，以评估患者的心血管状况。

4. 呼吸系统评估：麻醉过程中呼吸系统的功能是至关重要的。

麻醉医生会评估患者是否有慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）、肺部感染等情况，并可能会要求进行肺功能检查，以确定患者的呼吸系统状况。

5. 麻醉过程中的药物选择：根据患者的麻醉风险评估结果，麻醉医生会选择合适的麻醉药物和技术。

例如，对于高风险患者，可能会选择更稳定的麻醉药物，并采取更加谨慎的监测和管理措施。

6. 年龄和体重：年龄和体重是影响麻醉风险的重要因素之一。

年龄较大的患者通常更容易出现心血管和呼吸系统的问题，而体重过重的患者则可能会增加麻醉药物的代谢和分布的难度。

7. 麻醉医生的专业经验：麻醉医生的专业经验也是评估麻醉风险的重要因素之一。

经验丰富的麻醉医生可以更准确地评估患者的风险，并制定出更合理的麻醉方案。