消化内科疑难病例培训课件

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患者至本院急诊，查血常规：WBC：21.1*109/L， 血糖：15.1mmol/L,腹部B超：未见明显异常，急诊 给予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步 诊断与治疗，收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。 个人史：出生在杭州，吸烟10余年，每天2支，否认 有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。 婚育史：无殊。 家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。
急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹 肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。
急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与 饮食有关，可通过腹部B超加以鉴别。
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急性胰腺炎（重型，高脂血症型）
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急性胰腺炎的病因
酗酒与暴饮暴食 胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤， ERCP术后 内分泌与代谢障碍：高钙血症 ，高脂血症，特别是
高甘油三脂血症，治疗前TG>11.3mmol/L或5.611.3mmol/L，有脂浊作为诊断标准。
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病史
一般情况：患者男性，37岁，在职人员。 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 现病史：患者9小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛 ，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放 射，无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物， 呕吐后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及 腰背部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样便呕血，无 腹泻肛门停止排气排便，无头晕晕厥，无四肢发冷。
其他胰液外溢，可并发ARDS,肾小管坏死，DIC等
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急性胰腺炎的病因
胆道疾病：占50%-70%，胆石症最多见，其次胆道炎 症或蛔虫。 发病机制：“共同通道”学说 ①壶腹部出口梗阻
②Oddi括约肌松弛 ③胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素 、溶血卵磷脂→胆胰间淋巴管交通支→胰腺→激活胰 酶 →AP
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
提问
可能的诊断有哪些？
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可能的诊断
急性胃炎？ 急性心肌梗死？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？ 急性胃肠穿孔？ 急性胆囊炎？
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急性胰腺炎的定义及发病机制
指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的 化学性炎症。 发病机制：正常情况胰酶→十二指肠→肠激酶→胰蛋 白酶→激活各种消化酶→食物消化 自身消化机制
病因→腺泡内酶原激活→连锁反应 胰腺导管通透性增加→活性胰酶渗 入胰腺组织。
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病史特点
患者，青年男性，有食用火锅史。 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均有 压痛，略有肌紧张及反跳痛，Murphy阴性,麦 氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。 辅助检查：血淀粉酶明显升高，血钙下降， 血糖升高，血脂明显升高。
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急性胰腺炎的临床病理生理变化
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胰腺炎的病理分型
1，水肿型： 胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量 脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无 腺泡坏死及血管损伤出血。 2.出血坏死型：胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄 白色脂肪坏死灶，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色 ，可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。 主要特点： 胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血
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体格检查
神清，精神软，P:85次/分,BP:113/54mmHg，皮肤巩 膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃 型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软， 上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝 脾肋下未及，全腹未及包块，Murphy阴性,麦氏点无 压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣 音1次/分。
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鉴别诊断
消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发 作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。
急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成 胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。
急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷 ，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。
感染：不少见。 药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。 自身免疫性疾病：干燥综合征等。 其他：遗传性、特发性。
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需要补充的病史及辅助检查
有高脂血症史5年，平时甘油三酯多在5-7mmmol/L， 未治疗，平时血糖未检测。 辅助检查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/L
LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L, CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：1250U/L, 血钙：1.7mmol/L。心肌酶：正常。 腹部立位平片：未见异常。