放射工作人员证申请表全国通用
放射人员工作证申请表.doc
放射人员工作证申请表附件2 编号放射工作人员证申请表申请单位（盖章）地址邮政编码联系电话申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号4位0001－9999XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源职业照射种类及其代码1核燃料循环铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 4天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料（一）申请人居民身份证（复印件）；（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
6 申请人员基本情况一览表姓名性别出生日期居民身份证号码从事放射工作时间工作岗位职业照射种类代码申请类型变更项目备注新疆维吾尔自治区放射人员工作证申请表姓名性别2吋正面照片民族出生年月年月学历所学专业工作岗位申请的职业照射类别身份证号码工作单位单位地址邮政编码联系电话个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人最近一次放射防护知识培训及考核情况时间培训及考核机构培训内容及考核结果证明人最近一次职业健康检查情况时间体检单位体检结论其他要说明的问题申请人签字年月日申请人单位意见负责人年月日卫生监督机构审查意见经办人年月日科室负责人年月日所领导审查机构（盖章）年月日卫生行政部门核准意见业务科室意见年月日局领导卫生行政部门（盖章）年月日批准证书编号。
放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位盖章：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断,射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等,“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等,如申请类型为“变更”,应注明变更内容,“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份;所交申请资料均要求使用A4纸,逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章;
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应完整、准确,字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,使用A4纸打印,不要自行更改;
五、申报资料中同一项目的填写应当一致,不得前后矛盾,并应按顺序排列;“职业照射种类代码”按下表填写;
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托身份证号码：代表我单位本人全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜;本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结;
委托单位签章：
委托人签名：
被委托人签名：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本,编号为至 ;
领取人：。
放射工作人员证申请表
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，如放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；
凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。
申请人员基本情况一览表（单位印章）
－ 4 －。
放射工作人员证申请表
..
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、
维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
..
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
放射工作人员证申请表
编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
四、“申请类型”一栏真写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申请本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请单位（盖章）申请人员基本情况一览表
页脚内容1
页脚内容2。
放射工作人员申请表示范文本
放射工作人员申请表示范文本
编号：XXXXXX 放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：XXXXXXX医院
地址：XXX区XXX路XXX号
邮政编码：XXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年X月X日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表
备注：
职业照射种类代码：诊断放射学2A、牙科放射学2B、核医学2C、放射治疗2D、介入放射学2E、其他2F
放射工作人员证申请表（个人）。
(完整版)放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
放射工作人员申请表及基本情况一览表
申请单位（盖章）
地 址
申 请 日 期
《放射工作人员证》申请表
申请日期： 年 月 日
单位名称
邮 编
照片
单位地址
电 话
姓 名
性 别
出生年月
学 历
工作岗位
专 业
职 称
申请类型
放射相关法律法规及防护知识培训情况：
健康检查情况：
个人剂量监测：
申请单位意见：
（盖章）
年 月 日
卫生监督机构意见：
（盖章）
年 月 日
发证日期
及 编 号
日期： 年 月 日
编号：
申请单位放射工作人员基本情况一览表
姓 名
性别
出生年月
从放时间
工作科室
操作放射源或
射线装置种类
放射工Βιβλιοθήκη 作岗位申请类型
放射工作人员证申请表
日期
居民身份证号码
从事放射工作时间
工作岗位
职业照射种类代码
申请类型
变更项目
备注
1核燃料循环
铀矿开采1A铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G
2医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F
3工业应用
工业辐照3A工业探伤3B 发光涂料工业3பைடு நூலகம்放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F其它3G
4天然源
民用航空4A煤矿开采4B 其它矿藏开采4C
石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F
5其它
教育5A兽医学5B 科学研究5C其它5D
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
申请人员基本情况一览表
姓名
性别
编号：
XXX医院放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地 址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源
职业照射种类及其代码
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
填写说明
一、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
二、“职业照射种类代码”按下表填写。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ照射源
职业照射种类及其代码
1.核燃料循环
铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G
2.医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E
3.工业应用
工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F
4.天然源
民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C
石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E
5.其它
教育5A兽医学5B科学研究5C
放射工作人员证申请表78262
放射工作人员证申请表78262 编号:放射工作人员证申请表申请单位,盖章,:地址:邮政编码:联系电话:申请日期:中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请表封面上的“编号”一栏填写上海市行政区代码,6位,，4位自然序号(0001,9999)～如310101-0001～由办证部门填写。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源职业照射种类及其代码1核燃料循铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 环燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F其它3G4天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”～应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料:,一,申请人居民身份证,复印件,,,二,申请人2寸免冠正面半身照片1张,背面注明工作单位和姓名,,,三,职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查,上岗前职业健康检查资料,～或申请人年度经职业健康检查,在岗职业健康检查资料,～符合放射工作人员职业健康要求的证明材料,,四,申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料,,五,申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表从事放备注出生居民身份职业照射文化医师执业姓名性别射工作工作岗位专业资格申请类型变更项目日期证号码种类代码程度范围时间备注:医师执业范围仅要求医疗机构中执业医师填写。
放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
放射工作人员申请表示范文本
放射工作人员申请表示范文本编号：XXXXXX 放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：XXXXXXX医院地址：XXX 区 XXX 路 XXX 号邮政编码：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX 年X月X日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6 位）＋序号(4 位 0001－ 9999) ： XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源职业照射种类及其代码1 核燃料循铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料环制造 1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究 1G2 医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗 2D介入放射学2E其它2F3 工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产 3D测井3E加速器运行3F其它3G4 天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业 4D矿物和矿石处理4E其它4F5 其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：（一）申请人居民身份证（复印件）；（二）申请人 2 寸免冠正面半身照片 1 张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人 6 个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表性出生从事放射工工作岗位职业照射申请备注姓名居民身份证号码作时间种类代码变更项目别日期类型XXXX XX 年 X 月xxxxxxxxxxxxxxxxxx XX 年X月X 科2X( 见备注 ) 新办备注：职业照射种类代码：诊断放射学2A、牙科放射学2B、核医学 2C、放射治疗 2D、介入放射学 2E、其他 2F放射工作人员证申请表（个人）姓名XXX 性别X 照民族XX 出生年月XX年X月片学历XX 所学专业XX工作岗位XX 申请的职业照射类别XX 身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位XXXXX医院单位地址XX区 XXX街 XX号邮政编码XXX 联系电话XXXXXXXXXXX个人工作经历时间工作单位工作职业照射种证明人岗位类代码X年 X月XXX医院XX科（此内容仅供参考：诊断放射学 2A 、牙科放射学2B、核医学 2C、放射治疗 2D 、介入放射学2E、其他XXX 2F。
放射工作人员证申请表全国通用
放射工作人员证申请表
全国通用
集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表。
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放射工作人员证申请表
全国通用
Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】
编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表。