AA市安全文明绿色施工样板工地申报表
AA市房屋市政工程安全生产文明施工示范工地申报表
AA市房屋市政工程安全生产文明施工示范工地申报表
工地名称(全称)：
工程地址：
总承包单位(盖章)：
联系人：电话：
监理单位(盖章)：
参建单位(盖章)：
参建单位(盖章)：
申报时间：年月日
填表说明
一、依据《AA市房屋市政工程安全生产文明施工示范工
地评选办法（试行）》要求制订本表，由施工单位填报本表一式二份，字体须端正、清晰、涂改无效。
二、项目如有多个施工单位参建，则由工作量最多的单位
填报，但参建单位数量最多只能填写两个。
三、提供的其它材料目录一栏，主要按《AA市房屋市政
工程安全生产文明施工示范工地评选办法（试行）》要求提供的材料内容填写，填好本表后连同材料一起报送。
四、申报单位意见一栏由工作量最多的施工单位填写，有
参建单位在参建单位意见一栏填写并盖章。
绿色工地申报表格
附件1：杭州市“绿色工地”申报表附件2：杭州市“绿色工地”创建评分标准（建设工地、市政道路工地）附件3：杭州市“绿色工地”创建评分标准（改善工地）基本情况“绿色工地”创建领导小组名单“绿色工地”创建培训情况1、须注明施工现场周边居民居住区、学校等敏感点和河流等自然地貌的分布；2、须注明空压机、升降机、泵车、电梯、钢筋切断机、振捣机、木工锯（创）、石料切割机、磨石机等产生噪声设备的位置；3、须注明搅拌机、水泥罐等产生扬尘设备的位置；4、须注明给排水（包括沉淀池、隔油池、化粪池）系统图（附排水许可证复印件）；施工现场总平面布置图水污染控制1、工地设置个污水排放口，排放去向。
2、临时排水许可证证号：。
3、杭州市污染物排放临时许可证号。
4、食堂隔油池设置日期：年月日。
水面浮油每隔日打捞一次，去向。
5、厕所化粪池设置日期：年月日。
浴室、生活区生活污水去向。
7、生活污水是否经沉淀池处理：是□否□8、打桩产生泥浆是否经沉淀池处理：是□否□9、打桩阶段车辆冲洗设施名称（种类）：手动□自动□11、装修阶段石材切割废水处理及去向：12、节水措施大气污染控制1、工地地坪硬化措施地坪硬化日期：资金投入：（万元）硬化面积：2、工地地面撒水情况撒水间隔：次/天3、散装水泥罐、混凝土搅拌机扬尘控制情况散装水泥使用量吨，散装水泥罐全封闭□半封闭□全开放□除尘机□混混凝土搅拌机全封闭□半封闭□全开放□除尘机散装罐数量：搅拌机6、沙石等易产生扬尘污染的料堆采用进行遮盖7、高层建筑垃圾采用方式进行清运8、渣土等建筑垃圾在清运过程中是否采用密闭式运输车路（请打“√”）：是□否□9、食堂使用的燃料（请打“√”）轻质柴油□天然气气□原煤□煤气□重油□天料、竹片□电□其他□12、绿化情况噪声污染控制（重要污染防治措施照片粘贴处）打造数字工地照片新材料、新工艺情况（照片）创建“绿色工地”资金使用情况文明施工、环境保护、安全生产工作中处罚记录工地外围墙有关“绿色工地”创建环境保护宣传标语（公益广告）：条（副）宣传标语（公益广告）内容：1．2．3．4．5．6．“绿色工地”创建或环境保护招贴画、墙报、挂画以及环境宣传资料、横幅、发放情况：“绿色工地”创建会议记录。
XX市建筑工程安全文明施工现场创建申请表【模板】
2
接地与接零保护系统
1、未采用TN-S系统的扣10分；
2、保护接零设置错误的每处扣4分。
10
3
配电箱开关箱
1、线路不符合“三级配电两级保护”要求的每条扣5分；
2、配电箱开关箱装配不符合要求的每处扣2分。
10
4
现场照明
1、室内线路及灯具安装高度低于2.4M未使用安全电压供电的扣10分；
2、潮湿作业场所未使用36V以下安全电压的扣10分。
2、消防设施不完备的扣4~8分。
10
小计
60
7
一般项目
治安综合治理
治安防范措施不力、常发生失盗事件的扣3~5分。
10
8
施工现场标牌
大门口处挂的五牌一图内容不全，缺一项扣2分。
10
9
生活设施
1、无厕所、随地大小便扣10分；
2、食堂不符合卫生要求扣10分；
3、生活垃圾未及时清理、未装容器的扣3~5分。
10
2、施工管理人员、专职安全员未按规定进行年度教育培训和考核，每人扣2分。
10
小计
60
7
一般项目
班前安全活动
班前安全活动无记录的扣10分。
10
8
特种作业持证上岗
一人未经培训从事特种作业的扣4分。
10
9
工伤事故处理
工伤事故未按规定报告的扣5-10分。
10
10
安全标志
现场未按要求设置安全标志的扣5-10分。
10
小计
40
检查项目合计
100
检查人：检查时间：
文明施工检查评分表
项目名称：总承包单位：
序号
检查项目
扣分标准
工程安全、文明施工、绿色施工检查表
建筑工程安全、文明施工、工会、绿色施工检查表
附表：《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005
注：1、机械设备上的避雷针（接闪器）长度应为1～2m。
塔式起重机可不另设避雷针（接闪器）。
2、施工现场内所有防雷装置的冲击接地电阻值不得大于30Ω。
3、做防雷接地机械上的电气设备，所连接的PE线必须同时做重复接地，同一台机械电气设备的重复接地和机械的防雷接地可共用同一接地体，但接地电阻应符合重复接地电阻值的要求。
表9.6.5手持式电动工具绝缘电阻限值
测量部位
绝缘电阻（MΩ）
Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类
带电零件与外壳之间 2 7 1 注：绝缘电阻用500V兆欧表测量。
施工升降机架体垂直度应符合GBl0055—2007中3．4条款下表的要求：架设高度
(h)／m
h≤70 70<h≤100 100<h≤150 150<h4200 h>200
垂直度偏差／mm
不大于架设
高度1／1000
≤70 ≤90 ≤110 ≤130。
绿色施工示范工程申报表填写范本
结构工程------2016.8.30～2017.7.30
装饰装修------2017.3.10～2018.3.30
竣工日期------2018.6.30
预期经济效益与社会效益
1、经济效益
实施绿色施工拟投入60万元，实施绿色施工收益目标100万元，节约成本：40万元。
2、了解工程地质情况和基础设施管线分布情况，有保护措施；
3、基坑采用土钉墙支护，减小放坡系数，减少土方开挖和回填量，最大限度减少对土地的扰动，保护周边自然生态环境；
4、施工现场布置合理，组织科学，占地面积小且满足使用功能；
5、采用商品混凝土和预拌砂浆使用率100%；
6、砌体采用蒸压加气混凝土砌块，节约土地资源；
7、职工宿舍采用租赁集装箱及活动板房两种方式，动态调整管理方便，满足使用要求。
拟组织技术攻关和绿色施工中创新的项目及内容
1、基坑降水回收利用技术：基坑降水集中存放利用，用于冲洗车辆，绿化浇灌、现场洒水及混凝土养护。
2、混凝土墙体免抹灰技术：主楼混凝土结构墙体不需要抹灰，减少了大量建筑垃圾。
3、BIM施工技术：对项目进行施工图纸的审查优化、机电管线综合，并辅助进行预制构件的生产和吊装模拟、施工现场三维场布、配模与排砖等技术管理。
8、施工现场立面围护率100%；夜间照明灯罩使用率100%.夜间电焊遮光罩配备率100%；
9、现场设置噪声监测点，实施动态监测。噪声控制符合《建筑施工场界环境噪声排放标准》，昼间＜70dB，夜间＜55dB。
节材与材料资源利用
1、就近取材达90%，有实施记录；有计划采购100%；
2、机械保养、限额领料、建筑垃圾再利用制度健全；
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：一、项目概述对工程项目的概况进行简要介绍，包括工程项目的规模、建设内容、工程进度等。
二、标准化建设情况1. 是否按照国家或地方的标准化要求进行施工？2. 施工现场是否设置了标准化办公室，并建立了相关的制度和管理机制？3. 是否建立了标准化施工作业指导书，并严格执行？4. 是否在施工现场采用了标准化施工区域隔离、作业区划分等安全措施？5. 是否进行了标准化材料管理，包括合理存放、分类摆放等措施？6. 是否在工程项目中设置了标准化安全培训制度，并对施工人员进行培训？三、安全生产情况1. 是否建立了施工安全生产管理机构，并明确了职责和权限？2. 是否建立了安全生产责任制，明确了各级管理人员的责任和义务？3. 是否建立了安全生产风险识别、评估和控制机制？4. 是否开展了安全生产培训，提高施工人员的安全意识和技能？5. 是否制定了安全操作规程，并严格执行？6. 是否设置了安全警示标识和设施，并定期检查维护？四、文明施工情况1. 是否建立了文明施工工作组织机构，并明确了职责和权限？2. 是否制定了文明施工管理制度和操作规程？3. 是否设立了施工现场文明施工标志，明显标识施工单位和工地信息？4. 是否进行了现场人员文明礼仪培训，提高施工人员的文明素质？5. 是否进行了施工现场环境整治，保持施工现场的清洁和整齐？6. 是否开展了文明施工观摩会和交流活动，并取得了良好的社会反响？五、申报材料1. 完整填写的本申报表。
2. 相关的工程项目照片和资料，以证明工地的建设情况。
3. 安全生产和文明施工的相关文件和制度。
六、申报单位承诺本单位郑重承诺，所提供的信息和材料真实、合法，工地安全生产和文明施工情况属实。
若有虚假陈述或违反有关规定，愿意承担相应的法律责任。
申报单位负责人签字：日期：七、工地安全生产和文明施工的效果和成果工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：项目概述：在工程项目概述中，可以详细介绍工程规模、建设内容、工程进度以及工地所处的环境背景等信息。
市文明工地申报表(Word)
工程名称
开工日期
竣工日期
结构层数
建筑面积
工程造价
工程号
安全员
安全考核证号
建设单位
基建负责人
监理单位
项目总监
设计单位
项目设计负责
质量监督机构
现场监督员
安全监理机构
现场监督员
创建文明工地计划
工程项目（盖章）
年 月 日
施工单位盖章
年 月 日
建设单位盖章
年 月 日
监理单位盖章
年 月 日
县（市）区建筑行政主管部门盖章
年 月 日
市建设工程安全生产监督站签章
年 月 日
市委建设委员签章
年 月 日
1、此表逐级上报，由市建设工程安全生产监督机构备案。
2、市级文明工地2000平方米以上，申报时主体工程出地面一层以上。
3、创建文明工地计划栏可另附材料。
绿色工地申报表格
5
整改。
加分 项目
1、工地现场安装有“文明工地数字测评系 统”、“数字在线监控系统”等管理设备。 25 2、采用新技术、新设备、新工艺和新材料，
5
在工地环境保护和文明施工过程中发挥明显 5
作用。
合计
注：总分90分（含90分）以上为合格。
附件3：
杭州市“绿色工地”创建评分标准
（改善工地）
内分序 容值号
宣 传 20
7
护文明施工教育，增强环保意识。环保培训 需纳入民工学校培训计划，并在施工前进行
4
环保技术交底。
教
设立宣传标语：在工地显著位置设立告示
育 8 牌，工地围墙（围护）上要有环保标语或公 4
益广告二条（块）以上。
9
开展宣传活动：在工地内设立固定的环保宣 传栏（橱窗），有保护环境的良好氛围。
4
3.5
工地。
施工工地运输渣土、建筑材料车辆必须密闭
17
化或用遮盖物覆盖，在工地入口处设置清洗 车轮泥土的设备，确保车轮不带泥土驶出工
3.5
地。
18
施工现场应设专职或兼职保洁员，负责卫生 清扫和保洁工作。
3.5
加强对施工工地的机械设备的维修和保养，
19
保持良好性能。对于噪声及其设备尽量采用 隔声设施和消声器措施。最大程度上较少扰
5 5
明显作用。
注：总分90分（含90分）以上为合格。
基本情况
项目名称
建设单 位
施工单 位
项目负责人
联系电 话
手 机
所在城 区
（域）
“绿色工 地”创建联
系人
联系电 话
手 机
邮编
工地地址
备注
建筑施工安全文明标准化工地申报表
联系电话
身份证号码
申报
单位
意见
（公章）
年月日
市主管部门意见
（公章）
年月日
总承包单位2
企业名称
社会信用代码
专业类别
资质等级
法定代表人
单位地址
项目负责人
联系电话
身份证号码
建设
单位
单位名称
社会信用代码
建设单位单位地址来自项目负责人联系电话
身份证号码
监理
单位1
单位名称
社会信用代码
专业类别
资质等级
单位地址
总监理工程师
联系电话
身份证号码
监理
单位2
单位名称
社会信用代码
专业类别
资质等级
单位地址
类别:□房建□市政
建筑施工安全文明标准化工地
申
报
表
工程名称:
申报单位:
申报时间:
工程名称
房屋建筑面积（m2）
房屋结构类型
市政工程类别
市政工程规模
合同金额（万元）
工程地址
开工日期
竣工日期
施工许可证编号
施工
总承包单位1
企业名称
社会信用代码
专业类别
资质等级
法定代表人
单位地址
项目负责人
联系电话
身份证号码
施工
绿色施工申报表
4、制定并实施施工场地废弃物管理计划；分类处理现场垃圾，分离可回收利用的施工废弃物，将其直接应用于工程。
节水与水资源利用
1、制定用水定额。施工现场办公区、生活区的生活用水采用节水器具，施工现场对生活用水与工程用水分别计量。
2、现场设有雨水收集系统，用于冲洗、砼养护等。
申 报 表
工程名称：渭南冠群·凤凰大厦综合楼
承建单位（公章）：安徽三建工程有限公司
申报地区（或行业）：渭南市建筑工程
绿色施工示范工程名称
渭南冠群·凤凰大厦综合楼
建筑面积或规模
60050；地下2层，地上28层
开工、竣工时间
示范工程承建单位名称
安徽三建工程有限公司
示范工程负责人姓名、职务、电话
黄伟 项目经理
3、冲洗现场机具、车辆用水，设立循环用水装置。现场办公区、生活区节水器具配置率达到100%。
节能与能源
利用
1、临时用电设施，照明设计满足基本照度的规定，超过(+5%～-10%.一般办公室的照明功率密度值为11W/㎡；办公、生活和施工现场，采用节能照明灯具的数量大于80%；
2、材料运输与施工，建筑材料的选用在满足质量要求和造价要求的前提下，工程施工使用的材料就地取材，距施工现场500公里以内生产的建筑材料用量占工程施工使用建筑材料总重量的70%以上。
本工程合同工期：660天日历天，于2012年3月15日开工建设，计划2014年6月30日竣工，本工程立项、用地、规划、施工许可等建设手续齐全，图纸经过审图机构审查合格。各参与单位如下：
建设单位：陕西冠群地产开发有限公司
设计单位：西安思维建筑设计有限责任公司
勘察单位：信息产业部电子综合信息勘察研究院
绿色施工示范工程申报表填写范本
3、国家、行业、地方政府明令淘汰的施工设备、机具和产品不使用；
4、淋浴间空气能利用率100%，路灯采用太阳能；
5、设施热工性能合格，办公室吊顶率100%；
6、现场照明、主要机械自动控制装置使用率≥80%。
节地与土地资源保护
1、合理布置施工场地，实施动态管理，分地基与基础、主体结构和装饰装修三个阶段规划现场平面布置图；
5、施工现场设置沉淀池、隔油池、化粪池，专人定期清理，雨水和污水分流排放；施工现场污水排放达到国家《污水排放综合标准》，PH值6.5-7.5；
6、现场采用绿化、硬化和隔尘布遮盖等抑尘措施；土方施工阶段扬尘小于1.5m，结构施工阶段扬尘小于0.5m；
7、严禁年检不合格车辆进出现场，进出场车辆及机械设备废气排放符合国家年检要求；不在现场燃烧废弃物；
（公章）
年月日
8、雨水收集利用技术：设置雨水收集池，用于喷洒路面、降尘、洗车等。
9、自动喷淋降尘、洒水技术：设置塔吊喷淋和道路喷淋装置，用于降尘。
10、住宅产业化施工技术：工程中使用阳台、飘窗、空调板、楼梯、隔墙、叠合板等六大类预制构件，提高节材、节能环保等效益。
工程进度计划
开工日期------2016.5.27
2、社会效益
确保省级安全文明工地，确保省级新技术应用示范工程。积极推广绿色施工经验和技术创新，创建公司《绿色施工指导手册》并实施。
通过采用工业化建筑、标准化管理等一系列绿色施工措施的实施，将有效节约材料、能源，提高社会环保意识，在一定程度上提高企业知名度。
绿色施工示范工程执行单位意见
（公章）
年月日
郑州市建筑业协会审批意见
2、了解工程地质情况和基础设施管线分布情况，有保护措施；
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
项
3
（70%-100%）
5
节能
项
评选工作办公室审核结论：
最 终 审 定
样板工地审核小组审定结论：
年月日
Hale Waihona Puke 年月日—1—提供 的 资 5 施工单位中标通知书、监理单位中标通知书 料内
6 参建单位施工合同 容
7 绿色施工实施项目计划表
8 项目经理注册建造师证及安全培训证（B 证）
9 专职安全负责人安全生产考核合格证
10 项目总监注册执业资格证、注册证
份数
—1—
施工单位:
监理单位：
申
报
单
位
意
见
年月日
（盖章）
参建单位1：
参建单位2：
年月日 （盖章）
参建单位3：
参
建
单
位
意
见
年月日
年月日
年月日
（盖章）
（盖章）
（盖章）
申 报 单 位 需 说 明 事 项
—1—
安监
检评 组
阶段评分
检评 站 分
1
施
工 阶
1 基础施工（0-30%）
2
段
评
审
2 结构施工（30%-70）
3
绿色施工
环保 节水 节材
评价核定项数
项 项 项
装饰安装
4
节地
监理工程师注册证 号
参建内容
工作量(万元)
项目 概况
工程类型 工程造价 层数（地上）
结构类型
（万元）
建筑面积
层数（地下）
基础（±0 以下） 开始日期 房建
项 目 主体（±0 以上） 开始日期
进度
安装装饰
开始日期
计划完成日期 计划完成日期 计划完成日期
市政 或其
0-30% 30%-70%
开始日期 开始日期
AA 市安全文明绿色施工样板工地申报表
建设单位 工程名称 工程地点 申报单位 单位联系人 工地联系人
（盖章）
电话 电话
（盖章）
申报时间
年月日
—1—
工程名称 施工许可证编号 项目安全监督站
建设单位 （代建单位）
施工单位 项目经理
总监理工程师
参建 单位
单位名称
工程地点 临时施工许可文号
监督号
监理单位
安全生产许可证号 建造师注册证号
计划完成日期 计划完成日期
—1—
（平方米）
他项 目进 度
70%-100%
开始日期
计划完成日期
项目是否参评省级（安全文明示范□）（绿色施工□）奖项工地
序号
材料名称
页数
1 《建筑工程施工许可证》或临时施工许可批文
2 《建设工程安全监督申报表》或监督通知书
3 《建筑废弃物处置（排放）证》
项目 4 AA 市建筑工地创建安全文明绿色施工样板工地备案表