医院各重点科室质量控制指标
医疗质量控制指标
医院对科室质量与安全管理指标XXX人民医院医务科2019-01-18修订医院对科室医疗质量与安全控制目标(一)临床医疗1.病床使用率≤93%2.病床周转次数≥35次/年3.平均住院日≤10天4.住院药占比≤30%5.住院基药比≥50%6.入院患者三日确诊率≥90%7.择期手术患者术前平均住院日≤3天8.入出院诊断符合率≥95%9.手术前后诊断符合率≥95%10.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%11.符合重症评估患者≥30％12.急危重症抢救成功率≥80%13.疑难病症好转率≥90%14.住院患者死亡率≤1.5%15.三级以上手术率≥30%16.无菌手术切口甲级愈合率≥97%17.甲级病案率≥90%(无丙级病案）18.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故19.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%20.不良事件报告率≥20件/百床/年21.院内急会诊到位时间≤10分钟22 .手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率100%23.法定传染病报告率100%24.本地患者复诊预约比例≥20%25.住院患者满意度≥90%26.投诉按时反馈率100%27.继续医学教育学分完成率≥90%28.住院病历首页各项信息的正确率≥98%(二）急诊29.急救物品完好率100%30.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%31.急诊留观时间≤72小时32.需急诊会诊患者，10分钟内获得会诊率≥95%(三）门诊33.处方合格率≥95％34.门诊基本药物使用比例≥35%35.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师比例≥60%36.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟37.门诊患者满意度≥90%(四）护理38.临床一线护士占护士总数≥95%39.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95%;基础护理合格率≥90%(合格标准为90分）40.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%(合格标准为85分）41.护理人员对所管患者病情知晓率≥90%42.患者对护理工作和服务态度满意度≥90%43.健康教育覆盖率达到100%;知晓率≥95%44.护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95%45.一人一针一管执行率应达到100%46.无护理并发症（压疮、坠床）（已上报的难免压疮、院前压疮例外）47.年护理事故发生次数为零48.新护士上岗前培训率100%;49.技术操作考核合格率≥95%(90分合格）；护理人员理论考试每年一次，参与率100%50.病房床位与病房护士比例1:0.451.重症医学科护床比≥2.5:152.手术室护士与手术间比≥3:153.责任护士负责患者数≤854.优质护理服务病房覆盖率100%55.护士每年离职率<10%56.护理人员“三基”考核合格率100%(90分合格）57.急救药品/物品完好率100%(五）医院感染58.手卫生依从性≥70%59.洗手正确率英≥90%61.医院感染率≤10%60.医院感染漏报率≤10%62.无菌手术切口感染率≤1.5%63.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%64.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%(六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）65.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%66.检查报告缺陷率≤2%67.报告及时性≥95%68.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（含预约时间）69.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时，细菌培养报告≤72小时。
重症医学科15项质控指标
重症医学科15项质控指标重症医学科是医院内最为重要的医疗科室之一，负责对危重病人进行救治和监护。
在重症医学科的工作中，质控是非常重要的一环，它可以帮助科室及时发现问题，改进工作方式，提高医疗质量。
因此，建立科学的质控指标体系对于重症医学科的发展和提高医疗水平都起着至关重要的作用。
在实际操作过程中，重症医学科的质控指标往往包括以下15项内容：一、抢救成功率抢救成功率是重症医学科的一项重要质控指标，反映了科室对危重病人的抢救效果。
抢救成功率的高低直接关系到危重病人的生存率，科室应通过及时的抢救和有效的治疗提高抢救成功率。
二、意外事件发生率意外事件发生率是反映重症医学科医疗质量安全的重要指标，包括误诊、误判、误用药、手术意外等。
科室应建立健全的风险管理系统，减少意外事件的发生，提高医疗质量。
三、院内感染率院内感染是重症医学科治疗过程中常见的并发症，严重影响患者的康复进程和医疗质量。
科室应加强感染控制，规范操作流程，降低院内感染率。
四、深静脉血栓发生率深静脉血栓是危重病人常见的并发症，严重影响患者的生命安全和治疗效果。
科室应加强术后护理，开展预防深静脉血栓的工作，降低深静脉血栓的发生率。
五、使用抗生素比例抗生素是重症医学科治疗感染病人的重要药物，但滥用抗生素会导致耐药菌株的产生，增加患者的治疗难度。
科室应合理使用抗生素，避免滥用，降低抗生素的使用比例。
六、医院感染率医院感染是重症医学科治疗过程中几乎不可避免的问题，但科室应采取有效措施降低医院感染率，如加强手卫生、环境消毒等工作。
七、呼吸机相关肺炎发生率呼吸机相关肺炎是重症医学科治疗过程中常见的院内感染，严重影响患者的康复。
科室应加强机械通气管理，减少呼吸机相关肺炎的发生率。
八、疼痛评估和控制疼痛评估和控制是重症医学科重要的护理工作之一，合理评估患者的疼痛程度，采取有效措施进行疼痛管理，提高患者的舒适度和治疗效果。
九、气管导管相关并发症发生率气管导管是重症医学科治疗危重病人常用的医疗设备，但不当使用或操作不当会导致气管导管相关并发症的发生。
医院医疗质量及安全控制指标
医院医疗质量及安全控制指标医院医疗质量及安全控制指标是评估医院整体医疗质量和安全管理水平的重要依据。
医疗质量和安全控制是医院管理的核心内容，关系到人民群众的身体健康和生命安全。
下面将从医疗质量和安全两个方面介绍医院医疗质量及安全控制指标。
一、医疗质量控制指标1.门诊病人满意度门诊病人满意度是通过对患者进行满意度调查，了解患者对医院门诊服务对满意程度。
包括对医生、护士、检验、药房等各个环节的评价，用来评估医院门诊质量是否达到患者的期望。
2.住院病人死亡率住院病人死亡率是对医院住院患者死亡情况的评估指标。
通过统计每年住院病人的死亡数量和总住院人数，计算出住院病人的死亡率，以监控医院的医疗质量。
3.康复率康复率是指患者在经过医院治疗后康复的比例。
通过追踪和评估患者的康复情况，可以了解医院的治疗效果和康复疗效，以及医院的康复治疗质量。
4.手术并发症率手术并发症率是指在手术过程中出现的各种并发症的比例。
通过统计手术中并发症的数量和手术的总数，计算出手术并发症率，用来评估医院的手术技术和训练质量。
5.抗生素使用率抗生素使用率是指医院使用抗生素的比例。
抗生素的使用不当可能会导致耐药性的产生，对患者的治疗效果和安全造成影响。
通过监控抗生素的使用率，可以评估医院的抗生素使用合理性和质量。
1.医疗事故率医疗事故率是指医院发生的各类医疗事故的比例。
医疗事故包括手术事故、药物事故、输血事故等。
通过统计每年医疗事故的数量和总住院人数，计算出医疗事故率，用来评估医院的安全管理水平。
2.用药安全指标用药安全指标是评估医院用药安全的重要指标，包括药物误用率、不良反应发生率等。
通过监控用药安全指标，可以提高药品的使用安全性，预防药物误用和药物不良反应的发生。
3.医疗操作安全指标医疗操作安全指标包括手术操作安全、医疗器械使用安全等。
通过评估医疗操作安全指标，可以提高手术和医疗器械使用的安全性，预防手术事故和医疗器械不当使用导致的安全问题。
医院各重点科室质量控制指标汇编
医院各重点科室质量控制指标汇编医院作为医疗服务的提供者，有义务确保医疗质量的高水平。
为了达到这个目标，医院需要制定并实施一系列的质量控制指标，以监测和改进各科室的工作质量。
下面将对医院各重点科室的质量控制指标进行汇编。
1.内科-门诊病人平均等待时间：衡量患者就诊效率，一般要求不超过30分钟。
-入院患者平均住院时间：衡量患者住院期限的长短，一般应根据病种、病情来决定合理的住院时间。
-缺陷率：统计住院期间出现的意外事件和医疗差错的次数，反映医疗工作质量。
2.外科-手术并发症率：统计手术中出现的意外并发症的次数，例如手术感染、器官损伤等。
-手术切口感染率：统计手术后切口感染的发生率，低于2%为合格水平。
-手术室洁净度：定期进行手术室环境检测，保证手术室无菌。
3.妇产科-孕产妇术前术后感染率：统计孕产妇手术前后的感染率，及时采取抗生素预防感染。
-产妇满意度：通过匿名问卷调查，了解产妇对医院服务和护理质量的满意度。
-新生儿窒息发生率：统计新生儿窒息的发生率，以保证顺利的婴儿出生。
4.儿科-门诊未预约患儿平均等待时间：衡量儿科门诊的流程效率，提高服务质量。
-儿童住院患者家长陪护满意度：通过匿名问卷调查，了解家长对医院护理质量和安全措施的满意度。
-儿童麻醉安全：监测儿童术中麻醉过程中的安全及并发症发生情况。
5.心血管科-心脏患者平均住院时间：衡量心血管科医疗治疗效果，一般应根据疾病严重程度来确定合理住院时间。
-心电图异常检出率：检查心电图结果异常的比例，及时发现心脏问题。
-心血管并发症发生率：监测心血管手术或治疗过程中发生的并发症情况。
6.中医科-针灸治疗效果评估：针对常见病症，统计患者在针灸治疗后的感觉变化，评估针灸治疗的有效性。
-中药煎煮质量控制：监管中药煎煮工艺，确保中药煎煮的质量和有效成分的提取。
-中医术前与术后病情评估：充分了解患者手术前的病情，以及中医治疗后的病情改善情况。
上述仅为医院各重点科室质量控制指标的汇编，不同的医院根据自身情况和需要，还可以根据人员配置、科室特色等制定相应的指标，并定期进行评估和改进工作，以提高服务质量和医疗水平。
医院各重点科室质量控制指标
医院各重点科室质量控制指标医疗质量指标是衡量医院科室医疗工作质量的重要指标，包括手术成功率、疗效指标、不良事件发生率等。
其中，手术成功率衡量了医院开展手术治疗的效果，是一个重要的手术质量指标。
手术成功率高，代表着医院在手术技术、团队合作等方面都达到了较高水平。
疗效指标是衡量医院治疗效果的指标，比如癌症治疗的3年、5年生存率等。
不良事件发生率是指医疗过程中出现的意外事件，包括手术意外、药物不良反应、感染等。
降低不良事件发生率，有助于提升医院的医疗质量。
服务质量指标是衡量医院服务工作质量的指标，包括患者满意度、就诊便捷度、医患沟通等。
患者满意度是衡量患者对医院服务满意程度的指标，可以通过问卷调查等方式进行评估。
就诊便捷度是指患者在医院就诊的便利程度，包括挂号、排队、检查等繁琐环节的简化。
医患沟通是指医患之间的交流沟通，包括医生的沟通技巧、信息的传递等。
安全质量指标是衡量医院安全管理水平的指标，包括医疗器械、药品使用安全、手术安全等方面。
医疗器械和药品使用安全是指医院在使用医疗器械和药品时是否符合相关规定，是否存在泄漏、误用等情况。
手术安全是指医院开展手术时是否符合相关规定，是否存在手术风险、术前术后管理等问题。
管理质量指标是衡量医院管理水平的指标，包括绩效评价、资源利用合理程度、人员流动率等。
绩效评价是对医院综合管理工作的考核，包括经济效益、医疗服务质量、患者满意度等方面。
资源利用合理程度是指医院在开展医疗服务过程中是否合理利用资源，包括医疗设备、人员等。
人员流动率是指医院医生、护士等人员的流动情况，对医院管理水平有直接影响。
需要指出的是，不同科室的质量控制指标存在差异，这取决于科室的医疗特点和工作内容。
医院要根据各科室的特点，制定相应的质量控制指标，确保各科室的工作能够达到相应的质量要求。
同时，医院还应定期对各科室的质量控制指标进行评估，及时发现问题并采取措施解决，提升医院整体的质量水平。
最新医院对科室质量与安全管理指标资料
最新医院对科室质量与安全管理指标资料医院科室质量与安全管理指标医院的质量与安全管理指标是衡量医院服务质量的重要标准。
以下是___医务科制定的医疗、护理和医技方面的指标。
一、医疗质量与安全指标1.法定传染病报告率必须达到100%。
2.病床使用率必须达到85-90%，病床周转次数必须达到48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）。
3.入出院诊断符合率必须达到95%，入院病人三日确诊率必须达到90%。
4.手术前、后诊断符合率必须达到95%，手术与病理诊断符合率必须达到90%。
5.急危重症抢救成功率必须达到85%，治愈好转率必须达到90%。
6.麻醉死亡率必须低于0.02%，麻醉意外发生率必须低于0.5%。
7.活产新生儿死亡率必须低于0.5%，住院产妇死亡率必须低于0.02%。
8.2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率必须降低。
9.医疗安全（不良）事件报告率必须达到100%，履行对患者各种知情同意的告知率必须达到100%。
10.术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率必须达到100%。
11.危急值报告率必须达到100%，手术部位的标识识别合格率必须达到100%。
12.择期手术术前平均住院日必须低于3天，患者平均住院天数必须低于10天。
13.手术安全核查率必须达到100%，清洁手术切口甲级愈合率必须达到97%。
14.完成政府指令性任务比率必须达到100%，对口支援任务完成率必须达到100%。
15.院内急会诊到位时间必须低于10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故。
16.急救药品齐全，急救器械完好率必须达到100%，急诊留观时间必须低于72小时。
17.出诊医师必须具有副主任医师以上职称比例必须达到60%。
18.产前检查复诊预约率必须达到60%。
二、护理质量管理指标1.医疗器械消毒灭菌合格率必须达到100%。
2.急救物品完好率必须达到100%。
3.手术安全核对率必须达到100%。
医院各重点科室质量控制指标
重症医学专业质量监测指标监测指标季度年度1ICU患者收治率ICU患者收治床日率2 急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）3 感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率4 感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率5 ICU抗菌药物治疗前病原学送检率6 ICU深静脉血栓（DVT）预防率7 ICU患者预计病死率8 ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio）9 ICU非计划气管插管拔管率10 ICU气管插管拔管后48h内再插管率11 非计划转入ICU率12 转出ICU后48h内重返率13 ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率14 ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率15 ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率本重症医学专业医疗质量监测指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。
合理用药质量监测指标监测指标季度年度1 抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）2 注射剂处方数/每百张门诊处方（%）3 药费收入占医疗总收入比重（%）4 抗菌药物占西药出库总金额比重（%）5 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）医院感染控制质量监测指标监测指标季度年度1 医院感染发病（例次）率2 医院感染现患（例次）率3 医院感染病例漏报率4 多重耐药菌感染发现率5 多重耐药菌感染检出率6 医务人员手卫生依从率7 住院患者抗菌药物使用率8 抗菌药物治疗前病原学送检率9 I类切口手术部位感染率10 I类切口手术抗菌药物预防使用率11 血管内导管相关血流感染发病率12 呼吸机相关肺炎发病率13 导尿管相关泌尿系感染发病率急诊专业质量监测指标监测指标季度年度1 急诊科医患比2 急诊科护患比3 急诊各级患者比例Ⅰ级濒危患者Ⅱ级危重患者Ⅲ级急症患者Ⅳ级非急症患者4 抢救室滞留时间中位数急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时5间达标率急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时6间达标率急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时7间达标率8 急诊手术患者死亡率9 ROSC成功率10 非计划重返抢救室率临床检验专业质量监测指标监测指标季度年度1 标本类型错误率2 标本容器错误率3 标本采集量错误率4 血培养污染率5 抗凝标本凝集率6 检验前周转时间中位数7 室内质控项目开展率8 室内质控项目变异系数不合格率9 室间质评项目参加率10 室间质评项目参加率11 实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）12 实验室内周转时间中位数13 检验报告不正确率14 危急值通报率15 危急值通报及时率监测指标季度年度1 每百张病床病理医师数2 每百张病床病理技术人员数3 标本规范化固定率4 HE染色切片优良率5 免疫组化染色切片优良率6 术中快速病理诊断及时率7 组织病理诊断及时率8 细胞病理诊断及时率9 各项分子病理检测室内质控合格率10 免疫组化染色室间质评合格率11 各项分子病理室间质评合格率12 细胞学病理诊断质控符合率13 术中快速诊断与石蜡诊断符合率监测指标季度年度1 输血前检测率2 输血治疗同意书签署率3 成份输血率4 输血适应症合格率5 自体输血率6 异体输血量增长率7 输血申请单合格率8 输血申请单审核率9 发血单合格率10 输血记录单合格率11 大量用血报批审核率12 血液出入库记录完整率13 血液有效期内使用率14 输血前评估指征或监测指标符合率监测指标季度年度1 设备运行完好率2 报告单合格率3 大型X线设备检查阳性率4 CT检查阳性率5 MRI检查阳性率6 医学影像诊断与术后符合率介入专业质量监测指标监测指标季度年度1 介入诊疗病例适应症符合率2 术后患者诊治效果随访率3 血管造影严重并发症发生率4 介入诊疗技术相关死亡率。
重症医学科15项质控指标
重症医学科15项质控指标重症医学科是医院中非常重要的一个科室，负责治疗重症患者，其质控指标也是非常重要的。
质控指标是对医疗服务质量和医疗结果进行监测和评价的重要手段，可以帮助医务人员及时发现问题，改进工作，提高医疗质量，保障患者安全。
本文将围绕重症医学科的15项质控指标展开讨论，希望能对相关医务人员有所帮助。
首先，我们来逐一介绍一下重症医学科的15项质控指标。
这些指标包括但不限于：抢救患者20分钟内到达率、一次抢救成功率、抢救前全身评分完成率、抢救过程麻醉深度监测率、中心静脉导管无菌操作率、气管切开换药时间、院内感染率、静脉输液反应率、重症监护病房患者翻身率、院内跌倒率、医院内损耗率、抗菌药物使用率、手术传染率、院内心跳呼吸停止事件发生率、抢救成功率。
对于这些质控指标，我们需要认真分析其影响因素，制定相应的改进措施，不断提高工作水平。
首先，我们需要对每个指标的意义和目标进行深入理解。
抢救患者20分钟内到达率是衡量医疗机构急救能力的重要指标，其目标是在患者出现急危重症状时，医务人员能够在20分钟内到达现场进行抢救。
一次抢救成功率是指在抢救过程中，患者能够在第一次抢救中成功获得稳定状态。
抢救前全身评分完成率是指在抢救前对患者进行全面评估的完成率，这可以帮助医务人员更好地了解患者的病情，有针对性地进行抢救。
抢救过程麻醉深度监测率是指在抢救过程中对患者的麻醉深度进行监测的比例，这可以保障患者在抢救过程中获得适当的麻醉。
中心静脉导管无菌操作率是指在置入中心静脉导管时，医务人员进行无菌操作的比例，这可以有效降低感染风险。
气管切开换药时间是指对于气管切开患者进行换药操作的时间，这可以减少感染的风险。
院内感染率是指在医院内部发生的各种感染的比例，这直接关系到医院的卫生环境和医务人员的操作水平。
静脉输液反应率是指在给患者输液时，出现不良反应的比例，这可以帮助医务人员及时调整治疗方案。
重症监护病房患者翻身率是指在监护病房中患者翻身的比例，这可以有效预防压疮的发生。
医院各重点科室质量控制指标
15
ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI发病率
本重症医学专业医疗质量监测指标适用于包括PICU EICU CCU等所有重
症医学救治单元
合理用药质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%
2
注射剂处方数/每百张门诊处方（%
3
药费收入占医疗总收入比重（%
重症医学专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
ICU患者收治率
ICU患者收治床日率
2
急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）》15 分患者收治率（入ICU24小时内）
3
感染性休克3h集束化治疗（bun die）完成率
4
感染性休克6h集束化治疗（bun die）完成率
5
ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
6
4
抗菌药物占西药出库总与可提供药敏试验种类比例（%
ICU深静脉血栓（DVT预防率
7
ICU患者预计病死率
8
ICU患者标化病死指数(Standardized Mortality Ratio )
9
ICU非计划气管插管拔管率
10
ICU气管插管拔管后48h内再插管率
11
非计划转入ICU率
12
转出ICU后48h内重返率
13
ICU呼吸机相关性肺炎（VAP发病率
14
医院各科质量控制指标
医院各科质量控制指标医院各科的质量控制指标旨在提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的健康。
以下是医院各科常见的质量控制指标：1.外科科室：-手术感染率：手术切口感染是外科手术的常见并发症之一，对手术室的卫生及手术操作技术提出要求，如手术准备、术中抗生素使用等。
-术后并发症率：关注手术后患者的并发症发生情况，包括出血、血栓、肺炎等，并采取相应措施预防和控制。
2.内科科室：-病死率：评估内科疾病的治疗效果，反映医疗质量，还需关注转诊率、再入院率，评估是否存在过早出院、治疗不到位等问题。
-门急诊与住院患者的平均住院日：观察患者住院天数的长短，评估患者的疾病转归情况、医疗服务的效率与质量。
3.儿科科室：-母婴手术成功率：评估对新生儿手术的治疗效果，包括手术并发症发生率、术后康复等。
-重症监护病房（ICU）患者转入与转出率：评估ICU病房的占用率及病人流动情况，确保ICU病房的科学管理及合理使用。
4.妇产科科室：-新生儿窒息率：评估新生儿窒息发生情况，要求医生和护士在产后及时进行新生儿抢救、护理。
-出生在院患儿死亡率：评估妇产科医疗服务的质量和效益，关注死亡原因、死亡率及风险因素的分析。
5.康复科室：-患者康复率：评估对患者的康复治疗效果，包括患者的生活自理能力、活动能力等。
-康复师的满意度：评估康复专业人员对工作的满意程度，反映康复科室的工作环境、管理水平等。
6.检验科室：-检验结果的准确性：评估检验科室的仪器设备质量、试剂品质和技术人员的操作技能。
-检验重复率：使用质控品对检验结果的重复性进行评估，检验结果的重复率越低，说明检验质量越好。
7.放射科室：-放射剂量控制：评估医学影像的放射剂量，确保患者接受安全和有效的影像学检查。
-影像诊断准确率：评估医生的影像学诊断能力，准确指导患者的治疗方案。
8.药剂科室：-药品错误发生率：评估药房工作的准确性和规范性，避免药品错误使用或配药错误的发生。
-药品合理使用率：评估医生开药的合理性，减少滥用和过度使用药物的风险。
科室医疗质量评价指标
8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
9、医疗器械不良事件报告；
10、药物不良反应报告。
11、传染病报告率100%；
12、甲级病历90%；
13、危重病人抢救成功率80%；
14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；
15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；
16、术前术后诊断符合率≥85%；
17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
科室重点监测指标
指 标
科室数据
科室医疗质量评价指标
指 标
科室数据
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院床日；
4、药品比例；
5、床位使用率95%；
6、择期手术术前平均住院日≤3天；
7、处方合格率达95%；
8、住院病人三日确诊率90%；
9、出入院诊断负符合率90%；
10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率（气管生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；
5、24/48小时重返ICU率；
6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；
医院对科室质量与安全管理指标
医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2０1６-01—18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标１、法定传染病报告率１00％2、病床使用率≥85-90%,病床周转次数≥4８次/年(每月一个床位周转4次,12个月共周转4８次)3、入出院诊断符合率≥95％,入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％, 手术与病理诊断符合率≥９0%5、急危重症抢救成功率≥８５%,治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤０、0２％,麻醉意外发生率≤0、5％７、活产新生儿死亡率≤0.５%,住院产妇死亡率≤0。
02％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低９、医疗安全(不良)事件报告率１0０％,履行对患者各种知情同意得告知率100％10、术前病例讨论,疑难、死亡病例讨论率1０0％1１、危急值报告率１00%,手术部位得标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤３天,患者平均住院天数≤１0天13、手术安全核查率100％,清洁手术切口甲级愈合率≥９7％1４、完成政府指令性任务比率100％,对口支援任务完成率１0０%１5、院内急会诊到位时间≤10分钟,全年无定性为完全或主要责任得医疗事故1６、急救药品齐全,急救器械完好率100%,急诊留观时间≤7２小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥6０％18、产前检查复诊预约率≥６０%二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率１００%３、手术安全核对率1０0％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率0７、护理文书合格率≥９5%三、医技质量管理指标共性质量目标(包括其她辅助科室)１、医技科室检查报告科学性与准确率≥9５%2、检查报告误诊率≤3%3、报告及时性≥95%４、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤４8小时５、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤３0分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时,细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告:急诊≤30分钟;平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥9５%9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.５％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥９5％4、大型Ｘ光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥６0％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥９0%检验科:１、临床化学室间质评全年平均及格(VＩＳ≥8０)2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％４、尿沉渣异常复检率达１０0%5、报告单审核率达１00％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%病理科:1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科:1、处方复核率≥95%２、调配处方出门差错率≤１/10００0３、中药处方饮片误差≤±５％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤３0％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％９、每100张处方使用抗菌药物得比例≤15％1０、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥9０%四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％２、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤２0％5、抗菌药物使用强度力争控制４0DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤２4小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤２0%五、院感质量管理指标１、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥9７％３、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰４、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰５、血管导管所致血行感染率≤４‰六、输血质量管理指标1、成份输血率≥95％2、临床用血审批合格率100%3、输血适应证合格率≥9０％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率１00％6、输血时效控制:血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格(省级)七、病案质量管理指标１、申请单书写合格率≥95%2、报告单合格率≥9５%3、处方合格率:≥95％4、病历归档时间≤7天５、甲级病历合格率90％,无丙级病历八、临床路径:1、40种临床路径管理病种２、临床路径管理入组率＞50%3、临床路径管理入组完成率〉9０%4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。
科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标
：1、处方合格率达95%；2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；3、传染病报告率100%；4、危重病人抢救成功率80%；5、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；6、跌倒发生率；7、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；8、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告。
科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、处方合格率达95%；7、住院病人三日确诊率90%；8、出入院诊断符合率95%9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10、传染病报告率100%；11、甲级病历率90%；12、危重病人抢救成功率80%；13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
科室重点监测指标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、小时重返ICU率；6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告；科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率95%；6、择期手术术前平均住院日≤3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率90%；9、出入院诊断负符合率90%；10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11、传染病报告率100%；12、甲级病历90%；13、危重病人抢救成功率80%；14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16、术前术后诊断符合率≥85%；17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
医院对科室质量与安全管理指标
医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2016—01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100%2、病床使用率≥85—90％，病床周转次数≥48次/年(每月一个床位周转4次,12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％, 手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0。
02％,麻醉意外发生率≤0。
5％7、活产新生儿死亡率≤0。
5％,住院产妇死亡率≤0。
02％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％,履行对患者各种知情同意的告知率100%10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100%，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60%18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100%2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100%4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟;平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0。
医院对科室质量与安全管理指标
医院对科室质量与安全管理指标【目标一】提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率这个指标是我院做得最好的。
目前的急诊PCI率在90%以上，加上溶栓，达到100%。
大概从2015年医院就开始做这个指标，成功的主要经验是：体现了医院整体意志，而不仅是急诊科或心血管科的事；组建了有效的团队（包括心血管、胸心外科、急诊、导管室、检验、药学、营养、心理、个管师）；高度循证意识，以国际指南为依据；信息化的流程再造，包括自主开发的个案管理系统、时间节点自动化数据采集、BI系统的数据质控深挖等；全周期的健康管理和健康教育体系。
【目标二】提高急性脑梗死再灌注治疗率医院刚通过国家高级卒中中心，这个指标也做得比较好。
但还有很多可以持续改进的地方。
尤其在评估筛查、溶栓流程优化、机械取栓率等方面，尚需大力加强。
【目标三】提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率TNM分期并不难，需要克服的是医生的惰性，很多医生仅仅是由于偷懒，才忽视精细的TNM分期。
该项指标优先关注肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌，可以把这些指标分解到个专业科室去，摸清目前的基线水平，制定目标值（理当以100%为目标），与考核直接挂钩。
只要力度到位，并不难。
【目标四】提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率病原学检验项目包括：细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6检测、真菌1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）等。
这个指标需要克服的是医生的习惯，要使医生在治疗性使用抗菌药物之前都常规做病原学检测，并不是件容易的事。
难点在于数据的采集，只有实现信息化的数据自动采集，才能真正做好这个指标。
【目标五】提高静脉血栓栓塞症规范预防率静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是导致患者非预期死亡的重要原因之一。
我院自2015年以来就高度重视这个指标，有完整的规范，并做进了电子病历。
规范的重点在两个方面：评估和干预（药物预防、机械预防），两点都做到了，才叫规范。
医院医疗质量及安全控制指标
医院医疗质量及安全控制指标
1、医疗质量控制指标
（1）就诊满意度指标
（a）患者就医满意度评价：按照患者的就诊体验、检查、疗效、医院的服务态度以及使用药物的安全性等来评价患者的满意度；
（b）患者就医安全性评价：按照患者在就诊时发生的不良事件和医疗过程中的潜在安全风险来评估患者的安全性，以评估机构的医学安全服务水平；
（c）患者病情治疗效果评价：按照患者病情的改善、病情的控制以及护理的效果来评价患者的病情治疗效果；
（d）护理质量评价：评价护理服务的质量，包括护理的质量、护理队伍的技能水平、护理科室的管理水平以及护士、护工及其他护理工作人员的素质。
（1）药品管理指标：指导检查药品的采购、使用、存储及废弃，联防联控特殊药物（毒性药物）的采购、使用、存储及废弃等；
（2）医疗设备管理指标：指导检查医疗设备的置备、维护、使用及废弃；
（3）患者安全管理指标：指导检查患者安全管理，包括患者认识、患者护理及医护人员的护理技能等；
（4）病死率控制指标：按照统计数据分析控制病死率；。
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7
室内质控项目开展率
8
室内质控项目变异系数不合格率
9
室间质评项目参加率
10
室间质评项目参加率
11
实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）
12
实验室内周转时间中位数
13
检验报告不正确率
14
危急值通报率
15
危急值通报及时率
病理专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
每百张病床病理医师数
6
急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率
7
急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率
8
急诊手术患者死亡率
9
ROSC成功率
10
非计划重返抢救室率
临床检验专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
标本类型错误率
2
标本容器错误率
3
标本采集量错误率
4
血培养污染率
5
抗凝标本凝集率
6
重症医学专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
ICU患者收治率
ICU患者收治床日率
2
急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
3
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率
4
感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率
5
ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
6
ICU深静脉血栓（DVT）预防率
2
每百张病床病理技术人员数
3
标本规范化固定率
4
HE染色切片优良率
5
免疫组化染色切片优良率
6
术中快速病理诊断及时率
7
组织病理诊断及时率
8
细胞病理诊断及时率
9
各项分子病理检测室内质控合格率10Βιβλιοθήκη 免疫组化染色室间质评合格率
11
各项分子病理室间质评合格率
12
细胞学病理诊断质控符合率
13
术中快速诊断与石蜡诊断符合率
7
ICU患者预计病死率
8
ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio）
9
ICU非计划气管插管拔管率
10
ICU气管插管拔管后48h内再插管率
11
非计划转入ICU率
12
转出ICU后48h内重返率
13
ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率
14
ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率
I类切口手术抗菌药物预防使用率
11
血管内导管相关血流感染发病率
12
呼吸机相关肺炎发病率
13
导尿管相关泌尿系感染发病率
急诊专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
急诊科医患比
2
急诊科护患比
3
急诊各级患者比例
Ⅰ级濒危患者
Ⅱ级危重患者
Ⅲ级急症患者
Ⅳ级非急症患者
4
抢救室滞留时间中位数
5
急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率
输血专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
输血前检测率
2
输血治疗同意书签署率
3
成份输血率
4
输血适应症合格率
5
自体输血率
6
异体输血量增长率
7
输血申请单合格率
8
输血申请单审核率
9
发血单合格率
10
输血记录单合格率
11
大量用血报批审核率
12
血液出入库记录完整率
13
血液有效期内使用率
14
输血前评估指征或监测指标符合率
15
ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率
本重症医学专业医疗质量监测指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。
合理用药质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）
2
注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
3
药费收入占医疗总收入比重（%）
4
抗菌药物占西药出库总金额比重（%）
影像专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
设备运行完好率
2
报告单合格率
3
大型X线设备检查阳性率
4
CT检查阳性率
5
MRI检查阳性率
6
医学影像诊断与术后符合率
介入专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
介入诊疗病例适应症符合率
2
术后患者诊治效果随访率
3
血管造影严重并发症发生率
4
介入诊疗技术相关死亡率
5
常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）
医院感染控制质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
医院感染发病（例次）率
2
医院感染现患（例次）率
3
医院感染病例漏报率
4
多重耐药菌感染发现率
5
多重耐药菌感染检出率
6
医务人员手卫生依从率
7
住院患者抗菌药物使用率
8
抗菌药物治疗前病原学送检率
9
I类切口手术部位感染率
10