(完整版)白内障术中并发症

第二章白内障手术并发症

第一节术中并发症

一、与切口有关的并发症

目前白内障手术的切口大多邻近角巩膜缘之前或之后。按位置不同，可分为透明角膜切口、角巩膜缘切口和巩膜切口；按切口截面的形态不同，可分为双平面切口（先垂直后斜行）、三平面阶梯切口(浅1/2层垂直，深1/2层与角膜面呈120°)和四平面的巩膜瓣切口；按大小不同，可分为大切口（用于囊外摘除或囊内摘除）和小切口（用于超声乳化摘除、晶状体吸除或手法切核囊外摘除）。

（一）切口位置不当

切口位置不当所引起的并发症多与内切口位置也就是切口进入前房的位置有关。内切口的理想位置应在小梁网与角膜前弹力层之间。

1．内切口太靠后原因有做板层垂直切口时太深，再穿刺入前房就会过早进入前房；做穿刺动作时角度过于垂直；做超声乳化切口时，隧道过短。内切口太靠后，可导致术中虹膜脱出，器械和人工晶状体等进入前房困难；器械进入前房时，容易损伤虹膜，造成术中出血、瞳孔缩小、虹膜色素脱落甚至虹膜根部离断以及术后炎症反应加剧；在超声乳化术中，还可导致切口的阀门自闭功能消失引起术后切口漏水；另外，切口过于靠后，还会造成小粱网组织损伤和术后发生房角粘连。

2．内切口太靠前原因有板层垂直切口太浅；选择位置过于靠近角膜中心；超声乳化切口的隧道过长等。内切口太靠前，器械或人工晶状体进入前房时，易碰伤角膜内皮或撕脱角膜后弹力层。

（二）切口大小不当

1．切口过大术中容易引起漏水，造成浅前房。

2．切口过小不利于娩出晶状体核和植入人工晶状体；在超声乳化手术中，过小的切口还会使器械操作受到限制，引起角膜牵拉性皱褶，影响手术能见性}切口过紧还会压迫超声乳化手柄的硅胶套管，妨碍灌注液的流出，引起切口的灼伤。

（三）切口深浅不当

1．切口太浅过薄的外板层在器械进出前房时容易撕裂或失去张力而漏水。

2．切口过深容易损伤睫状体和深层血管。切口过深，内板层过薄，也会因器械进出而失去张力导致漏水。

（四）超声乳化隧道切口长短不当

1．隧道过短会使自闭切口的阀门功能减弱而影响术后切口的自闭。

2．隧道过长在操作时易产生角膜皱褶影响观察，尤其是切口对应处的操作，如上方撕囊和吸除上方皮质时困难，易引起后囊破裂。同时，隧道过长，内切口也相应靠前，易引起前述的相应并发症。

（五）切口不平整

刀刃不锋利，切口断面粗糙，可影响切口的对合及愈合，减弱切口的自闭功能，并导致较大的术后角膜散光。隧道内切口不规整，器械进出切口易产生后弹力层脱离，术后内切口处可出现明显的绒状瘢痕。

（六）切口灼伤

这一并发症见于透明角膜切口的超声乳化手术。原因有以下几种：

1．切口过小太小的切口妨碍了超声乳化针头的来回移动，热量从针头通过被卡住的硅胶管传递到切口。

2．切口隧道过长硅胶套管卡在隧道中，使灌注液体断流，从而使超声乳化产生的热量灼伤切口。

3．超声乳化针头方向太垂直由于部分患者眼窝较深，术者又选择了上方切口，术者势必翘起手柄使针头向下。长时间这样操作会使切口上唇压迫硅胶套管，可造成切口上唇灼伤。

4．过长时间的能量释放此时针头与硅胶套管之间的灌注液不足冷却以抵消针头产生的热量。

5．粘弹剂的阻塞作用前房内注入的粘弹剂可能在低抽吸和低负压的情况下阻塞切口

和手柄的灌注孔，从而减少液体在前房内的循环，减弱灌注液的冷却作用。

切口一旦发生灼伤，术中立即可见切口豁开，严重者呈鱼嘴状，有时可伴有角膜内皮损伤和虫[膜损伤。术后患者可感到明显的异物感，持续时间较长，此为切口外唇纤维化增生所致。远期的主要表现为明显的角膜散光，产生在切口子午线，上方切口为顺规性散光，颞侧切口为逆规性散光。散光程度取决于灼伤收缩的程度。

如果因切口原因产生的漏水、浅前房等并发症，可在切口处缝1针，或用镊子关闭部分切口，以防止灌注液过多漏出。若术毕时切口漏水，可加缝1针，确保切口的密闭性。若产生后弹力层脱离，应首选气泡注入法使后弹力层复位，SF6气体因其在眼内留存时间长而好于空气泡。粘弹剂注入法术后可能产生高眼压，而且不具有体位调节的作用。对于特大面积的后弹力层脱离，可用粘弹剂复位后，再用10-0尼龙缝线加以缝合。如果切口发生灼伤，根据切口渗漏情况决定是否间断缝合。如果是鱼嘴样灼伤，哪怕不渗漏，也最好予以间断缝合，以使切口平整从而减少术后异物感。如果豁口太大，不一定要前后唇完全对合后缝合，可将前唇与下面的角膜组织直接缝合以减少散光。

二、与虹膜有关的并发症

（一）术中小瞳孔

无论何种白内障摘除方式，都要求术前准备时将瞳孔充分散大。但因为患者的瞳孔本身开大情况及对散瞳剂的反应变异较大，术前难以估计术中瞳孔的开大程度。此外，由于术前散瞳不充分或时间过久、手术时间过长、术中机械或化学刺激等因素，有的病人术中瞳孔逐渐缩小。术中患者小瞳孔的发生率约占总数的1.5%左右。

术前局部点用非甾体类消炎药，可减小术中瞳孔缩小的发生率及程度；良好的球后阻滞麻醉，有助于瞳孔充分散大；术中操作尽量轻巧，避免手术器械刺激虹膜以及虹膜从切口脱出，保持深前房，可避免术中瞳孔缩小。术中发现瞳孔缩小时，可以l：1 000的肾上腺素平衡盐溶液作前房灌注。若无效，可采用粘弹剂填充前房。对于病理性或顽固性小瞳孔者，可行瞳孔扩大术或借助虹膜牵拉器、瞳孔扩张器等辅助器械完成手术。

（二）虹膜损伤

白内障手术中虹膜损伤可由各种原因引起，不同的手术方式所造成的损伤也有所不同。

1．虹膜色素脱落眼内器械或人工晶状体等摩擦虹膜前后表面导致色素颗粒脱落。过多的色素颗粒可加重术后炎症反应，沉积于小梁网还会引起眼压升高。手术中应尽量选择边缘光滑的手术器械和人工晶状体。操作时尽量避免摩擦虹膜。使用粘弹剂保护虹膜。如有色素颗粒脱落于前房，在术毕时，应尽量冲净所有的色素颗粒。

2．虹膜根部离断虹膜根部离断常常发生在扩大切口和器械进出前房时，同时还可能伴有前房积血和瞳孔缩小。利用粘弹剂加深前房并仔细操作能预防其发生。一旦发生，小于1个钟点范围可不作修补。达2个钟点范围以上的虹膜根都离断会出现视觉障碍或影响美观，应予修补。用10-0尼龙线穿过切口的前唇，带上少许离断的虹膜游离缘，再穿过切口的后唇结扎即可。视离断范围大小决定应缝的针数。

3．虹膜脱出术中发生虹膜自切口脱出的原因有：外力或患者自身的因素导致眼压升高、灌注液进入眼内的速度过快、切口不够密闭以及虹膜病变造成虹膜失去张力。反复的虹膜脱出可导致瞳孔缩小、虹膜色素脱落等。虹膜脱出的处理包括去除使眼压升高的客观原因或用药物降低眼压；放慢灌注液的流速；切口加缝l针，在超声乳化手术中若必要时，可关闭切口择地另行。

4．瞳孔缘损伤在白内障囊内和囊外摘除时，瞳孔散大程度不够，而晶状体核较大，晶状体娩出时易导致瞳孔括约肌撕裂，其后果是术后瞳孔不能缩小。在超声乳化手术中，当瞳孔不够大及蠕动泵仪器的流量设置过高或文丘里泵的负压设置过高、或手术者操作不够熟练时，下方的虹膜容易被超声乳化头咬住。虹膜咬伤会引起术中瞳孔缩小使操作困难，释放的前列腺素会加重术后的炎症反应，损伤导致日后局部虹膜萎缩。如果损伤了虹膜血管可引起前房积血。术后的前房纤维索性审处及虹膜后色素层撕脱还会导致瞳孔后粘连或瞳孔变形移位。主要的防范措施是充分散大瞳孔。

5．虹膜冻伤撕脱这种并发症见于采用冷冻法进行白内障囊内摘除时。当冷冻头粘住