不良事件持续改进录
(2)给药错误护理不良事件分析持续改进
给药错误事件分析及持续改进（一）◆上半年给药错误事件药物途径情况分析：◆上半年给药错误药品风险级别情况分析：半年给药错误药品风险级别情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表分析，给药错误药物风险级别主要是非高危药物。
◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。
系统因素原因分析整改措施给药错误的主要原因及改进措施工作流程因素1、没有严格执行查对制度，没有严格落实三查七对、服药分发到口的制度。
查对方式不正确，直接呼叫病人名字，未查对床头卡及询问床号2、随意减少流程，办公护士执行医嘱时未先转抄到注射卡就签名，查对者未查看注射卡3、医嘱班班查对时不认真。
多班未发现错误执行医嘱。
4、执行医嘱不规范，随意变动流程，医生开出医嘱后口头交代就执行，护士未认真查看医嘱1、严格落实医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，查明问清后方可执行。
执行医嘱时必须严格遵守三查七对制度。
2、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、注射卡→核对无误→医嘱执行者签名3、当日新开或停止的长期治疗医嘱，如肌肉注射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止，以便于查对患者因素1、部分患者配合度不够，部分患者执意要回家，护士分发口服药时不在。
2、护患沟通不畅，部分患者不会普通话，与护士沟通不畅3、部分家属照顾病人不尽心，将外用药当成口服药喂患者1、每月召开护理安全会议，对本月护理不良事件进行讨论分析，退出有效整改措施，在护士长会议上反馈，并跟踪检查改进情况。
2、加强各级护理人员的安全风险意识，加强护理安全培训，进行案例分析教育，分享错误文化，吸取不良事件经验教训。
3、鼓励执行主动、非惩罚性报告制度，建立畅通汇报渠道，查找客观原因，采取行之有效的措施。
3、制作温馨提示卡，未发药病人在治疗单上注明并将提示卡放在病人床头，提醒病人到护士站取药。
《不良事件分析、讨论、持续改进》
《不良事件分析、讨论、持续改进》事件类别事件时间、过程改进措施及建议配换药（及时性、准确性）1、xx年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道kcl10ml已加，胰岛素未加药。
2、xx年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。
1、加强责任心。
2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。
3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。
4、认真执行操作规范，加药后及时签名。
发放口服药（及时性、准确性）1、xx年6月20日64床出院带药发给34床病人。
1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。
2、认真执行“三查八对”输液（及时性、准确性、部位外渗）1、xx年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。
护士不考虑后果又去找病人及家属理论。
2、xx年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。
3、xx年7月6日7月4日57床王某医嘱5%gns250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%gs250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。
4、xx年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9：00-15：00-21：00-3：00实际到10：10分更换第二代液体时才给病人输上。
5、xx年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（ns100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。
6、张某常规输液10%gs50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。
7、xx年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。
医疗不良事件科内讨论记录及改进措施
医疗不良事件科内讨论记录及改进措施事件名称事件发生科室事件发生时间时间讨论时间事件简要通过：科室讨论与存在缺乏：改进措施：科主任签名：第二篇：医疗不良事件奖罚机制及措施雷州宝石康复医院医疗不良事件奖罚机制及措施医疗不良事件的发生，应坚持非惩办性，主动报告的原那么。
医院鼓励全体员工主动、自愿报告不良事件，包含报告本人的或者本科室的，也可报告他人的或者其他科室的，能够实名报告也能够匿名报告。
对主动报告的科室与个人的有关信息，医院将严格保密。
一、医疗不良事件报告的内容：医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包含诊疗的失误及有关的设施，设备引起的损害等（如：输血、输液、诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、服务工程不明或者其他等）。
按医疗不良事件发生后对病人或者家属的影响程度，从小到大分别为：潜在不良事件、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度手套后均应洗手。
②进行特殊感染患者手术操作时，务必戴防护眼罩，处理此类器械时应穿防护服。
③被血液或者血性液体污染的废料及其他物品，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送至洗衣房消毒或者清洗处理。
④锐利器具与针头、刀片等用后置于防水耐刺的容器内，再安全运送到有关部门进行无害化处理。
⑤环氧乙烷灭菌时，应严格操纵空气中环氧乙烷气体的浓度，以防引起中毒。
3、窥镜室医护人员的防护。
任何一种消毒剂对人体都有一定影响与危害。
工作人员在清洗、消毒内镜时应当穿戴必要的防护用具，如防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
操作人员手部皮肤发生破旧，戴双层手套。
盛放戊二醛的水槽要加盖，房间要有良好的通风设施，工作人员应戴防护眼镜。
被血液或者血性液体污染的废料及一次性材料，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送到定点处处理。
4、其他类防护措施①麻醉废气的管理包含加强麻醉废气排污设备及工作人员的自身防护，降低麻醉废气污染。
护理不良事件持续改进记录本
护理不良事件持续改进记录本一、事件概述事件时间：2024年5月1日上午8:30事件地点：XX医院事件主体：护士甲事件内容：护士甲在为病人采集血液标本时，由于不注意操作规范，导致血沉标本凝血，影响了病人的检查时间和检查结果的准确性。
二、事件分析1.事件原因（1）护士甲在采集血液标本时没有正确执行操作规范，未按照要求缓慢而均匀地采集血液。
（2）护士甲在操作过程中可能回采过快，导致血液凝固。
（3）护士甲未及时观察病人的禁止活动，可能导致病人血液凝固的情况得不到及时处理。
2.事件后果（1）由于血液标本的凝固，导致病人需要重新采集血液标本，延长了病人的等待和就诊时间。
（2）因为血液凝固，病人的检查结果可能与真实情况不符，影响了后续的诊断和治疗。
3.事件责任（1）护士甲作为执行标本采集的护士，应对操作规范有足够的认知，并且正确执行操作步骤。
（2）护士甲应该注重对病人的观察和处理，及时发现问题并进行纠正。
三、改进措施1.加强培训（1）对所有参与血液标本采集的护士进行培训，重点讲解血液标本采集的操作规范和注意事项，并进行操作演示和实操训练。
（2）提醒护士甲关注并学习相关操作规范，增强操作技能和专业知识。
2.建立监测机制（1）建立血液标本采集的质控小组，定期对护士进行操作质量的评估和监测。
（2）定期组织护士甲参加操作技能培训和考核，确保其操作的规范和准确性。
3.加强沟通与团队协作（1）建议护士甲与其他护士进行经验交流，在实践中发现问题及时求助和共享经验。
（2）鼓励护士甲与相关科室和医生建立良好的沟通和协作关系，共同提高血液标本采集质量。
四、改进效果评估1.定期评估护士甲的操作质量，并与改进前进行比较，评估改进措施的有效性。
2.对采集血液标本的操作规范进行监测和记录，及时发现问题并进行纠正。
五、其他1.事件发生后，护士甲已经接受了必要的惩罚，并表示会认真反思和改进自己的操作。
2.对护士甲进行一定的心理辅导，帮助其减轻心理负担，保持良好的工作状态和态度。
给药错误护理不良事件分析持续改进
20xx年给药错误事件分析及持续改进◆20xx年上半年给药错误事件药物途径情况分析：◆20xx年下半年给药错误的途径发生情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药 6例。
◆20xx年上半年给药错误药品风险级别情况分析：◆20xx年下半年给药错误药品风险级别情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表分析，20xx年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。
◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。
护士因素1、责任心不强：个别护士因兼职，工作表现思想不集中，工作缺乏责任心。
2、定势心理：凭主观心理，未能及时发现病人用药剂量或种类更改。
3、违反操作流程，分发药品时未推口服药车或携带长期口服药发放签名单5、对病人及家属用药知识宣教不足6、思想不重视，用药错误中，分发口服药最为常见，认为患者服错药“不严重”，存在侥幸心理7、业务因素，专业知识不够，如肠内营养有多种药物，护士不了解1、要求将长期口服药发放签名单随发药车一起分发口服药，病人不在时立即记录。
2、重视重点人群管理，对于反复教育责任心仍不强的护士，汇报护理部，给予调岗等措施3、加强安全教育学习，4、加强科内护士学习，特别是有新药物时可以组织全科人员学习。
医生因素1、医嘱录入较多为实习医生或规培医生完成，易造成录入错误或者医嘱未开药品全名等。
1、护士长与科主任协商，加强对实习医生或规培医生的入科培训，在这些医生不熟练的情况下尽量由本组医生完成医嘱录入。
要求医生按规范开医嘱，药品要开全称，而且要与纸质医嘱一致。
2、加强护士安全意识教育，执行医嘱时护士发现有疑问或不完整的医嘱，要及时问清，并要求医生开完整后在执行，否则不予执行◆ 效果评价：◆ 20xx年第1—4季度给药错误发生情况：◆ 通过持续改进后20xx年给药错误全年发生情况：◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比：◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主动上报护理不良事件的激励机制。
护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)
改进措施
根据原因分析，提出针对性的 改进措施，如加强医护人员培 训、改进护理流程、更新设备 等。
效果评估
对改进措施的实施效果进行评 估，包括不良事件发生率、患 者满意度等指标的改善情况。
02
非计划拔管事件概述
定义与分类
定义
非计划拔管是指未经医护人员同 意，患者自行将导管拔出或导管 意外脱落，包括各类导管、引流 管、胃管、尿管、气管插管等。
促进护理质量提升
通过对不良事件的深入剖 析，不断完善护理流程和 管理制度，提高护理质量 。
加强医护人员培训
通过对非计划拔管事件的 讨论和学习，提高医护人 员的专业技能和风险防范 意识。
汇报范围
事件发生情况
记录非计划拔管事件发生的时 间、地点、涉及人员及患者情
况等。
原因分析
对事件进行深入剖析，找出根 本原因，如医护人员操作不当 、患者自身因素、设备故障等 。
完善管道固定方法
改进管道固定方法，采用更加 牢固、舒适的固定方式，减少 管道脱落的风险。
加强患者及家属教育
向患者及家属详细讲解管道的 重要性和注意事项，提高其自 我保护意识，减少因患者或家 属误操作导致的非计划拔管事 件。
建立非计划拔管事件报告 制度
建立非计划拔管事件的报告、 登记和分析制度，及时发现和 解决问题，持续改进护理质量 。
06
总结与展望
本次持续改进成果回顾
成功降低非计划拔管率
01
通过本次持续改进，成功将非计划拔管率降低至目标范围内，
有效提高了患者安全。
完善护理流程
02
针对非计划拔管事件，对原有护理流程进行了全面梳理和优化
，提高了护理工作的规范性和效率。
提升护士技能
给药错误护理不良事件分析报告持续改进
采用问卷调查、访谈、焦点小组等方法，收集医护人员、 患者及其家属对给药错误护理不良事件改进措施的看法和 感受，以深入了解改进效果。
对比评估
将改进前后的给药错误事件数据进行对比，分析改进措施 对减少给药错误事件的效果。
评估结果展示
01
数据可视化
通过图表、仪表盘等形式，将给药错误事件的数量、类型、严重程度等
数据进行可视化展示，以便更直观地了解改进效果。
02
报告呈现
将评估结果以报告的形式呈现，包括改进前后的数据对比、改进措施的
实施情况、医护人员和患者的反馈意见等，以供相关部门和人员参考。
03
案例分享
选取典型的给药错误事件案例，进行深入分析和讨论，总结经验教训，
促进持续改进。
持续改进计划
针对评估结果中发现的问题和不足， 制定具体的改进措施和计划，明确责 任人、时间节点和预期目标。
给药前必须核对患者信息、药物名称、剂量、给药途径等关键信息 ，确保准确无误。
加强护士培训
提高护士对药物知识的掌握程度，使其能够准确识别药物，避免给 药错误的发生。
强化团队协作
医护人员之间应保持良好的沟通，共同核对患者信息和药物信息，确 保给药安全。
未来工作重点及建议
完善给药制度
建立更加完善的给药制度，明确给药流程中各环节的职责和要求，确 保给药过程的安全性和准确性。
THANKS
谢谢
件。
分析时间段
报告将涵盖过去一年内 发生的给药错误护理不
良事件。
涉及人员
包括护士、药师、医生 等与给药和护理过程相
关的医务人员。
02
CHAPTER
给药错误护理不良事件概述
事件发生时间与地点
护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)
护理不良事件持续改进记录本【1】
项目非计划拔除胃管
部门
负责人
护理不良事件持续改进记录表
启用时间
一、 项目：避免非计划拔管 二、
成立改进小组 组长： 成员：
三、解析（鱼骨图）
四、改进方案
1.根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识，加强病房巡视及安全管理，查找隐患。
2.加强宣教力度及广度，取得患者配合。
3.优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。
4、实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻，加强了特殊患者的基础护理及病情的观察。
五、改进措施
1.全科进行相关知识及管道安全宣教流程培训。
2.加强医务人员的安全意识。
3.科室质控员实时检查执行情况。
4.护士长定时督查每班执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。
六、改进后效果
1.至2014-7-6未发生过非计划拔管；
2.护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析
2012年4月份护理平安（不良）事件分析之巴公井开创作（一）事件简要经过患者陈说初,男,72岁,住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗,入院时神志模糊,双下肢及背部皮肤呈花斑样改变,全身皮肤黄染,脑梗后右侧肢体活动障碍,入院后予以呼吸机辅助呼吸,抗休克等治疗.4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管,4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有 1.5×1cm年夜小水泡,立即予以水胶体敷料呵护下抽取水泡等处置,5月1日患者出院,与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法,家属暗示理解无异议.（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强,交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分,责任护士未引起高度重视,未立即上报难免压疮,并采用有力的预防办法；3、责任护士对患者的静态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位.2.整改办法1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识,及时采用有效的预防办法尽量防止发生压疮；3、每班进行压疮高危评分,及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法,尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导.（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习,考核通过率100%；加强责任护士工作责任心,与绩效考核挂钩.2、认真落实交接班内容,制定ICU床旁交接班流程.3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表,挂号科室压疮及压疮高危管理挂号本,并采用积极有效的预防办法：及时有效翻身、坚持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等.4、制定ICU病人翻身时间段,高级责任护士组织当班人员团结协作,减轻单一责任护士的工作强度,逐一为患者有效翻身.5、上报压疮高危患者,每班进行压疮高危评分,挂号在护理记录单上,及时评估参照以往评分结果,静态观察皮肤的变动,需要时申报难免压疮,完善压疮高危上报法式和压疮上报法式.6、科内培训压疮预防和治疗的方法,正确使用压疮防护用具和资料.7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识,提升评判性思维.8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导,严格交接班.9、护士长每天深入病房,掌握病房高危患者的静态变动,及时给与指导意见,并有督查记录.10、已上报压疮高危患者,转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况,向科护理部陈说病人的转归情况,有备护理部进一步静态了解患者的情况.11、既往成立了压疮管理小组,具体没有有效落实到位,护士长组织压疮管理小组开会,讨论并制定了ICU压疮管理小组职责.（四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范办法的具体执行,落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程,细化了交接班法式,对压疮的防范意识增强,责任护士的工作责任心年夜年夜加强,主动服务意识增强,团队协作能力凝聚,无压疮等护理不良事件发生.对危重病人皮肤破损的高危因素,年夜小便湿润的安慰,不能获得有效的解决.（五）继续改进危重症患者年夜小便失禁,安慰肛周及会阴部皮肤,引起臀手下面湿润、不透气,造成皮肤皱褶容易破损,形成压疮.1、原因分析：①责任护士基础护理不到位,责任心不强；②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；③年夜小便失禁护理时,护士把持不熟练,举措不轻柔；④缺乏评判性思维,未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识；2、整改办法：①加强护士工作责任心,切实落实基础护理；②加强医护沟通共同增进患者健康；③坚持年夜小便失禁患者的皮肤完整性.3、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理,了解患者情况,主动与管床医生沟通,共同研究患者的治疗护理方案；②针对年夜便失禁患者,采纳肛门造口袋加小负压继续吸引年夜便,坚持肛周皮肤的干燥,减少污染和安慰；③研究制定了年夜便失禁患者接肛门造口袋的护理把持流程,培训全科护士,要求人人掌握.4、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理,以及早期使用肛门造口袋解决年夜小便污染安慰皮肤,减少皮肤感染和压疮的发生.应用“PDCA”对4月份的护理不良事件进行分析,不竭进行质量继续改进,我们完善了压疮高危上报法式和压疮上报法式；制定了ICU压疮管理小组职责,ICU床旁交接班流程,ICU病人翻身时间段,失禁病人的皮肤护理,年夜便失禁患者接肛门造口袋的护理把持流程,提高了护理质量,方便了工作流程,简化了工作法式,年夜年夜减轻了护士的工作量.压疮高危上报法式1、仔细评估患者皮肤状况,尤其骶尾部、足跟部及枕后等.重视对肥胖、消瘦或恶病质,水肿,低卵白血症,糖尿病、心衰,活动障碍的病人的皮肤评估.2、主班填写《压疮危险评估表》：危险：>15分；高度危险：>20分；非常危险：>25 分.3、网上办公系统网报至护理部：胡晓红 .4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上,并写好预防压疮的护理办法.如：患者压疮高危评分20分,给予睡气垫床,局部减压贴呵护；勤翻身,防止局部皮肤继续受压及摩擦；及时清理年夜小便、汗液,坚持皮肤、衣物干洁；保证营养支持等预防压疮的办法.并密切观察皮肤情况.5、将相关信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.6、病人离开ICU后,应及时解除压疮高危,网报至护理部胡晓红,并将解除信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.如：XXX353201(住院号) ,于8-20转XX科（或出院）,予以解除压疮高危.7、流程：评估——填表——上报——记录——挂号——解除上报.压疮上报法式1、仔细评估患者皮肤状况,尤其骶尾部、足跟部及枕后等.如发现皮肤异常,如压红,压之不褪色或皮肤破损、伤口等,（尤其是一期压疮不容忽视）.应及时上报压疮或伤口评估表.2、将患者压疮情况详细于护理记录单上,并静态观察记录.如：患者骶尾部可见5X2cm皮肤压红,压之不褪色,考虑一期压疮,予以……等压疮护理办法.或患者骶尾部可见5X2cm皮肤破损,创面为红色,伴局部渗血（或脓性分泌物等）考虑二期压疮,予以……等压疮护理办法.3、主班填写《压疮评估记录》或《伤口评估记录》,详见模板.4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字.5、上报至护理部胡立珍主任,并复印一份于科室存档.6、将相关信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.7、病人离开ICU或压疮痊愈后,应及时解除压疮,将压疮病人去向网报至护理部胡立珍主任,并将解除信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.如：XXX 353201(住院号) ,于8-20转XX科（或出院）,予以解除压疮.8、流程：评估——记录——填表——签字——上报——挂号——解除压疮管理小组职责1、护理小组成员必需掌握：压疮及高危评估、上报、记录,预防压疮与压疮的处置办法.2、以护理小组为核心,指导全科人员人人掌握压疮护理知识和把持.3、目标：科内患者无压疮发生,院外带入压疮患者通过及时正确处置到达好转或痊愈.根据患者具体情况,运用简单、经济、有效的方法和资料增进患者压疮好转.4、如遇科内收治特殊压疮患者,将一起讨论并实施处置和换药方法.5、对科内压疮高危患者实施预防办法有难度的,如肥胖、截瘫、失禁患者等,作出有效的预防、护理计划.ICU责任护士床旁交接班流程责任护士交接病人要严密、仔细,遵循“从头到脚”的原则,严格执行护士交接班核心制度,责任落实到人.1.首先交接病房整体环境、床单元、病人整洁度、台面清洁物品放置规则有序.2.病人神志交接班：镇静病人用RASS评分表,未镇静病人用格拉斯哥评分表,交班护士和接班护士两人交接班时在场共同评分一次,确认患者的神志情况.3.病人气道交接班：人工气道（气管插管或气管切开）,导管固定情况,气管插管距门齿的距离,痰液的性状、量、色、粘稠度,病人的氧合指数,呼吸机的使用状态.4.病人生命体征交接班：T、HR、BP、R、SPO2、BS、CVP等情况.5.液体通路交接班：（中心静脉置管、外周静脉留置针、动脉留置针、血液透析双腔管、PICC管）,观察穿刺点局部皮肤情况,皮肤的张力、活动度、导管的通畅情况,量中心静脉置管的长度；动脉留置肢体的张力,穿刺端肢体的皮温、动脉搏动情况；PICC管留置端丈量手臂围；检查液体输注状态,泵入要的剂量、配置时间.6.病人引流情况交接班：从上至下的顺序交接,脑室引流管、胃管、胸腔引流管、心包纵隔引流管、T管、腹腔引流管、尿管等.交接引流异常情况或特殊需要注意事项.7.病人皮肤交接班：从头到脚,尤其注意压疮高危发生部位的皮肤受压情况,坚持病人各部位关节的功能位.气管切开病人检查气切衬带处皮肤有无勒伤.如有瘀斑和压疮做好标识表记标帜,量尺寸、画范围、便于后续观察.年夜小便失禁患者尤其要检查肛周、会阴部、腹股沟有无排泄物污染造成的皮肤破溃.8.病人特殊治疗交接班：如病人的特殊药物的控制速度、泵入药的调节速度、某些方面的观察重点、有无外出特殊检查等等.ICU病人翻身时间段07:30-08:00 A班与N班交接班11:00-11:30 未转出病人翻身14:30-15:00 P班与A班交接班18:00-18:30 所有病人翻身21:30-22:00 N班与P班交接班01:00-01:30 所有病人翻身04:30-05:00 所有病人翻身注：上报压疮高危及已经发生压疮的患者根据具体情况翻身失禁病人的皮肤护理一、失禁患者的皮肤护理1、年夜小便失禁、引流液污染、出汗等引起湿润,招致皮肤浸渍、松软,易为剪切力和摩擦力所伤.——压疮2、年夜便失禁——感染二、失禁患者的皮肤护理处置办法1、呵护皮肤2、减压3、变换体位4、营养三、皮肤护理的基来源根基则：1、选用合适的失禁护理产物,防止排泄物接触皮肤；2、坚持会阴部皮肤干燥、清洁；3、适当使用一些皮肤呵护剂,专业皮肤护理用品4、如皮肤已经呈现破溃,应尽快寻求专业医疗帮手,在创面护理时建议使用闭合性敷料.四、健康皮肤的护理1、使用中性肥皂、和温水（勿使用热水）；2、如果皮肤过干可使用润肤露；3、不要将滑石粉拍到皮肤皱折处；4、需要时洗澡以坚持清洁和舒适；5、坚持湿度年夜于40；五、病人的心理护理注重个性心理护理,给他们精神上的理解,鼓励患者战胜疾病,战胜恐惧.同时指导他们掌握合理膳食,正确用药.积极配合治疗和护理,使病情获得改善.年夜便失禁患者接肛门造口袋的护理把持流程1.患者臀下垫护理垫取侧卧位,充沛显露会阴区和肛门区.2.0.9%生理盐水清洗会阴区和肛门区的皮肤,注意清洗把持防止逆行感染.3.会阴区和肛门区清洗处皮肤均匀涂抹造口粉,自然待干.4.根据肛门的年夜小,从造口袋圆环形凝胶粘贴处中心开始沿刻度线剪除过剩部份,一般为45-55cm.5.双人把持,一人充沛流露肛门区,防止臀部皮肤皱褶,另一人撕开凝胶层,包绕肛门外周处皮肤直接粘贴,凝胶粘贴处再次按压固定.6.造口袋出口处连接导管（负压吸痰用导管）,造口袋出口边缘处包绕连接导管,用裁剪下来的凝胶粘贴胶密封固定接口处,再时间：二O二一年七月二十九日用胶布二次固定,防止渗漏.连接导管一头放置于造口袋内,另一头导管接负压引流袋,坚持有效负压.7.记号笔清楚标明日期时间,3-5天更换一次,如有渗漏随时更换.8.护理记录单上详细记录.9.如造口袋内年夜便梗塞引流导管,可用注射器从接负压引流袋的导管接头处打入一定量的温水,将年夜便变稀揉匀,再将导管连接中心负压吸引装置,将年夜便吸净,屡次重复以上把持,直至造口袋清洁为止.时间：二O二一年七月二十九日。
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析
2012年4月份护理平安（不良）事件分析之宇文皓月创作（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料呵护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属暗示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采纳有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采纳有效的预防措施尽量防止发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采纳积极有效的预防措施：及时有效翻身、坚持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变更，需要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
不良事件讨论整改记录
不良事件讨论整改记录一、事件概述2019年8月8日下午，公司内部发生一起员工争执事件。
涉及员工A和员工B之间的争夺一个销售代理商资源的问题。
当时，双方情绪激动，发生了肢体冲突，并且在现场造成了一定的混乱。
二、事件分析1. 引发事件的原因是该销售代理商资源的重要性。
由于公司的业绩压力和奖励机制，使得员工们对各种资源竞争尤为激烈。
在这种高压环境下，员工之间很容易因为资源分配不公而产生矛盾。
2. 事件的双方都表现出了情绪失控的行为，直接导致了肢体冲突的发生。
虽然事件的双方都有责任，但是员工A在事件中表现出更加激烈和咄咄逼人的态度。
3. 公司内部对于员工间的合作与竞争关系管理不到位，没有建立明确的资源分配机制和冲突解决渠道，导致员工之间的争执很容易升级为不良事件。
三、整改方案为了解决这次事件带来的问题，改善公司内部的合作与竞争关系，提高员工的工作积极性和工作效率，制定了以下整改方案。
1. 加强公司内部的资源分配与管理。
制定出明确的资源分配规范和机制，确保资源的公平合理分配。
同时，加强资源分配的透明化，通过一系列流程和程序，避免员工之间针对资源的争夺。
2. 加强员工沟通与冲突解决能力的培训。
建立一个良好的沟通氛围，通过沟通来解决员工之间的冲突。
培训员工如何进行有效的沟通，如何理性分析和解决问题。
3. 搭建员工表达意见的渠道。
设立员工意见箱或者开展定期的员工座谈会，让员工能够表达意见与建议，增加员工参与决策的机会，提高员工的归属感和满意度。
4. 加强员工的情绪管理和冲突解决能力培训。
通过组织心理健康培训课程，帮助员工学习和掌握有效的情绪管理技巧和冲突处理方法，从而避免情绪失控和冲突升级。
5. 建立员工奖惩机制。
制定明确的绩效考核制度和激励机制，通过奖励和惩罚来激励员工的积极性和合作性，减少员工之间的不良竞争行为。
四、整改计划1. 资源分配与管理- 制定资源分配规范和机制，明确资源分配的原则和标准。
- 设立资源分配流程和程序，确保资源分配的公平性。
护理不良事件管理持续改进
重要性及目的
重要性
护理不良事件的发生不仅影响病人的生命安全和身体健康，还会给医院带来 经济损失和社会负面影响。因此，加强护理不良事件管理对于提高医疗质量 和病人满意度具有重要意义。
目的
通过对护理不良事件的有效管理，预防其发生或减轻其影响，保障病人安全 ，提高护理服务质量，进而提升医院的综合实力和竞争力。
05
总结与展望
研究成果总结
护理不良事件发生率、类型及影响因素
研究发现，护理不良事件在临床实践中时有发生，但各研究报道的护理不良事件发生率存 在一定差异。同时，护理不良事件类型多样，包括给药错误、跌倒、压疮等。影响因素涉 及医疗、护理及管理等多方面，如医务人员意识、培训和患者自身等因素。
护理不良事件对患者的影响
研究显示，护理不良事件对患者安全和满意度产生负面影响，包括增加医疗费用、延长住 院时间、增加患者痛苦等。
现有干预措施及其效果
目前，国内外学者针对护理不良事件管理采取了一系列干预措施，如建立安全文化、完善 制度建设、加强人员培训等。这些措施在一定范围内起到了预防和降低护理不良事件发生 的作用。
未来研究方向与挑战
加强护理人员 培训
通过定期组织培训，提高 护理人员的专业知识和技 能水平，增强其安全意识 。此外，培训还应注重培 养护理人员应对突发事件 的能力。
优化护理流程
通过对现有护理流程进行 评估和改进，降低潜在风 险。例如，在给药、输液 等环节采用先进的信息化 技术，提高操作的准确性 和效率。
强化患者及家 属教育
开展针对性培训，包括基本安全知识、常见护理不良事件 及其预防、应急处理措施等，提高护理人员的专业素养和 应对能力。
强化跨学科合作与沟通
加强与其他医疗学科之间的合作与沟通，共同参与护理不良事件的预防、处理和 改进，提升整体医疗质量。
教育质量不良事件持续改进记录表
教育质量不良事件持续改进记录表
1. 问题描述
描述教育质量不良事件的具体细节和背景，包括事件的发生时间、地点、涉及的教育机构（学校名称）、事件的性质和影响等。
2. 根本原因分析
分析导致教育质量不良事件发生的根本原因，包括人员管理不当、资源不足、制度缺陷等方面的问题。
通过深入分析，找出核心原因。
3. 改进措施
提出改进教育质量的具体措施和建议，以防止类似事件再次发生。
措施可以包括但不限于加强师资培训、提高资源投入、完善评估制度等。
4. 实施计划
制定实施改进措施的具体计划，包括时间安排、责任人分配和资源调配等。
确保计划可行性，并设置合理的执行期限。
5. 风险控制
评估改进措施的风险，并提出应对措施。
确保改进过程中的风险被及时识别和解决，以保证改进工作的顺利进行。
6. 实施效果评估
制定改进措施的效果评估方案，对改进工作的成果进行定期评估和监控。
根据评估结果，及时调整改进策略，以确保持续改进的有效性。
7. 结论
总结改进工作的经验和教训，为进一步提高教育质量提供借鉴和指导。
强调持续改进的重要性，督促相关人员积极推动改进工作的落实。
8. 参考文献
列出参考了哪些文献、标准或者法规，以确保所提出的改进措施具备可行性和合法性。
> 注意：以上信息为提供示例，具体内容及格式可以根据实际情况进行调整和修改。
发生不良事件的改进措施
发生不良事件的改进措施篇一：护理不良事件整改措施篇一：护理不良该事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及技术升级制度制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，发生而在实际护理工作中出现的不良事件仍四分之一较高比例。
沙芥在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使固体给患者输错液体或发错止血剂。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的跟风医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，急救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在三种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与石炭酸混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品相违，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误事件护理不良引起发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理尼永县，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时护理人员诱发褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压哮喘；静脉注射药液外渗引起巴波姆县轻度组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮派司划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验和教训表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，组织工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的严重错误。
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
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改进措施
加强相关知识宣教，加强医护人员自我保护意识
报告及记录人
孙明丽
传染科医疗不良事件管理及持续改进记录
发生时间
受损者姓名
事件类别
2014.01.
王继生
（医2014.01.王继生医师再给肝炎肝硬化乙型时代偿期患者巴图代腹腔穿刺时被针刺伤。（患者乙肝病毒DNA测定＜1.0E+03IU/ML）
不良事件处理过程、存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）