LC手术步骤
LC术
术前检查
术前行B超检查或CT检查，了解胆总管、 肝内胆管有无结石、胆道急性炎症或疑有 癌变，如有，应避免行LC。常规检查心电 图、X线胸片以及生化、传染病系列等影响 手术的潜在因素。
皮肤准备
病人术前一天备皮，做好脐部消毒工作, 因脐部是腹腔镜手术的气腹针入口和带有 光导纤维的腹腔镜的入口，也是最容易感 染的切口。消毒过程是用棉签蘸肥皂液擦 拭脐部，然后用清水冲净，污垢较多处可 多次清洗。擦拭过程中动作要轻柔，以防 反复刺激引起脐部皮肤的不适和损伤，防 止术后切口感染具有重要意义。
胆囊结石的分类
胆石按其组成成分的不同分三类： • 胆固醇结石 • 胆色素结石 • 混合性结石
发病原因
• • • • • • • • • 饮食因素 低纤维、高热卡饮食结构 年龄、性别差异 家族史 妊娠的关系 肥胖的关系 长时间禁食 某些药物如头孢曲松、降脂药、口服避孕药 快速体重丧失 代谢综合征、特殊疾病等等。
出院指导
1 出院后嘱休息1周，1个月后可工作。工作期间避免过分劳累，3个月 内避免抬举重物及重体力劳动。劳逸结合，适当锻炼。如；散步、慢跑。 平时要保持心情愉快，避免紧张和情绪激动。 2 选择营养丰富，富含蛋白质、维生素、纤维素且易消化的食物。如鱼、 家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果、粗粮等。低脂饮食，忌油腻、煎炸食物。 如：猪油、肥肉、坚果类，植物油不必过分限制。避免食用高胆固醇食 物，如：动物内脏、家禽皮、蛋黄、鱼籽、虾籽等。戒烟、戒酒。不饮 浓茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物，如：辣椒、芥末。 少量多餐，定 时定量，忌暴饮暴食。 3 保持切口清洁，1周后揭去敷贴后可淋浴。
腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症：
• • • • • • • • • 1.有症状的胆囊结石。 2.有症状的慢性胆囊炎。 3.直径＞3cm的胆囊结石。 4.充满型胆囊结石。 5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。 7.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。 8胆囊息肉伴有临床症状。 9.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允 许观察，随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。 • 10.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。 • 11.胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访 检查。一旦 病变迅速增大或症状明显亦须行手术治疗。
LC手术记录
手术记录
姓名：廖运芬科室：外一科—17床住院号：201203795
年龄：40岁性别：男手术日期：2012年9月1日9点0分～9点55分
手术前诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石。
手术后诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石。
手术名称：电视腹腔镜胆囊切除术（LC）
施手术者：封云霞助手：王安友
麻醉药：异丙芬＋芬太尼Leabharlann 方法：静脉气管插管全麻用量：见麻醉单
送化验标本：胆囊施麻醉者：杨光前，雷义
手术指征：反复右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。PE：右上腹，剑突下轻压痛，辅查：腹部B超提示：胆囊结石伴炎症。手术指征明确，无手术禁忌症，患者及家属要求并选择LC手术。
手术步骤及经过：麻醉生效,仰卧位，常规消毒铺巾。肚脐下切开皮肤、皮下约1cm，气腹针穿刺建立气腹，置入腹腔镜，在腹腔镜引导下打二孔（剑下、右上腹）置入器械探查：见网膜与肝脏、胆囊粘连，分离粘连。见胆囊约80×50×50mm大小，慢性炎症改变。肝质地、颜色正常，胰、脾、胃肠未见异常。提起胆囊壶腹部，解剖胆囊三角，游离胆囊管，见胆囊管无增粗，直径约3 mm,胆总管直径约6mm，游离胆囊管后，明确其与胆总管的关系，据胆总管约0.5cm上生物夹，远端夹钛夹，剪断胆囊管。解剖胆囊三角，同法处理胆囊动脉。顺行切除胆囊，胆囊床电凝止血，胆囊抓钳取出胆囊。查三角清楚，胆囊管残端、胆囊动脉夹闭可靠，无渗血及胆漏，清点纱布器械无误，撤除腹腔镜器械，伤口全层缝合1至2针，创可帖覆盖，术毕。
术中麻醉满意，病人支持佳，无明显出血。术后剖开胆囊，内见结石多枚，最大直经约16mm，最小直径约3mm。标本交家属过目，常规送病理检查。术后麻醉清醒，顺利拔管，安返病房。
手术者签名：
2012年9月1日
腹腔镜LC手术记录
腹腔镜LC手术记录
LC手术经过：
1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。
2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。
4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。
5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁
厚约0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常
6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。
7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。
用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。
取出胆囊，缝合切口。
8、手术过程顺利，出血量约 10 ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查,结石送交病人家属。
LC标准的安全操作步骤胆道感染东京指南解读宇汝胜ppt课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
CVS的A、B、C哪种说法正确？
CVS的第二个要求（解读）
• 2.清除胆囊三角结缔组织，仅剩2根管道结构。
• 我理解，这里是指清除所有与胆囊相连的结缔组织，而不 是胆囊三角内的所有组织。
• 但对新手来说，不容易。
• 它的目的就是要与胆囊管互相验证，避免切错，我们知道 ，胆囊动脉、肝外胆管的变异非常多，LC误伤右肝动脉或 右肝后动脉等情况非常多见，所幸后果可以承受。原因就 在于你认为你切断的血管是胆囊动脉，实则你并没看清。
• 1.诊断是否明确？是不是胆囊炎无疑，有没有胆总管结石 、胆道肿瘤漏诊？会不会是消化性溃疡引起的腹痛？（这 讨论起来超出了本文探讨的内容，短时间内完全排除这些 疾病是很难的，这就需要术前和患者家属良好沟通。）
• 2.术前检查能否尽快完善。 • 3.手术人员是否安排妥当，家属是否接受手术？
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东京指南的权威性
• 《东京指南（2007）》（TG07）是国际上最早发布，也 是最被广泛认可的急性胆道感染诊治指南。其分别于 2013 年（TG13）和2018年（TG18）进行修订。
LC手术的配合及注意事项
术中配合
术中配合：
4.进行腹腔探查。以脐部为中心，360°探查腹腔情 况，了解腹腔内又无粘连及肿块，胆囊的大小， 炎症及粘连情况，了解胆囊位置，胆囊管，肝 总管及胆囊动脉之间的解剖关系。
术中配合
5.分离胆囊管及胆囊动脉。术者用左手持无损伤环 形钳钳夹胆囊体部，右手持分离 钳分离，电切或 电凝周围组织，依次显露胆囊管、胆囊动脉，用 可吸收夹和钛夹夹闭胆囊管（近远端各1枚），用 剪刀从中剪断。用可吸收夹闭胆囊动脉，用电凝 钩切断，其远端电凝止血，无纺布拭血
可吸收线进行缝合 4.若有必要放置引流管时，用皮针七号线固定
病人信息
Lc的优点
疼痛轻
优点 创伤小
恢复快
疤痕小
用物的准备
敷料：开台，大包 器械：盆，LC器械，腔镜器械 特殊器械：可吸收钳 一次性用物：3-0带针慕丝／ 4号线+9*24的
皮针，8*5的敷料贴3-4个，11号刀片，手套， 吸引器皮管2个，lc纱，钛夹，可吸收夹
体位
平卧位，头高脚底， 左低右高位
内容提要
1
概念及解剖结构
2
适应症及体位
3
物品准备
4 手术配合及注意事项
概念
Lc:又称腹腔镜下胆囊切除术，是指
在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的 3-4个戳卡将腹腔镜手术器械插入腹 腔行胆囊切除术
解剖结构
➢胆囊成梨形，位于肝右叶下面的胆囊窝内，借结缔 组织附于肝。 ➢胆囊分为底、体、颈
适应症
1．胆囊炎 2．胆囊结石 3．胆囊息肉
术中配合
术中配合
部分术者愿意用四号线代替可吸收夹和钛夹进行对胆 囊管及胆囊动脉的结扎
术中配合
6.分离胆囊窝内的胆囊。术者用环形钳夹持已分离 的胆囊颈部，用电钩将胆囊从胆囊分离窝里分离 出来，将胆囊切除。电凝棒止血，取出腹腔内的 纱布，必要时进行冲洗，仔细检查有无出血及胆 漏，吸尽残留液体。
LC术前术后健康教育
LC术前术后健康教育术前术后健康教育1. 介绍本文档旨在提供有关LC（腹腔镜胆囊切除）手术的详细信息，并为患者进行相关的术前和术后健康教育。
通过阐述手术过程、注意事项以及恢复期间需要遵循的指导方针，帮助患者更好地理解并应对这一医疗程序。
2. LC手术简介a) 定义：LC是一种使用腹部小孔进行操作的微创外科技巧，用于治疗胆囊结石等问题。
b) 手术步骤：i) 麻醉：通常采用全身麻醉或局部浸润麻醉。
ii) 制作入路：通过将气体注入到腹壁下创建一个工作空间来引进内窥镜与其他器具。
iii) 观察和探查：插入内窥镜观察并评估胃、十二指肠、乳头区域等情况。
iv) 胞宫分离与剪断: 小心地将组织从周边血管中分离出来，并最终剪断输送胆囊的管道。
v) 胆囊切除：将胆囊从肝脏分离并取出，通常通过一个小孔或口袋来完成。
3. 术前准备a) 医学评估：在手术之前进行全面体检和相关医学测试以确保患者适合接受LC手术。
b) 饮食控制：遵循麦克斯米亚法则（NPO）指导，在规定时间内停止进食与喝水等行为。
c) 洗浴清洁：按照医生建议使用特殊护理产品对身体进行彻底清洁，并注意消毒防感染。
4. 术后恢复期a) 疼痛管理: 根据医嘱服用镇痛药物，并且根据需要调整剂量。
同时采取舒适姿势、冷敷及放松技巧缓解不适感。
b）饮食要求：i）渐进性摄入流质/半流质饮食；ii）忌辛辣油腻、高纤维含量的食品；iii）少吃多餐，避免暴饮暴食能引起胃肠道不适。
c) 活动限制：避免剧烈运动和重物提取，但可以进行轻度活动如散步等以促进血液循环。
5. 附件a）本文档所述的术前准备清单；b）麦克斯米亚法则（NPO）指导；c）镇痛药物使用说明书。
6. 法律名词及注释- LC: 腹腔镜胆囊切除 (Laparoscopic Cholecystectomy)- NPO: 空腹禁食 (Nil Per Os)。
LC手术的配合ppt课件
体位
平卧位，头高脚底， 左低右高位
8
手术配合
术前
术进行访视， 了解患者的情况，告知其 注意事项，并留下联系方 式并签名，完后登记在术 前访视本上。
评估用物-贴敷料及器械
的标贴、签名-打开外层包 布-刷手、喷泡沫消毒剂打开内包布-穿手术衣、戴 手套-整理器械-与巡回护 士一起唱点-协助医生铺单 （四块手术巾，三块方巾， 两个剖单）
19
分离胆囊窝内 的胆囊
20
术中配合：
7. 取出胆囊。若 胆汁过多，胆结 石过大不易取出， 则用大弯血管钳 撑大切口，将胆 囊部分腹壁外剪 开，吸尽胆汁， 用取石钳取出胆 石，然后再取出 胆囊
21
术后配合
1.排气，解除气腹压 2.与巡回护士一起清点用物，清点无误后递镊子和
酒精纱 3.9*24的皮针穿4 ＃线或用3-0的带针慕丝+2-0的
梨 形 ， 位
胆 囊 成
、。
3
适应症
1．胆囊炎 2．胆囊结石 3．胆囊息肉
4
病人信息
5
Lc的优点
疼痛 轻
优点 创伤
小
恢复 快
疤痕 小
6
用物的准备
敷料：开台，大包 器械：盆，LC器械，腔镜器械 特殊器械：可吸收钳 一次性用物：3-0带针慕丝／ 4号线+9*24的
皮针，8*5的敷料贴3-4个，11号刀片，手套， 吸引器皮管2个，lc纱，钛夹，可吸收夹
可吸收线进行缝合 4.若有必要放置引流管时，用皮针七号线固定
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13
术中配合
14
术中配合：
4.进行腹腔探查。以脐部为中心，360°探查腹腔情 况，了解腹腔内又无粘连及肿块，胆囊的大小， 炎症及粘连情况，了解胆囊位置，胆囊管，肝 总管及胆囊动脉之间的解剖关系。
LC手术配合
腹腔镜胆囊切除术的手术配合时间：年月日一．适应证1．胆囊结实，萎缩性胆囊炎伴胆囊结石。
2．有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变。
3．急性胆囊炎经治疗后症状缓解有手术指征者。
4．糖尿病病人的无症状胆囊结石。
二．物品准备腹腔镜器械包一个、布类包一个、衣包一个、镊子罐包一个、腹腔镜特殊器械包一个、腹腔镜机组一套、电刀一套、吸引器一套、内窥镜镜头一个、电凝线一根、无菌手套数付、吸引皮条一付、内镜套二付、11#刀片一片、6×7创口贴4片三．体位平卧位转头高脚低左斜卧位四．手术步骤配合1．按开腹常规消毒皮肤，铺无菌单，贴无菌手术膜。
2．器械护士协助安装好吸引器、冷光源导线、气腹管、电凝线、内窥镜镜头。
3．建立气腹。
术者在脐两侧用巾钳提起腹壁，用7#刀柄、11#刀片沿脐窝下缘作弧形切口长1.0cm达皮下，置入气腹针。
证实气腹针位于游离腹腔，即可将气腹针与气腹机导管连接，气腹机以1～2L/min的速度向腹腔注入CO2气体，建立气腹。
腹腔内压力维持在12～14mmHg，拔出气腹针。
4．两把巾钳提起腹壁，用10mmTrocar经脐部切口垂直旋转穿入腹腔，拔出针芯，将CO2气体导管与该鞘管侧孔连接，腹内CO2气体持续维持在12～14mmHg。
将腹腔镜头经鞘管插入腹腔，观察腹腔与胆囊情况。
在剑突下2～4cm处，以10mmTrocar针穿刺，右腋前线和右锁骨中线肋缘下2～3cm处两处穿刺孔，用尖刀片切5mm小口，置入5mm穿刺锥。
上述操作均在腹腔镜监视下进行，穿刺成功后拔出针芯，剑突下穿刺孔放入电钩、剪刀。
右锁骨中线肋缘下和右腋前线肋缘下，穿刺孔放入无损伤胆囊钳。
5．解剖胆囊三角。
术者用左手持无损伤胆囊钳钳夹胆囊体部，右手持分离钳分离，电切或电凝周围组织，依次显露胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊动脉，用钛夹夹闭胆囊管（近端2枚，远端1枚），用剪刀剪断胆囊管。
用钛夹夹闭胆囊动脉，用剪刀剪断胆囊动脉，其远端电凝止血。
6．分离胆囊床。
腹腔镜下胆囊切除术
腹腔镜下胆囊切除术(LC术)手术步骤及配合一、适应症除胆囊癌外的其它所有胆囊良性疾病二、麻醉方式与体位采用全麻方式取仰卧位三、手术用物准备1 .器械：LC包衣包布包普通LC特包30度镜水壶（煮沸蒸馏水）2 .一次性无菌用品：手套吸引器盘镜头保护套11号刀片4号线10ML注射器敷贴3 .腹腔镜设备的准备：连接好电源及CO2气腹装置，检查并调节好内镜系统四、手术步骤及配合1. 消毒，铺单：递络合碘纱布消毒皮肤，协助术者铺无菌单2. 连接设备：整理光源线、摄像头数据线、气腹管、电凝线、吸引管连线并固定，连接好镜头、气腹针、电凝钩、吸引器，巡回护士连接机器端口3. 建立气腹：递酒精棉球再次消毒脐孔及周边皮肤，两把巾钳提起腹壁，切开皮肤插入气腹针，证实在腹腔内后连接气腹管，巡回护士打开气腹机进气开关，建立气腹4. 建立操作孔（脐下、剑突下、右肋缘下）：递11号刀片切开皮肤，分别置入Trocar，递手术器械置入操作孔，探查腹腔各脏器，调整手术床为头高脚低15°~20°，左倾15°~20°5. 解剖Calot三角，游离胆囊：递抓钳和电凝钩分离Calot三角处胆囊管和胆囊动脉，递已上好的普通钛夹或生物钛夹，分离剪断胆囊管和胆囊动脉，电凝钩分离胆囊床并彻底止血6. 取出胆囊：遇结石较多或较大者先递取石钳取石，再取出胆囊；遇胆囊炎症水肿严重者递无菌标本袋取胆囊7.冲洗腹腔，放置引流管，缝合切口：根据需要生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管，递三角针4号线缝合切口，贴好敷贴五、护理要点1. 器械护士应提前于手术医生20分钟洗手上台，按要求安装好各组件。
巡回护士于手术开始前将机器和脚踏开关放置于合适位置，并接通电源，检查好各开关。
将电刀负极板贴于患者肌肉丰富处2. 连接各种管道和导线时，器械护士和巡回护士应密切配合，摄像头和冷光源导线避免打折和扭曲，保持图像清晰，输出良好，管道通畅3 .向腹腔充入CO2气体时，开始应用低流量，待充入2L左右后改为高流量，以防止气腹针位置不当造成并发症4 .术中按要求调整患者体位，密切观察患者，保护和固定好患者的肢体5. 根据手术需要及时调节各仪器输出按钮6 .器械护士应熟悉手术步骤，充分了解各器械的用途及使用，迅速准确传递术中所需一切器械。
LC手术操作步骤及方法
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC）手术操作步骤及方法2008-11-26 20:221.麻醉及体位使用气管内插管全身麻醉.病人取仰卧位,头高足低15°~20°,手术台向左侧倾斜15°,可使胃、大网膜、横结肠偏离右上腹,肝门下移,充分显露胆囊三角区.术者和第二助手位于病人的左侧,第一助手和器械护士位于病人右侧.2.建立气腹为保证清晰的手术视野和进行诊断性和治疗性腹腔镜手术操作所需的足够空间,以及维持病人的正常生理功能,需将气体灌入腹腔以造成气腹.临床上通常采用CO2充气,因为CO2的弥散系数高,是机体代谢的终末产物,能很快被机体清除.CO2也极易溶于血液和组织中,且为非燃性气体,且发生气栓的危险性最低.CO2气腹可导致心律失常.过长的腹腔镜手术操作或因CO2潴留而导致心动过速和酸中毒.由于CO2有导致高碳酸血症的可能性,所以心脏病病人宁可采用N2O气腹.造成气腹时,通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约10~15mm的弧形切口,切开皮肤及皮下,提起切口两侧腹壁,用穿刺针（气腹针）通过切口,垂直穿透腹壁进入腹腔.当穿刺针穿过腹壁筋膜和腹膜时,术者有两次突破感.其他进路是采用切开腹壁,在直视下经过腹膜进入腹腔.任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎.不正确的腹部穿刺和气体充入,可导致出血或气体在腹壁内弥散,以及肠损伤和穿破腹内血管,筋膜或网膜等.经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1~2L的低流量注气,然后逐渐加大流速至每分钟5~8L,手术时腹内气压应保持在12~15mmHg,既能满足手术的需要,并发症也较少.3.建立手术操作通道建立腹腔镜胆囊切除术操作通道的常用方法为“四孔法”(图44—10),即:①A孔.气腹建立后,从脐孔处切口穿入10~llmm锥鞘,拔出穿刺锥后,将预热的腹腔镜经套鞘插入腹腔,接通充气导管保持气腹压力,连接摄像和监视系统,观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘.②B孔.右腋中线稍前方肋缘下2~3cm(相当于胆囊底部平面)作5mm的皮肤切口,穿入5~6mm锥鞘,退出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.③C孔.右锁骨中线肋缘下2~3cm切开皮肤5mm,穿入5~6mm锥鞘后拔出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.④D孔.剑突下4~6cm（相当于右肝下缘）作l0mm的皮肤切口,穿入10~11mm锥鞘,套鞘应位于镰状韧带的右侧,取出穿刺锥,经此孔可插入转换器,切割烧灼器,剪刀,钳夹器等.4.腹腔探查探查时以脐部为中心,探查时镜身可旋转360度,了解整个腹腔情况,应仔细观察:①腹腔内有无粘连及肿块;②肝脏及脾脏的大小,色泽及质地;③胃十二指肠有无梗阻及溃疡;④腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血;⑤胆囊的大小,炎症及粘连情况;⑥胆总管的直径及胆囊管的位置,胆总管,肝总管,胆囊动脉之间的解剖关系;⑦确定能否行胆囊切除手术.5.切除胆囊助手用冲洗抽吸管抬起肝,显露胆囊后,术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部,充分显露肝门部.首先应确认胆囊管.确认胆囊管的安全方法是沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折,通过将Hartmann袋提离肝床,将胆囊管向上向前牵引,可安全地确认Hartmann袋与胆囊管交汇处,以及胆囊管,胆总管,肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系(图44-11).当胆囊管完全解剖分离后,在靠近肝总管侧0.5cm处,与胆囊管呈90°钳夹钛夹2枚,近胆囊颈部钳夹钛夹1枚,胆囊管远近端的钛夹间距应大于1cm,在远近端钛夹之间剪断胆囊管.将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引,继续用电凝分离钩分离出胆囊动脉,对胆囊动脉不宜剥离得太干净,只要看清胆囊动脉稍作分离即可,以免血管细,组织少,钳闭不牢固或钛夹脱离.胆囊动脉需钛夹夹闭并电凝切断.处理完胆囊动脉,胆囊管后,提起胆囊颈部,使胆囊与胆囊床有一定张力,用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床,使胆囊完全脱离胆囊床.分离时小的出血点可用电凝止血,疑为较大血管时应上钛夹.顺利分离胆囊困难时,可作逆行分离.分离胆囊后,用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意,不要用电凝棒灼凝胆囊三角区,以防造成胆管损伤）.然后用生理盐水冲洗胆囊床,吸净后再仔细检查胆囊床区有无出血及漏胆汁.有漏胆汁者应查明原因,采取相应处理.胆囊切除后可从剑突下方或脐部戳孔拖出.取出胆囊应根据胆囊的大小,胆囊壁的厚度及胆囊结石的大小和多少,在尽可能不扩大腹壁戳孔的同时采用下列不同的方法.①直接拖出法:适应于小胆囊,胆囊息肉,l0mm以内的单个胆囊结石.经套鞘放入大抓齿钳抓住胆囊颈,将胆囊颈及部分胆囊拉入鞘内,连套鞘和胆囊一起拖出腹壁.如拖出有困难时可用大血管钳伸入戳孔,扩大腹膜或筋膜孔,再拖出胆囊（图44—12）.②缩小胆囊体积后再拖出胆囊:适用于胆囊较大,结石大于l0mm或多发结石者.可用上法将胆囊颈拖出腹壁,剪开胆囊颈吸净胆汁,或由切口伸入取石钳,夹碎并部分取出结石后再拖出胆囊（图44-13）.取出胆囊后,根据胆囊有无急性炎症,有无胆汁漏入腹腔,术中出血情况及术者经验可置放或不置放腹腔引流管.腹腔引流管可从C孔引出.6.解除气腹,缝合戳孔(1)退出器械,放出CO2气体.腹腔内操作完成后,在腹腔镜的监视下,先退出各操作孔器械,套管,然后退出腹腔镜,以免抓钳损伤腹腔内脏器或将大网膜带入戳孔,术后引起不适.在退出脐部套管前,应开放套管阀门.尽可能放净腹腔内CO2气体,因为CO2气体存留过多,可刺激膈肌,胆囊床创面,引起病人术后腰背部,肩部不适,疼痛等.(2)腹壁小切口处理.既要达到闭合戳孔,不留死腔的目的,又要使皮肤切口闭合十分美观.一般采用下述方法:A,D点切口因是10~11mm套管穿入,切口稍大,如取出胆囊时未扩大切口,各缝合1针,缝合深度应包括皮下组织,筋膜以减少死腔.B,C点切口很小,拔出套管后,腹壁肌群自然将孔道闭合,皮肤切口在无活动性出血,渗血的情况下,勿需缝合,可用创可贴或切口胶带拉紧闭合切口.正确认识和对待中转手术腹腔镜胆囊切除术中由于病变,解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术.术者必须认识到,中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败,而是确保病人安全,减少手术失误,减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举.腹腔镜胆囊切除术中遇有以下情况时需及时中转开腹手术:①难以控制的动脉出血;②大量静脉出血难以止血,或使术野显示不清;③发现或疑有胆管损伤;④发现或疑有肠管损伤;⑤Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连,难以分离者;⑥不能辨认正常解剖关系,或发现有解剖异常者.摘自：第六版外科学。
LC的手术配合 幻灯片1
手术室 邹林
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目 录
• • • • • • • • 概况 优势 适应症 禁忌症 手术配合步骤 并发症 医学压力 器械清洗 消毒
概况
胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉是肝胆外科的常见病、 多发病。胆囊结石治疗以胆囊切除术为主。腹腔镜胆囊 切除术是目前比较理想的手术方法。 LC是一种损伤小、 恢复快、经济有效的手术方式，是在全麻下进行的一种 手术，但无论在手术前、手术中、手术后我们护理人员 均应以患者为中心，进行人性化的整体护理。LC是一项 专科手术，从器械的清洗、消毒、保养到手术中的使用、 配合都具有它的独特性，我们手术室的护理人员均应进 行专业培训，不断加强业务学习。
医学压力 （注：切皮前在切口处皮下注射少许罗哌卡因 预防术后伤口
手术配合步骤 医学压力 4.解剖胆囊三角。术者用左手持无损伤胆囊
钳钳夹胆囊体部，右手持分离钳分离，电切
或电凝周围组织，依次显露胆囊管、肝总管、
胆总管、胆囊动脉，用钛夹和塑料夹夹闭胆 囊管（近端2枚，远端1枚），用剪刀剪断胆
囊管。用钛夹夹闭胆囊动脉，用剪刀剪断胆
禁忌症
• • • • • • • • 相对禁忌证 1．结石性胆囊炎急性发作期。 2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3．胆总管结石并梗阻性黄疸。 4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。 5．既往有上腹部手术史。 6．病态肥胖。 7．腹外疝。
解剖
胆囊
解剖
解剖图 胆囊三角
解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域称 为胆囊三角(又叫Calot三角、卡洛氏三角Calot's triangle、hepatobiliary triangle 、胆囊动脉三角）。
医学压力
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腹腔镜下胆囊切除术(LC)
切除胆囊
将胆囊从胆囊床上剥离，取出胆 囊，并检查是否有残留结石。
建立气腹
在患者腹部打孔，注入二氧化碳 气体，形成气腹以方便手术操作。
清理腹腔
吸除腹腔内的液体和血液，检查 是否有出血或胆漏。
术后处理
术后监护
监测患者的生命体征、 腹部情况和引流情况。
疼痛管理
给予适当的镇痛药物， 减轻术后疼痛。
预防感染
使用抗生素预防感染， 保持伤口清洁干燥。
饮食与活动指导
根据患者情况逐步恢复 饮食，指导患者进行适
当的活动和锻炼。
03 手术风险与并发症
常见风险
麻醉风险
术后风险
包括麻醉药物过敏、呼吸抑制、低血 压等。
包括术后疼痛、恶心呕吐、感染、胆 漏等。
手术风险
包括手术过程中损伤邻近器官、出血、 感染等。
并发症类型与处理
开腹胆囊切除术优点
手术视野大、操作简单、费用较低等。
开腹胆囊切除术缺点
创伤大、术后恢复慢、疼痛较重、住院时 间长等。
06 腹腔镜下胆囊切除术(LC) 的未来展望
技术发展与创新
机器人辅助手术
随着机器人技术的进步，机器人辅助腹腔镜胆囊切除术将 进一步提高手术的精准度和安全性，减少手术创伤和术后 恢复时间。
康复锻炼
根据患者的具体情况，指导其进行适 当的康复锻炼，如散步、太极拳等， 以促进身体功能的恢复。
健康宣教
向患者及其家属宣传胆囊切除术后的 健康知识，提高其自我保健意识。
定期复查
术后定期复查，以便及时发现并处理 可能出现的问题。
注意事项与随访
观察症状
术后密切观察患者有无异 常症状，如发热、腹痛、 黄疸等，如有异常及时就 医。
LC+腹腔镜下肝囊肿开窗引流术
手术程序：患者平卧于手术台上，全麻插管顺利，取反Trenolelenbuty，常规碘伏消毒皮肤，铺无菌巾单，与脐下缘气腹针制造CO2人工气腹压力15mmHg,脐部，剑突下2cm处分别穿入10mm trocar,右锁骨中线肋缘下2cm处穿入2mm trocar,置光源摄像及操作系统。
探查见胆囊壁薄，与周围组织无粘连，左侧肝见以44cm囊肿。
决定行单纯LC+腹腔镜下肝囊肿开窗引流术。
步骤如下：
1.胆囊抓钳抓胆囊底部向上牵引，分离钳分离解剖胆囊三角，确定胆囊动脉及胆囊管无误后钛夹断扎胆囊动脉及胆囊管。
2.用点击钩将胆囊从胆囊床剥离，胆囊切除。
3.胆囊床电凝止血。
4.剑突下切口取出胆囊及结石。
5.先于囊顶部电烧小孔，吸尽囊液。
6.在沿肝脏与囊壁交界处电凝切除整圈囊肿顶壁。
7.探查底部囊壁无明显胆管开口，稀碘伏充血囊壁。
8.查术野无渗血渗液，移去腔镜系统。
9.缝合切口，创可贴封闭切口，术毕。
标本：胆囊壁薄，其腔内充满大小不等的结石数枚。
瞩家属过目后送病理检查。
ICL TICL 手术步骤详解
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STAAR Surgical AG CHINA
7.阅读晶体包装，核对病历，确认晶体度数
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8.将术前打印好的TICL轴向旋转图放在手术操作者 面前，通常放在手术显微镜上(TICL专有步骤2)
9.根据TICL轴向旋转图，用角膜刻度定位环确定晶 体的正确轴向并用手术标记笔在角巩缘做标记 (TICL专有步骤3)
18.根据TICL轴向标记,调整晶体位置于正确轴向 ---注意要在瞳孔足够大的状况下操作(TICL专有步 骤4)
19.ICL定位，良好居中 ---注意要在瞳孔足够大的 状况下操作
20.用BSS清除粘弹剂
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21.必要时注射缩瞳剂收缩瞳孔（由手术医生决定）
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22.清除缩瞳剂 23.检查晶体位置 24.检查切口水密性 25.点抗生素药水，最好不用眼膏 26.戴透明眼罩
11.充分暴露术眼
12.做透明角膜缘12点及6点两处手术辅助穿刺切口
13.注射HG CHINA
14.用角膜刀在颞侧做3.2mm大小切口（必要时再次 注入粘弹剂）
15.将晶体推注入前房，慢慢展开
16. 注射粘弹剂在ICL/TICL上方
17. 用调位器将ICL/TICL四个脚襻依次滑入虹膜后 （先操作远端的襻）
3.于裂隙灯下用手术标记笔标记0-180°轴（水平轴） (TICL专有步骤1)
4.术眼扩瞳: 术前40分钟开始扩瞳孔，充分散瞳， 直径至少达到8mm（1%托吡卡胺、2.5％新福林，每 10分钟一次滴眼）
5. 术眼消毒，手术铺巾，点麻药
腹腔镜胆囊切除术
治疗原理
腹腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进 腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定 压力后腹部再开4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊 三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然 后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积 过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸 引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将 其取出体外。 手术过程需时约30分至1.5小时，简单而安全。
技术优势
1、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤 痕，有“钥匙孔”之称 2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在 睡眠的状态下完成手术。 3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干 扰，使术后恢复时间缩短。 4、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，1224小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复， 费用相对降低。 5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚， 血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有 助于减少出血量。
谢谢！
术后护理
1.执行全麻后护理常规 2.注意观察生命体征的变化，观察伤口敷料有无渗血、渗 液 3.常规吸氧-纠正气腹导致的低氧血症 4.鼓励病人深呼吸，-预防全麻后喉头水肿，肺部感染等 并发症，嘱咐患者有痰尽量咳出 5.术后禁食一天，次日进食流质，如无不适则可进低脂半 流饮食 。同时注意观察有无腹胀、恶心、呕吐症状，必 要时遵医嘱用药 6.全麻完全清醒，生命特征平稳后改为半卧位，可减轻腹 部切口张力，利于切口愈合。无不适即可下床活动
健康教育及饮食指导
1.进食低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌 食油腻，避免肥胖 2.少量多餐，避免过饱 3.注意休息，合理安排作息时间，劳逸结合 4.一周内禁洗澡，可擦浴 5一周后可参加工作 6.自我监测；出现腹痛、发热、黄疸及时就诊
LC术潜行狙击胆囊
LC术潜行狙击胆囊LC术潜行狙击胆囊——做了5000例的“狙击手”有话说2017-03-15陈丹磊长征人什么是LC?腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。
肝胆外科常用的手术。
传统的开腹胆囊切除术创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，术后患者切口疼痛剧烈、康复较慢。
自从1987年法国的Mouret医生施行世界上第一例腹腔镜胆囊切除手术以来，LC因其微创的特点迅速为外科医师及病患所接受，并在全球得到广泛开展。
LC术流程1.以一种特制的穿刺套管（Trocar）（直1cm）自脐部插入腹腔2.通过此套管注入二氧化碳气体，达到一定压力后，可将腹腔撑起成为一个“帐篷”，从而获得操作空间3.以相似手法在患者的腹部建立2个直径0.5cm的小隧道，将相应的手术器械自隧道伸入腹腔，切除胆囊4.将胆囊放入标本袋中，拉至脐部穿刺口处，在标本袋内切开胆囊，用吸引器吸尽胆汁，用取石钳夹出结石5.胆囊塌陷后，将胆囊和标本袋一起完整取出体外所以很多老百姓担心的所谓“打洞手术能做干净吗？”，完全是多余的。
潜行狙击LC术是通过几条腹壁隧道，准确地切除并取出胆囊，所以可以用一个TVB剧的剧名来形容，那就是潜行狙击随着技术和器械的进步，中低难度的LC术还可以仅通过肚脐上的一个孔道来完成，又称“单孔腹腔镜胆囊切除术”，这就将“潜行狙击”的功力发挥到了极致。
LC术的手术时间随难度而变化，笔者已完成近5000例，从切皮到缝好，最快12分钟，最慢耗时达3.5小时。
从最简单的体检发现的胆囊息肉、到最复杂的反复发作的冰冻粘连胆囊。
LC术适应证1．有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎等。
2．无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期。
3．容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径>2cm）、陶瓷样胆囊、单发直径>1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉等。
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1.麻醉及体位 使用气管内插管全身麻醉.病人取仰卧位,头高足低15°~20°,手术台向左侧倾斜15°,可使胃、大网膜、横结肠偏离右上腹,肝门下移,充分显露胆囊三角区.术者和第二助手位于病人的左侧,第一助手和器械护士位于病人右侧.
取出胆囊后,根据胆囊有无急性炎症,有无胆汁漏入腹腔,术中出血情况及术者经验可置放或不置放腹腔引流管.腹腔引流管可从C孔引出.
6.解除气腹,缝合戳孔
(1)退出器械,放出CO2气体.腹腔内操作完成后,在腹腔镜的监视下,先退出各操作孔器械,套管,然后退出腹腔镜,以免抓钳损伤腹腔内脏器或将大网膜带入戳孔,术后引起不适.在退出脐部套管前,应开放套管阀门.尽可能放净腹腔内CO2气体,因为CO2气体存留过多,可刺激膈肌,胆囊床创面,引起病人术后腰背部,肩部不适,疼痛等.
造成气腹时,通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约10~15mm的弧形切口,切开皮肤及皮下,提起切口两侧腹壁,用穿针（气腹针）通过切口,垂直穿透腹壁进入腹腔.当穿刺针穿过腹壁筋膜和腹膜时,术者有两次突破感.其他进路是采用切开腹壁,在直视下经过腹膜进入腹腔.任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎.不正确的腹部穿刺和气体充入,可导致出血或气体在腹壁内弥散,以及肠损伤和穿破腹内血管,筋膜或网膜等.
2.建立气腹 为保证清晰的手术视野和进行诊断性和治疗性腹腔镜手术操作所需的足够空间,以及维持病人的正常生理功能,需将气体灌入腹腔以造成气腹.
临床上通常采用CO2充气,因为CO2的弥散系数高,是机体代谢的终末产物,能很快被机体清除.CO2也极易溶于血液和组织中,且为非燃性气体,且发生气栓的危险性最低.CO2气腹可导致心律失常.过长的腹腔镜手术操作或因CO2潴留而导致心动过速和酸中毒.由于CO2有导致高碳酸血症的可能性,所以心脏病病人宁可采用N2O气腹.
(2)腹壁小切口处理.既要
达到闭合戳孔,不留死腔的目的,又要使皮肤切口闭合十分美观.一般采用下述方法:A,D点切口因是10~11mm套管穿入,切口稍大,如取出胆囊时未扩大切口,各缝合1针,缝合深度应包括皮下组织,筋膜以减少死腔.B,C点切口很小,拔出套管后,腹壁肌群自然将孔道闭合,皮肤切口在无活动性出血,渗血的情况下,勿需缝合,可用创可贴或切口胶带拉紧闭合切口.
4.腹腔探查 探查时以脐部为中心,探查时镜身可旋转360度,了解整个腹腔情况,应仔细观察:①腹腔内有无粘连及肿块;②肝脏及脾脏的大小,色泽及质地;③胃十二指肠有无梗阻及溃疡;④腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血;⑤胆囊的大小,炎症及粘连情况;⑥胆总管的直径及胆囊管的位置,胆总管,肝总管,胆囊动脉之间的解剖关系;⑦确定能否行胆囊切除手术.
处理完胆囊动脉,胆囊管后,提起胆囊颈部,使胆囊与胆囊床有一定张力,用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床,使胆囊完全脱离胆囊床.分离时小的出血点可用电凝止血,疑为较大血管时应上钛夹.顺利分离胆囊困难时,可作逆行分离.分离胆囊后,用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意,不要用电凝棒灼凝胆囊三角区,以防造成胆管损伤）.然后用生理盐水冲洗胆囊床,吸净后再仔细检查胆囊床区有无出血及漏胆汁.有漏胆汁者应查明原因,采取相应处理.胆囊切除后可从剑突下方或脐部戳孔拖出.取出胆囊应根据胆囊的大小,胆囊壁的厚度及胆囊结石的大小和多少,在尽可能不扩大腹壁戳孔的同时采用下列不同的方法.①直接拖出法:适应于小胆囊,胆囊息肉,l0mm以内的单个胆囊结石.经套鞘放入大抓齿钳抓住胆囊颈,将胆囊颈及部分胆囊拉入鞘内,连套鞘和胆囊一起拖出腹壁.如拖出有困难时可用大血管钳伸入戳孔,扩大腹膜或筋膜孔,再拖出胆囊（图44—12）.②缩小胆囊体积后再拖出胆囊:适用于胆囊较大,结石大于l0mm或多发结石者.可用上法将胆囊颈拖出腹壁,剪开胆囊颈吸净胆汁,或由切口伸入取石钳,夹碎并部分取出结石后再拖出胆囊（图44-13）.
5.切除胆囊 助手用冲洗抽吸管抬起肝,显露胆囊后,术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部,充分显露肝门部.首先应确认胆囊管.确认胆囊管的安全方法是沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折,通过将Hartmann袋提离肝床,将胆囊管向上向前牵引,可安全地确认Hartmann袋与胆囊管交汇处,以及胆囊管,胆总管,肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系(图44-11).当胆囊管完全解剖分离后,在靠近肝总管侧0.5cm处,与胆囊管呈90°钳夹钛夹2枚,近胆囊颈部钳夹钛夹1枚,胆囊管远近端的钛夹间距应大于1cm,在远近端钛夹之间剪断胆囊管.将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引,继续用电凝分离钩分离出胆囊动脉,对胆囊动脉不宜剥离得太干净,只要看清胆囊动脉稍作分离即可,以免血管细,组织少,钳闭不牢固或钛夹脱离.胆囊动脉需钛夹夹闭并电凝切断.
正确认识和对待中转手术 腹腔镜胆囊切除术中由于病变,解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术.术者必须认识到,中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败,而是确保病人安全,减少手术失误,减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举.腹腔镜胆囊切除术中遇有以下情况时需及时中转开腹手术:①难以控制的动脉出血;②大量静脉出血难以止血,或使术野显示不清;③发现或疑有胆管损伤;④发现或疑有肠管损伤;⑤Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连,难以分离者;⑥不能辨认正常解剖关系,或发现有解剖异常者.
经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1~2L的低流量注气,然后逐渐加大流速至每分钟5~8L,手术时腹内气压应保持在12~15mmHg,既能满足手术的需要,并发症也较少.
3.建立手术操作通道 建立腹腔镜胆囊切除术操作通道的常用方法为“四孔法”(图44—10),即:①A孔.气腹建立后,从脐孔处切口穿入10~llmm锥鞘,拔出穿刺锥后,将预热的腹腔镜经套鞘插入腹腔,接通充气导管保持气腹压力,连接摄像和监视系统,观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘.②B孔.右腋中线稍前方肋缘下2~3cm(相当于胆囊底部平面)作5mm的皮肤切口,穿入5~6mm锥鞘,退出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.③C孔.右锁骨中线肋缘下2~3cm切开皮肤5mm,穿入5~6mm锥鞘后拔出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.④D孔.剑突下4~6cm（相当于右肝下缘）作l0mm的皮肤切口,穿入10~11mm锥鞘,套鞘应位于镰状韧带的右侧,取出穿刺锥,经此孔可插入转换器,切割烧灼器,剪刀,钳夹器等.