执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
医护人员手卫生规范
医护人员手卫生规范医护人员是医疗机构的核心力量，他们需要在工作中为患者提供照顾和支持。
然而，在医疗操作中，医护人员必须经常进行手卫生，以防止病原体传播给患者和他们自身。
本文将详细介绍医护人员手卫生规范，以确保医疗环境更加安全和卫生。
手卫生的重要性手卫生是防止感染病原体传播的关键步骤，不仅可以保护医护人员自身，也可以防止感染传播到患者身上。
医护人员必须时刻保持清洁的手，从而降低交叉感染率。
医护人员手卫生包括手洗和使用酒精消毒剂正确消毒，这两种方法都是必要的，取决于具体情况。
手洗手洗是一种最基本的手卫生技巧。
手洗有助于去除手部污垢、污染物和病原微生物。
从形式上看，手洗是人们在家庭生活中所涉及的最广泛的卫生措施，但实际上，它可以称为医学中最基本和最有效的预防性措施之一。
手洗可减少以下感染和疾病的发生：•普通感冒•感染性结膜炎•细菌性胃肠道疾病•结核•肝炎A、B、C等正确手洗的关键是要用肥皂和温水彻底清洁手部所有区域，包括指甲、指缝和手背。
以下是正确的手洗步骤：1.移开手饰和手表。
2.用温水湿润双手。
3.用肥皂揉搓双手，包括手指、手掌、手背、手指缝和指甲。
4.持续揉搓30秒以上。
5.用清水彻底冲洗，确保所有泡沫被冲洗掉。
6.用单次使用的纸巾擦干手部。
使用酒精消毒剂有时手洗可能并不方便，因此使用酒精消毒剂也是常见的手卫生方法。
酒精消毒剂可以杀死细菌、病毒和真菌，但对孢子的作用不够强。
通常情况下，酒精消毒剂是在医疗操作之前和之后使用，以确保手部彻底消毒。
以下是使用酒精消毒剂的正确步骤：1.挤压一定量酒精消毒剂到手掌上。
2.用手心反复搓揉。
3.搓揉双手，包括手指、手背、手指缝和指甲。
4.手部需要被擦干，自然风干即可。
手卫生规范手卫生需要严格遵守正确的步骤，我们可以认为是基于以下三个关键点开展的：时间、方法和工具。
时间手卫生的时间十分重要，要始终保持注意力。
在下列情况下执行手卫生：•手部明显污染之前 or 没有明显污染，但在与患者接触前肯定是要进行手卫生的•在穿戴医疗手套之前•在有医疗手套的情况下，接触到新的干净表面之前 or 患者与患者周围的表面。
医疗安全的核心
目标二强化手术安全核查
(一)择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。(二)由 实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规 范手术部位识别制度与工作流程。(三)建立手术安全核查及手术风险评估的制度 和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监 管措施。(四)围手术期预防性抗菌药物选择与使用符合规范。
目标十加强医学装备及信息系统安全管理
(一)建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警 报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。(二)建立医学装备 安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和 安全性。(三)规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安 全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。(四)落实医院 信息系统安全管理与监管制度。
二、核心制度的执行
核心制度：是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点 规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的制度喝规则。
执行医疗核心制度的现实意义： 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现
十八项核心制度
1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、会诊制度 4、分级护理制度 5、医师交接班制度 6、疑难病例讨论制度 7、急危重患者抢救制度 8、术前讨论制度危 9、死亡病历讨论制度 10、查对制度11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度13、新技术新项目准入制
目标七防范与减少意外伤害
(一)加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。(二)评估有跌倒、坠床、 压力性损伤(压疮)等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。(三) 落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。(四) 加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。
严格执行手卫生规范把控好院感防控关
严格执行手卫生规范把控好院感防控关医院感染是最近以来公共卫生领域的一个重要问题。
医院感染事件的发生，不仅是对患者健康的一个威胁，也影响了医院的治疗质量，甚至对医患关系造成影响。
为解决这个问题，院感防控成为了医疗卫生体系的重要环节，于此同时，医务人员的手卫生也成为了重点关心的问题所在，这不仅是医务人员自身的健康考虑，也是对患者的一个保障。
一、医院感染的途径在医院感染中，空气传播、血液传播、消化道传播都是有可能的。
其中空气传播主要依靠飞沫、飞沫核、尘埃进行传播；血液主要为乙肝、艾滋病病毒的传播；通过消化道传播则较为少见。
感染途径中，最为常见的便是接触传播了。
直接接触病原体、医疗设施、患者之间接触等途径，都极有可能引起感染。
而医务人员手上所携带的病原菌是造成医院感染接触传播中的主要病菌之一。
在研究中发现，若是手卫生的防范不到位，在感染中占28%-40%，这个比例是较大的。
但一些医务工作者对此了解不够深入，在一些方面上会有疏漏。
在大多数医务工作者的认识里，没有接触到患者的分泌物、血液、体液的，手就算是清洁的。
因此医务人员的手卫生的规范是解决医院感染的一大要素。
做好手卫生的防范工作，则可大幅度的预防医院感染。
由此可见，执行手卫生规范是对院感防控尤为重要的一环。
二、手卫生的重要性手在生活中有着很大的作用，所接触的东西也是很多的。
因此手的清洁显得尤为重要，尤其是在医院里，接触的细菌病菌是看不见摸不着的，不管是门把手、电梯按钮、水龙头还是开关，都有非常多的病菌存在。
如若不及时清洁，手就成为了传播媒介，病菌便会通过接触不断的传播下去，免疫力低下的人群在不注意的情况下，就有可能引发疾病。
在医务人员中，工作量繁忙时，手上的病菌会成倍的增加，就意味着感染病菌的几率也会增加。
因此手卫生就显得尤为重要，不仅是保护自己，更是保护患者，避免交叉感染，引起更严重的后果。
三、手卫生的规范和防范（一）提高手卫生的宣传医院对手卫生的管理应该引起足够的重视，开展手卫生的宣传和教育，使医务人员充分了解到手卫生的重要性。
医务人员手卫生规范手卫生管理制度
1.医务人员手卫生规范2.手卫生管理制度一、医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，由国家卫生部制定颁布，是国家卫生行业标准，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定，规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等，自2009年12月1日起施行。
1范围本标准规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。
本标准适用于各级各类医疗机构。
2规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB5749生活饮用水卫生标准3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
3．1手卫生handhygiene为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
3．2洗手handwashing医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
3．3卫生手消毒antiseptichandrubbing医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
3．4外科手消毒surgicalhandantisepsis外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
3．5常居菌residentskinflora能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的回有的寄居菌，不易被机械的摩擦清除。
如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。
一般情况下不致病。
3．6暂居菌transientskinrflora寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。
直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。
手卫生不规范整改措施(共11篇)
手卫生不规范整改措施（共11篇）手卫生不规范整改措施（共11篇）第1篇基本公共卫生绩效考核不规范整改措施基本公共卫生绩效考核不规范整改措施一.成立专班.组织专人抓整改。
加强组织领导，明确职责，提高思想认识，完善各项考核机制，切实提高公共卫生工作人员的责任感和工作积极性。
医院组建了基本公共卫生绩效考核整改工作领导小组，院长任组长，分管副院长具体落实整改工作。
确保公共卫生资金拨付到位，对专项资金专款专用，用到实处，取得效果。
二.完善和出台管理制度，加强督导和考核力度。
根据发现的问题和上级反馈建议，完善了相关管理制度，出台了莘县第三人民医院基本公共卫生规范管理方案.莘县第三人民医院基本公共卫生职责分工，进一步完善了莘县第三人民医院基本公共卫生绩效考核方案等相关文件，完善基本公卫服务专项资金应承担的工作量的核算.分配.考核等办法，认真做好项目资金的合理使用，发挥资金效益规范了项目管理和考核工作，切实提高公共卫生服务项目的执行力。
加大绩效考核力度，完善绩效考核制度，做到考核就有奖惩，考核结果应用明确。
严格对村卫生室的考核。
季度考核严把质量，标准统一，公平公正透明。
考核完毕，考核人.被考核人的签字，公共卫生科及时总结考核结果，进行考核通报，督促卫生室限期整改。
考核结果与资金拨付分配相挂钩，奖惩分明，切实提高乡村卫生工作人员的积极性。
三.加强培训力度，提高服务意识。
加强对医院医务人员的岗位培训，加强全科医学知识.公共卫生服务规范等知识的培训，不断提高医疗卫生人员综合素质，提高基层医务工作者管理能力和业务水平，夯实公共卫生服务基础，切实增强承担基本公共卫生服务的能力。
提高公共卫生人员培养的实效性和针对性，提高基层公卫人员的认识水平和服务能力，加强对村卫生室基本公共卫生服务项目工作的督导，确保基本公共卫生服务项目安全运行。
第2篇手卫生规范四.执行手卫生规范；落实医院感染控制的基本要求（一）按照医务人员卫生规范正确配置有效.便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效地监管措施。
手卫生规范[1]
![手卫生规范[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/9466e11d5f0e7cd184253684.png)
术语和定义
• 常居菌——能从大部分人的皮肤上分离 出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄 居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固 酶阴性葡萄酒球菌、棒状杆菌类、丙酸 菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致 病。
术语和定义
• 暂居菌——寄居在皮肤表层，常规洗手 很容易被清除的微生物。直接接触病人 或被污染的物体表面时可获得，可随时 通过手传播，与医院感染密切相关。
手卫生规范
宜良县第一人民医院 院感科 徐倩倩
创建等级医院要求
• 执行手卫生规范，落实医院感染控制的 基本要求 • 1、医院全员手卫生依从性≥95% • 2、医务人员洗手正确率≥95% • 3、重点科室医务人员手卫生正确率达 100%
手卫生
医院感染多为接触性传播，其中通 过医务人员手传播引起的医院感染约占 30%—50%。手部卫生作为一种最基本， 最简便，最易行的有效预防和控制病原 体传播的手段，是降低医院感染最可行 最重要的措施。流行病学调查显示，医 务人员短暂的手上沾染病毒是医院感染 最常见的传播方式。
术语和定义
• 手消毒剂（hand antiseptic agent）： 指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包 括暂居菌和部分常居菌数量的抗微生物 物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。
术语和定义
• 速干手消毒剂（alcohol-based hand rub）：指含有乙醇和护肤成分，并应用 于手部，以减少手部细菌的消毒剂。
• 国外有研究表明，通过加强手 卫生可降低30％的NI。
医务人员手卫生规范
2009年4月，国家
卫生部颁布了我国 首个《医务人员手 卫生规范》，对医 务人员该如何“认 真洗手”作出详细 规定，希望以此控
制高发的院内交 叉感染。
医疗机构医务人员手卫生规范
严格执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要求
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。
3.洗手正确率≥85%。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗正确率≥90%。
【A】符合“B”，并
1.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
【B】符合“C”，并
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
手卫生依从性≥95%。
PSG.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
PSG.4.2.1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
严格
评审标准
评审要点
PSG.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
PSG.4.1.1
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【C】
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求
严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求【目的】减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。
【措施】1、消毒隔离制度（1）护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，配合医院感染科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。
（2）每病区有一名兼职医院感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。
（3）护理人员在任何临床操作过程中都应严格遵守无菌操作规程，确保临床操作的安全性。
（4）护理人员必须遵守消毒灭菌原则，严格执行医疗器械、器具的消毒工作，要求进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
（5）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
（6）护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。
含氯消毒剂等应每日进行浓度监测，戊二醛每周监测一次，并记录浓度监测结果。
（7）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，按时更换消毒，干燥保存。
氧气湿化瓶及一次性湿化瓶每天更换，湿化液选用灭菌蒸馏水。
（8）病房及各种诊疗科室应设有流动水洗手设施。
使用洗手液或肥皂洗手，肥皂应保持清洁干燥，重复使用的皂液容器应每周清洁与消毒，备有擦手巾或使用干手设施，擦手巾应一人一巾，用后清洗消毒。
手部没有肉眼可见污染时，使用配备快速手消毒剂消毒。
（9）治疗室、换药室等定时通风换气，每日清洁消毒，每周全面做卫生一次，必要时进行空气细菌污染情况监测。
（10）地面采用湿式清扫，保持清洁；有血迹、粪便、体液等污染时，立即用含氯消毒剂拖洗。
保洁卫生使用后到保洁公司专门地点消毒、洗净、晾干后备用。
（11）患者出院、转科、死亡应进行终末消毒。
传染病患者按传染病管理的规定，采取相应的消毒隔离措施。
手卫生规范培训
这样的场景熟悉吗？
洗 手 了 吗 ？
实用文档
大部分确实是用白大褂的背部擦干的
实用文档
白大褂是首选 甩手运动第二
手卫生遇到一个共同的问题：各部门都重视， 可是执行却很艰难。
怎么落实执行？
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不能正确实施手卫生的原因
洗手设施不方便：如洗手池安装位置不方便 缺乏相应知识与技术培训 错误的认为戴手套就不用洗手 缺乏洗手意识，认为洗与不洗区别不大 没有养成洗手的习惯 病人多，工作强度大，顾不上。
接诊病人数量多、医务人员特别忙的部门使用速干手消毒 剂，具有洗手无可比拟的优势
实用文档
洗手或使用速干手消毒剂的指征
1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动 到清洁部位时。 2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、 体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4、进行无菌操作、处理清洁、无菌物品前 5、接触患者周围环境及物品后。 6、处理药物或配餐前。
实用文档
第四章 十六、医院感染管理与持续改进
4.16.4 执行手卫生规范，实施依从性 监管与改进活动。
实用文档
手卫生是等级医院评审检查的重点
医务人员： •手卫生知识知晓率100% •手卫生依从性≧95%；重点科室达100% •洗手方法正确率≧95%；重点科室洗手方法正确率 100%
实用文档
等级评审个案追踪检查中，手卫生贯穿到全院各个部 门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、治疗、手术等 等，凡是病人经过的地方，医疗、护理、院感各检查组都 在查手卫生的执行情况，计算出医务人员手卫生的依从性。
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健康在你的手中 请及时清洗你的双手
实用文档
医务人员手卫生规范要求
手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是时常存在问题的医院感染控制措施之一。
不少医院感染的发生与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤其重要.为加强我院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障病人和医务人员的职业安全，根据卫生部《医疗机构医务人员手卫生规范(征求意见稿)》，特制定本实施细则。
:是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、手消毒和外科手消毒。
是指用肥皂或者皂液和流动水洗手，清除手部皮肤污垢、碎屑和部份暂居菌的过程。
是指使用速干手消毒剂(以酒精为主要成份的擦手液即 ABHR,alcohol-based hand rubs )揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或者干手设备。
是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久消毒效应。
：寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。
接触病人或者被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播.：能从大部份人的皮肤上分离出来的微生物。
这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的磨擦清除。
如凝固酶阴性葡萄球菌，棒状杆菌属某些菌种，不动杆菌属,丙酸菌属等。
如为手触式开关，洗手后应用擦手纸巾或者毛巾关闭开关，以免洗后的手被污染.重点部门应采用非手触式水龙头,包括脚踏式、肘式、膝式等。
水龙头最好具有冷热水源和控制把柄，以便调节水温和水量.：普通肥皂要保持清洁、干燥。
皂液置于洁净容器内，更换时先清洁取液器再添加，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
手术室应使用一次性包装的皂液。
消毒干手纸或者干手机(建议优先使用干手纸) ，外科手消毒必须使用放在灭菌容器内的灭菌毛巾。
手术室洗手池旁配备指甲刀，指甲刀定期消毒，洗手池上方安装钟表(洗手计时器更好)。
其他科室也建议安装钟表。
重症监护病房、肿瘤科病房等病人的床单位旁及进入病房的各种治疗车上应备速干手消毒剂,以方便医务人员使用。
手卫生医院感染管理
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 C：医务人员手卫生知识知晓率100%,手术室、新生儿
科等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。 B：医务人员洗手依从性、正确率≥90%。并有院科两
级对手卫生规范执行情况的监督检查、有整改措施 A：医院全员手卫生依从性、正确率≥95%。
，手卫生依从性：
%触病人后 执行无菌操作前 接触病人血液体液后
接触病人环境后
，实际洗手次数
，手卫生依从性：
%
洗手方法正确性调查：共观察洗手次数
医生 六步洗手法
，正确洗手次数
，手卫生正确率：
%
护士 六步洗手法
说明：手卫生依从性=实际洗手次数/应洗手次数×100% 手卫生正确率=正确洗手次数/实际洗手次数×100%
2500
7500
当月床日数
1428 1549 1249 1690 1523 2650 1161 1369 2788 2522 17929
318
277
595
每月每个床日数酒 精擦手液消耗 量(ml) 3.501 3.551 2.002 2.959 1.313 1.887 0.861 0.000 2.511 1.190 2.008
➢ 例2：一名护士为患者 更换尿袋，更换前未 洗手，仅佩戴了清洁 手套，操作后未洗手 更换了清洁手套后为 下一位患者护理尿管。
如何避免“霍桑效应”
所谓“霍桑效应”，是指那些意识到自己 正在被别人观察的个人具有改变自己行为 的倾向。
部门
内1 内2 内3 内4 内5 普外科 脑泌外 骨科 妇产科 儿科 病区合计
15.723
9.025
医院评审-二级医院感染管理要求评审标准
查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具 体条款涉及 的部门有所不同，需逐条分开 代表有对职能部门或主管部门监管要求的
医院感染管理部门： （实际）住院床位总数在100张以上的医院独立设置 职责与任务：负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作
科室兼职医院感染管理质量控制人员 医院感染管理小组：科主任、护士长、
监控医师、监控护士 三级组织 工作制度、职责 相关人员知晓本岗位职责（考核3-5人本部门、本岗位职责并查看履行情况） 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标
被其污染的物品时应当戴手套
2、按照《医疗废物管理条例》要求，规范 处理医疗废物
制定医院医疗废物（医务包、括护污理水、处院理感）、后管勤理 制度与处理规范
各类医疗废物、污水处理符合相关规范 （实地检查医疗废物、污水处理情况， 提问2-3名医疗废物、污水处理人员对相 关规定的知晓与执行情况）
对相关人员进行培训，医疗废物、污水处 理人员知晓相关规定并能严格遵照执行
2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及其和职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆
发如及3气医个院管科感插染室突管工发操作事作件流的程程监序测和、、措报留施告置落、导调实查尿情与管况控的制）制操度作， 程医院序环、境医 卫药•院械生医感的学管及院染理感消暴制毒染度发灭，管菌调一监理查次测性相流与使关质程用量人无、改菌员进医医制熟务疗度知用人，品相医员的院关管血消理制液毒制、度暴度隔、，露离医工制处务度作人理，员流流消职毒程程、 业（•医卫病及全院生房防、体所感护I员管C染制U 工辖度、突，感熟部发手染知门事卫疾生本院病件制科部感处度病门特，房理抗、、点流菌母本程药婴岗物等室合位、理新有管生理关儿制病医度房院，、重感手点术染部室门管、理
2007-2017中国医院协会患者安全目标
2011年度
一、确立查对制度，识别患者身份。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全
2013年度
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2、提高科室用药安全 3、严格执行在特殊情况下医务人员的有效沟通，做到正确执行医嘱。 4、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 5、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
6、建立临床危急值报告制度 7、防范于减少患者跌倒事件发生 8、防范于减少患者压疮发生 9、主动报告医疗安全不良事件
中国医院协会患者安全目标 2007年度
1. 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度 2. 提高病房与门诊用药的安全性 3. 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4. 建立临床实验室“危急值”报告制 5. 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 6. 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 7. 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 8. 鼓励主动报告医疗不良事件
10、鼓励患者参与医疗安全
2014－2015年度
目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 目标四、减少医院感染的风险 目标五、提高用药安全 目标六、强化临床“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 目标八、加强全员急救培训，保障安全救治 目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响
手卫生与感染预防管理制度
手卫生与感染防备管理制度第一章总则第一条为了提高医院全体员工的手卫生意识，依法防备感染病的传播和掌控，保证患者和员工的生命安全与身体健康，订立本制度。
第二条本制度适用于全部在医院从事医疗、护理、清洁等相关工作的员工。
第三条手卫生与感染防备是医务人员基本的卫生行为，医院将定期开展相关培训，确保员工了解并贯彻执行本制度。
第二章手卫生要求第四条全部医务人员在进入工作区域之前，应进行手卫生，包含：1.用流动水和肥皂洗手，至少连续20秒，彻底清洗双手，注意清洗指间、指尖、指甲等处；2.使用合适的手消毒剂进行手消毒，涂抹并搓揉双手至干燥；3.保持指甲短而干净，禁止佩戴长指甲、指甲油、手部装饰物等；4.在手部有创口、伤口或皮肤破损时，应采取适当的防护措施，待伤口愈合后方可从事工作。
第五条全部医务人员在以下情况下应进行手卫生：1.接触患者之前；2.执行无菌操作之前和之后；3.接触污染物或污染环境后；4.手部明显污染或看到可见灰尘后；5.使用完毕或接触垃圾后；6.上洗手间后。
第三章感染防备措施第六条全部医务人员在工作时严格遵守以下感染防备措施：1.感染掌控：执行严格的手卫生、消毒和隔离措施，减少感染源和传播途径；2.环境清洁：保持医疗环境清洁乾净，定期清洗、消毒工作区域及设备设施；3.医疗废物管理：正确分类、包装、存储和处理医疗废物，严禁随便丢弃或私自处理；4.感染监测与报告：建立感染监测机制，及时发现、报告和处理感染疫情，并采取相应的防控措施；5.防护用品使用：正确佩戴和使用各类防护用品，包含口罩、手套、护目镜等。
第七条医院将定期进行感染风险评估和监测，对存在的问题和隐患及时采取矫正和改进措施，提高感染防备和掌控水平。
第四章监督与惩罚第八条医院成立手卫生与感染防备管理委员会，负责监督和引导相关工作，定期对手卫生和感染防备情况进行检查。
第九条对手卫生和感染防备制度的违反行为，将依照《医院管理制度》的相关规定进行惩罚，包含但不限于警告、记过、记大过、解聘等惩罚。
医务人员手卫生规范要求
医务人员手卫生规范手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是常常存在问题的医院感染控制举措之一。
好多医院感染的发生与不良的手卫生有关，故严格的手卫生举措对控制医院感染就显得尤其重要。
为增强我院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提升医疗质量，保障病人和医务人员的职业安全，依据卫生部《医疗机构医务人员手卫生规范（征采建议稿）》，特拟订本实行细则。
一、手卫生内涵手卫生（handhygiene）：是指全部手部洁净行为的通称，包含洗手、手消毒和外科手消毒。
洗手(handwashing)：是指用肥皂或皂液和流动水洗手，消除手部皮肤污垢、碎屑和部分暂居菌的过程。
手消毒(handantisepsis) ：是指派用速干手消毒剂（以酒精为主要成份的擦手液即ABHR，alcohol-basedhandrubs）揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲刷或干手设备。
外科手消毒(surgicalhandantisepsis) ：是指术前医务人员使用外科手消毒剂，消除或许杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备长久消毒效应。
暂居菌（transient flora）：借居在皮肤表层，惯例洗手很简单被消除的微生物。
接触病人或被污染的物体表面时可获取，可随时经过手流传。
常居菌（residentflora ）：能从大多数人的皮肤上分别出来的微生物。
这类微生物是皮肤上长久的固有的借居者，不易被机械的磨擦消除。
如凝结酶阴性葡萄球菌，棒状杆菌属某些菌种，不动杆菌属，丙酸菌属等。
二、手卫生设备（一）洗手设备1、水龙头：如为手触式开关，洗手后应用擦手纸巾或毛巾封闭开关，免得洗后的手被污染。
要点部门应采纳非手触式水龙头，包含脚踏式、肘式、膝式等。
水龙头最好拥有冷热水源和控制短处，以便调理水平和水量。
2、肥皂或皂液：一般肥皂要保持洁净、干燥。
皂液置于干净容器内，改换时先洁净取液器再增添，严禁将皂液直接增添到未使用完的取液器中。
手术室应使用一次性包装的皂液。
医院感染规范医护人员的个人卫生
医院感染规范医护人员的个人卫生为确保医院环境的清洁卫生，降低医院感染的风险，医护人员的个人卫生尤为重要。
个人卫生的规范执行可以有效预防和控制医院感染的传播。
本文将介绍医护人员应该遵循的个人卫生规范，并提供一些建议以确保这些规范得到有效执行。
1. 手卫生手是最容易受到细菌和病毒污染的地方，因此医护人员在接触患者之前和之后必须进行正确的手卫生。
以下是手卫生的几个方面：1.1 洗手：医护人员应经常洗手，特别是在接触患者、接触污物后、如厕后等情况下。
正确的洗手方法包括使用肥皂和温水彻底搓洗双手，至少需要20秒钟。
1.2 消毒：在不方便洗手的情况下，医护人员可以使用含酒精的洗手液进行消毒。
使用洗手液时，要确保双手涂抹匀称，并搓揉双手至少20秒钟，直到干燥。
1.3 避免触碰脸部：医护人员应尽量避免触碰脸部，尤其是鼻子、嘴和眼睛，以减少细菌或病毒的传播。
2. 穿戴卫生服装医护人员应穿戴干净、整洁的卫生服装以防止交叉感染。
以下是一些注意事项：2.1 所穿戴的卫生服装应适合自己的大小，并合理穿戴，以确保防护的效果。
2.2 在接触不同患者或进行不同操作前，应更换干净的手套，以减少交叉感染的风险。
2.3 医护人员应根据工作需要佩戴口罩、护目镜等防护措施，尤其当处理可能产生飞溅的体液时必须佩戴。
3. 个人健康管理保持良好的个人健康状况对医护人员的个人卫生至关重要。
以下是一些健康管理的建议：3.1 定期体检并接种疫苗：医护人员应定期进行健康检查，包括体温和传染病筛查。
同时，接种常规疫苗和相关的流行病疫苗也是必要的。
3.2 预防病毒传播：医护人员应遵守有关接触传染病患者的预防指导，特别是在疫情期间，要加强自身的防护，避免传播病毒。
3.3 健康饮食和充足睡眠：良好的饮食习惯和充足的睡眠可以增强免疫力，提高身体的抵抗力。
4. 宣传教育和培训医院应定期进行个人卫生规范的宣传教育和培训，以确保医护人员对个人卫生的要求有所了解。
以下是一些宣传教育和培训的方面：4.1 信息传达：医院管理层应提供准确、及时的个人卫生宣传教育信息，包括书面材料、海报、培训视频等，以便医护人员了解相关知识。
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执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
一、为保障患者安全、提高医疗质量，防止交叉感染，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》和卫生部《医务人员手卫生规范》的相关要求制定本规范，适用于我院所有人员。
本规范自2012年10月1日起实施。
二、医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求
1、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：
（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。
（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
2、洗手或使用速干手消毒剂的指征：
（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
（5）接触患者周围环境及物品后。
（6）处理药物或配餐前。
3、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
4、洗手方法：
（1）在流动水下，使双手充分淋湿。
（2）取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
5、医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：
（1）取适量的速干手消毒剂于掌心。
（2）严格按照上述洗手方法
（3）中所要求的七步揉搓的步骤进行揉搓。
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
三、手卫生设施
1、洗手与卫生手消毒设施
（1）设置流动水洗手设施。
（2）手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心、内镜室、血透室、口腔门诊、急诊科、检验科等重点部门应配备非手触式水龙头。
建议其他诊疗区域配备非手触式水龙头。
（3）应配备清洁剂。
肥皂应保持清洁与干燥。
盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。
皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。
（4）应配备干手物品，避免二次污染。
（5）应配备合格的速干手消毒剂。
（6）手卫生设施的设置应方便医务人员使用。
（7）卫生手消毒剂应符合下列要求：应符合国家有关规定；宜使用一次性包装；医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。
2、外科手消毒设施
（1）应配置洗手池。
洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。
洗手池应每日清洁与消毒。
（2）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。
（3）应配备清洁剂，要求同上。
（4）应配备清洁指甲用品；配备手卫生的揉搓用品。
如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷；毛刷一用一灭菌。
（5）手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。
（6）手消毒剂的出液器应采用非手触式。
消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。
（7）应配备干手物品。
干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。
（8）应配备计时装置、洗手流程及说明图。
四、外科手消毒
1、外科手消毒应遵循以下原则：
（1）先洗手，后消毒。
（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
2、洗手方法与要求
（1）洗手之前先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度不超过指尖。
（2）取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。
应特别注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处（应使用毛刷等刷手物品）。
（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
（4）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
3、外科手消毒方法
（1）免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。
手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
（2）冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min～6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。
流动水应达到灭菌要求。
特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。
手消毒剂的取液量、揉搓
时间及使用方法遵循产品的使用说明。
4、注意事项
（1）不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。
（2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
（3）洗手与消毒可使用海绵、毛刷、其他揉搓用品或双手相互揉搓，甲下清洁应使用揉搓用品。
（4）术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。
（5）用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
五、手卫生效果的监测
1、监测要求
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、内镜室等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
2、监测方法
（1）采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。
（2）采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。
（3）检测方法将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃～48℃的营养琼脂15ml～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃
±l℃混箱培养48h，计数菌落数。
细菌菌落总数计算方法：
细菌菌落总数(cfu/ cm2)=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积(cm2)
3、手卫生合格的判断标准
（1）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。
（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。