加速康复外科进展

2015年7月 第一届中国ERAS学术年会在南京举行
Surgery一词在此并非单指手术操作的部分
而是指手术治疗的完整过程，涵盖术前准备到治疗结束出院
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加速康复外科的理念及发展
加速康复外科的“三无”手术理念
free stress 无应激 free pain 无痛 free risk 无风险
目标：减少并发症，降低住院时间和费用，同时出院标准不变
而是采用各种已证实有效的方法改善围手术期处理 从而减少手术应激，减轻病人痛苦，加速术后康复
归纳起来
一是术前病人身体与精神两方面准备 二是减少治疗措施的应激性
三是阻断传入神经对应激信号的传导
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
不常规肠道准备
肠道准备对患者是一种应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
术后早期进食
早期肠内营养可降低感染发生率及缩短术后住院时间，不增加吻合瘘的危险
但可能增加患者呕吐、胀气的发生率，影响早期活动并损害肺功能
必须加强术后多模式抗肠麻痹的综合治疗，才有利于术后早期进食的实施 鼓励患者在术后4 h 经口进食，进食量根据胃肠耐受量逐渐增加
“为何病人术后仍在院？”
这一问题，实则是医疗与手术并发症之间的较量 我们需要关注的是哪些要素可以降低围手术期风险 从减少应激、疼痛管理、微创手术、液体管理等方面入手 而不是仅仅关注住院时间的长短
现有的科学证据很多，但是加速康复外科的实际实施却进展相对缓慢 现在的问题已经不再是探讨加速康复外科是否优于传统的外科治疗 而是如何进一步优化加速康复外科的方法、促进加速康复程序的完整实施
加速康复外科研究进展
Enhanced Recovery After Surgery
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加速康复外科的理念及发展 加速康复外科各模块研究进展
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目录 ontent
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加速康复外科领域研究动向
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ONE
PART
加速康复外科的理念及发展
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加速康复外科的理念及发展
加速康复外科 Enhanced recovery after surgery , EＲAS
及烦躁等症状，患者处于更适宜的代谢状态，显著降低术后胰岛素抵抗 的发生率
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
麻醉方案
可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案
推荐胸段硬膜外阻滞，有利于阻断交感神经对应激的反应、减少肠 麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
围手术期液体管理
限制液体及钠盐的入量，以目标导向为基础的限制性容量治疗策略
有助于减少围术期液体过负荷、心肺过负荷，加速肠功能恢复 使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张导致低血压，处理方法是使用血 管收缩药而不是大量输液
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
术后早期活动
长期卧床增加胰岛素抵抗及肌肉丢失、损害肺功能、下肢静脉血栓形成 使用便携式的胸段硬膜外镇痛泵或NSAIDs镇痛是早期活动的重要保证 目标是在手术后第1天下床活动1 ～ 2 h
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PART
THREE
加速康复外科领域研究动向
所有加速康复要素在本质上集中于一个简单的核心问题
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
不安置胃管
已有较多证据支持结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压 有利于降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率 尚需更多研究支持胃手术后早期停止胃肠减压
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
避免术中低体温
避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响 推荐在术中常规监测体温及采用必要的保温措施 如覆盖保温毯、液体及气体加温等
量液体输入、早期恢复口服进食、嚼口香糖、口服缓泻剂如乳果糖
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
术后镇痛
术后镇痛是ERAS的核心内容
提倡多模式镇痛方案，非甾体类抗炎药为术后镇痛基础用药
塞来昔布（西乐葆）、萘普生、布洛芬、对乙酰氨基酚等
减少阿片类药物，避免恶心、肠麻痹、尿潴留、呼吸抑制等并发症
对结肠手术患者无益，还有可能增加术后发生吻合口瘘的风险
术前肠道准备适用于需要接受结肠镜检查或有严重便秘的患者
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
缩短禁食时间
目前尚无证据支持术前过长时间禁食可避免反流误吸 麻醉学会推荐麻醉6h前可进食固体，2h前允许进水
术前12h饮用800ml、术前2～3h饮用400ml糖水可以减少口渴、饥饿
早期拔除引流管及尿管
放置引流管可因疼痛等因素影响患者早期下床活动 使用引流管并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率 直肠低位前切除时导尿管放置时间为2天左右
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结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)
预防肠麻痹及促进肠蠕动
应重视预防及治疗术后肠麻痹 方法包括使用硬膜外镇痛、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过
更理想的目标：无后遗症，需要做到对并发症的早诊断、早治疗
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TWO
PART
加速康复外科各模块研究进展
术前 术后早 期活动 术后早 教育 缩短禁 食时间 不肠道
期进食
准备
术后
镇痛
【ERAS要素】
微创
手术
早期拔 引流管 液体 限制 术中 保温 不常规 安胃管
硬膜外 麻醉
Leabharlann BaiduRAS并没有改变与创新手术技术操作
由丹麦外科医生Kehlet提出
定义：采用一系列有循证医学 证据的围术期处理措施，减少 手术患者的生理及心理的创伤 应激，达到快速康复目的
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FTS
加速康复外科的理念及发展
Fast-track surgery 快通道外科
VS
ERAS
Enhanced recovery after surgery
加速康复外科