通科实习出科考核病历
临床医学实习生必备-大病历模板
主诉:20字左右,症状及持续时间.现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性,程度，与进食或体位的关系，是否影响活动,伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史,无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详,无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛,无高血压史，无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史.无肾毒性药物应用史。
无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变，性格及智力无改变。
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史:出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史.月经史:行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量(中），（轻）度痛经,是否影响日常活动。
精选--中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内科病室 208住院号165441入院时间2016年 02月 10 日 8时一．一般资料姓名卢翠娥性别□男√女年龄69 岁民族汉籍贯贵州遵义婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√其他新型农村合作医疗资料来源√病人□家属□其他入院方式√步行□扶行□轮椅□平车入院诊断慢性阻塞性肺疾病确定诊断慢性阻塞性肺疾病入院原因（主诉＋现病史）患者缘于10 余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗， 4 天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。
既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史√无□有过敏史√无□有药物嗜好√无□有吸烟史生育月经史月经史 14 岁食物其他年支 /天，饮酒史年两 /天，其他4 5 天50 岁，无痛经史28－ 30 天，绝经年龄，孕产史生育二男一女二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况3．大便情况5．睡眠情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天食欲正常欠佳次数 1 次 / 天 0-1 次 / 天时间 6-7 小时 /天 3 小时 /天食量 2 两 /餐 1 两 /餐性状软、成形软、成形质量良好差体重52kg50kg颜色黄色黄色药物无无嗜好喜面食喜面食其他无无其他//其他无无2．饮水情况4．小便情况6．自理情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天量20001000次数3-42-3独立是否种类白开水白开水量300-400ml/次300-400ml/ 次协助否是其他无无颜色淡黄、清亮淡黄、清亮依赖否否尿管无无其他无无其他无无7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规WBC-15.7 × 109/L NEUT-80 %□血生化二氧化碳结合力 30mmol/L□ ECG肺性 P 波□ x－ ray肺气肿□其他无四．身体评估生命体征T 36.7℃P80 次 /分R28 次 /分BP 130/80 mmHg一般状态发育√正常□异常营养√正常□异常体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
中央电大本科毕业通科实习出科考核病历
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别ICU 病室 3 住院号159694 入院时间2012 年 4 月2 日15:30 时一．一般资料姓名杨静性别■男□女年龄87 岁民族汉籍贯河北省衡水武邑婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费■自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人■家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅■平车入院诊断1、肺部感染2 、电解质紊乱3、左股骨颈骨折确定诊断1、肺部感染2、电解质紊乱高钠、高氯血症3、做股骨颈骨折4、褥疮5、脑梗塞后遗症6、脑萎缩入院原因（主诉＋现病史）主因不思饮食12天，发热、意识模糊一天。
现病史“脑萎缩”病史20余年；脑干梗塞”病史2年；遗留有双下肢活动不利、饮食呛咳及记忆力障碍。
既往史□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病2 年■其他左股骨颈骨折家族史■无□有过敏史■无□有药物食物其他嗜好□无■有吸烟史30 年 5 支/天，饮酒史30 年 2 两/天，其他生育月经史月经史，孕产史2．饮水情况3．大便情况5．睡眠情况6．自理情况7．目前自我感觉无8．精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧■其他意识模糊9．对疾病认识■不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规WBC14.37* 109/L,N%89.6%,RBC3.94*1012/L,HGB 117g/L,PLT 323*109/L□血生化□ECG□x－ray□其他四．身体评估生命体征T 38 ℃P 122 次/分R 24 次/分BP 172/84 mmHg一般状态发育■正常□异常营养■正常□异常体位□自主■被动□强迫神志□清醒□嗜睡■模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作■不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他多处压疮完整性□完整■不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等骶尾部有约8*10厘米破溃，双脚外踝压红部分破溃五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）ICU特级护理、吸氧、，补液纠正失水，维持电解质，酸碱平衡治疗并密切观察病情变化。
见习病历模板 通用
病历记录续页
姓名_____________科别_____________床号____________住院号_____________
***医院
病历记录续页
姓名_____________科别_____________床号____________住院号_____________
***医院
病历记录续页
职业：___________________
病史采集日期：_____年___月___日__________
民族：___________________
病史陈述者：__பைடு நூலகம்__________可靠程度：_____
婚姻：___________________
过敏史：____________________________
***医院
病历记录首页
姓名_____________科别_____________床号____________住院号_____________
入院记录
姓名：___________________
工作单位：___________________________
性别：_____年龄：______
入院日期：_____年___月___日__________
籍贯：___________________
记录时间：_____年___月___日__________
住址：___________________
病历记录者：____________________________
***医院
病历记录续页
姓名_____________科别_____________床号____________住院号_____________
实习完整病例
实习完整病例完整病例（一）姓名：李x 出生地:x 性别：男民族:汉年龄：49岁职业:农民婚姻：未婚住址:x联系电话：1357x0887 籍贯：x入院时间： 2015-9-13 9:30 记录时间： 2015-9-13 12:30入院方式：平车病史陈述者：患者朋友可靠程度：可靠主诉：头部外伤致意识障碍伴伤口流血2小时现病史：患者朋友述患者2小时不慎被高空掉落树枝砸伤头部，受伤后出现意识障碍，神智嗜睡，呼之能应，对答能切题，同时伴头部伤口流血，无恶心呕吐、畏寒、发热.曾就诊于我院南区，行头部T：1右颞顶部硬膜外血肿，2右颞顶骨骨折,3右侧颞顶诊部头皮下血肿。
应病情严重未做特殊处理，急转至我科手术治疗。
患者自起病以精神差，未进食，，大小便未解。
既往史：既往体健，无传染病史，预防接种史随当地进行，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰、咯血、气喘，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无心前区疼痛，头昏，头痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点、淋巴结肿大史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
关节及运动系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，无局部肌肉萎缩活动受限，无外伤骨折、脱臼等。
神经系统：无意识障碍、记忆力改变，无视力障碍、昏厥、抽搐、瘫痪、精神异常等疾病个人史：出生于本地，否认外地久居史，生活规律，无烟酒等嗜好。
否认“血吸虫”等传染性疾病接触史，无毒物接触史。
平时自己在家干农活，无重大精神创伤史，居住环境较好。
婚育史：未婚，无子女。
家族史：父亲体健，母亲体健。
无遗传病及传染病家族史。
体格检查T36.1℃ P74次/分 R20次/分 BP155/85Hg发育正常，营养中等，自动体位表情自然,神志清楚对答切题，检查合作。
实习生出科前病历格式
实习生出科前病历格式入院记录姓名XXX出生地山东安丘性别女性职业XXX年龄X岁入院日期X2012-月-日时：分民族汉族记录日期2012-月-日时：分婚姻婚况病史陈述者患者本人及家属发病节气XX节气主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。
时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。
入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。
以上所述内容记录属实。
患者或家属签名：时间：2012-月-日体格检查T：36.5℃P：78次/分R：18次/分Bp：/mmHg中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形及异常分泌物。
口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。
病历记录及实习报告
病历记录及实习报告一、病历记录患者信息：- 年龄：55岁- 性别：男- 职业：退休教师- 就诊时间：2021年7月15日主诉：- 患者近一个月来出现间断性咳嗽，伴有痰多，胸闷不适。
现病史：- 患者一个月前开始出现咳嗽症状，初时为间断性干咳，无明显痰液。
- 随时间推移，咳嗽逐渐加重，伴有痰多，痰色黄稠，不易咳出。
- 患者自觉胸闷不适，活动后加重，无明显呼吸困难。
- 患者曾自行购买药物治疗，症状未见明显改善，故来就诊。
既往史：- 患者有慢性支气管炎病史十年，曾因急性发作住院治疗。
- 患者有高血压病史五年，长期口服药物治疗，血压控制稳定。
体格检查：- 一般情况：患者精神萎靡，体重无明显变化。
- 呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，肺泡音减弱。
- 心脏：心率齐，心脏音正常。
- 腹部：无明显异常。
辅助检查：- X线胸片：双肺纹理增多，肺野透亮度降低，可见散在小斑片状影。
- 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例增高。
诊断：- 慢性支气管炎急性发作- 高血压病治疗方案：- 给予抗感染治疗，选用头孢类抗生素。
- 给予祛痰止咳药物治疗，选用氨溴索。
- 调整高血压药物治疗，根据血压情况调整剂量。
二、实习报告实习医院：XXX医院实习科室：呼吸内科实习时间：2021年7月1日至2021年7月31日实习期间，我担任呼吸内科的实习生，参与了患者的日常诊疗工作。
在带教老师的指导下，我学习了病历记录的撰写、患者的日常护理、药物治疗的应用等方面的知识。
通过本次实习，我对慢性支气管炎的诊断和治疗有了更深入的了解。
慢性支气管炎是一种常见的呼吸系统疾病，其症状包括咳嗽、痰多、胸闷等。
在诊断方面，通过询问病史、体格检查和辅助检查，可以明确诊断。
在治疗方面，抗感染治疗和祛痰止咳药物治疗是常用的治疗方法。
同时，对于高血压患者，需要根据血压情况调整药物治疗。
在实习期间，我也学会了如何与患者进行有效的沟通。
与患者的沟通是医疗工作中的重要一环，通过与患者建立良好的沟通关系，可以更好地了解患者的病情和需求，提供更好的医疗服务。
医学实习生大病历怎么写
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间;现病史：既往史：否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行;系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史;循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史;消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史; 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史;血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史;内分泌及代谢：无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等;肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史;神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史;个人史：无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯;无冶游史,无性病史;月经及婚育史：月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律;适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健;家族史：无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史;体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比内分泌科要求一般情况：发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作;皮肤、粘膜：色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕;淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大;头部：头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛;头发色黑,分布均匀;眼：眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫;眼球无异常凸出及凹陷;眼球运动正常,无震颤;结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑;双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在;调节反射,辐辏反射存在耳：耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常;鼻：鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛;口腔：口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大;颈部：双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张;气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音;胸部：胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛;胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张;肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称,肋间隙正常;触诊：胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感;叩诊：叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米;听诊：双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音;语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音;心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动;触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散;无抬举样心尖搏动;各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感;叩诊：心脏左右浊音界如下左锁骨中线距正中线7.5厘米;听诊：心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音;周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/ 分;无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉;毛细血管搏动征阴性;未闻及大血管枪击音;腹部：视诊：腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝;触诊：腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛;剑下肋下未触及肝;脾未及;胆囊未及,Morphy’s征阴性;肾未及;叩诊：全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性;听诊：肠鸣音正常,5次/分,无气过水声;未闻腹部血管杂音;肛门、外生殖器：未查脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛;四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾;神经系统：腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在;双侧膝腱反射及跟腱反射存在;Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性;专科检查辅助检查病历摘要患者姓名,性别,年龄、;因“主诉”于入院时间入院;现病史,查体体温℃,呼吸次/分,脉搏次/分,血压 mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出;辅助检查;入院诊断签名中医住院病历范文住院病历姓名：性别：男年龄：岁民族：出生地：婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：常住地址：入院时间：20年月日时病史采集时间：20年月日时病史陈述者：可靠程度：基本可靠发病节气：主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：既往史：既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史;个人史：母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详;出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种;过敏史：自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史;月经婚育史：家族史：父母健康;否认家族遗传病史;体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚,精神疲倦,;望色：正常面容,色泽偏白;望形：发育正常,营养一般,体型偏瘦;望态：体位正常,姿势自然,步态正常;声音：语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,;气味：无特殊气味;舌象：舌红,苔白;脉象：脉浮数;皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,;头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,;眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏;耳：耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常;鼻：无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常;口腔：口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血+++,双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中;颈部：形：对称,无异常肿块;态：无抵抗强直、压痛,活动无受限;气管：位置居中;甲状腺：无肿大或结节;颈脉：无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征;胸部：胸廓：外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常;乳房：大小正常,无红肿压痛;肺：呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常;双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常;无胸膜摩擦音、哮鸣音;心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图;心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉;股动脉及肱动脉无抢击音;周围血管：无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,腹部：视诊：腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波;触诊：腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按;叩诊：鼓音,无移动性浊音和包块;听诊：肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音;肝脏：肋下未触及,肝区无压痛;胆囊：未触及,胆囊区无压痛;脾脏：未触及,脾区无压痛;肾脏：双肾无叩击痛,无腰酸痛;膀胱：未触及,输尿管无压痛点;二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常;排泄物：未查;脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛;四肢：肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩;关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张;指趾甲：指趾甲红润,光泽,形状正常;神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常;运动：肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常;浅反射：腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查;深反射：二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常;病理反射：Hoffmann -, Babinski -, Gordon -, Chaddock -, Kernig -;实验室检查：血分析：WBC L, GRAN%% ;胸片示：双肺支气管感染;辨病辨证依据：四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”;缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽;鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红;肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂;舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征;西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽5天;2.症状、体征：发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂;咽充血+++,双扁桃体II°大;双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音;3、辅助检查：血分析：WBC L, GRAN%%,胸片示：双肺支气管感染;入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：。
完整大病历(出科考核)
鼻：鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无血性、脓性分泌物。鼻粘膜无充血。各鼻旁窦区无压痛。
口腔：口唇无苍白，口腔颊粘膜无糜烂，无出血点，无麻疹粘膜斑。舌质正常，舌苔正常，伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓苔附着。喉发音正常，无口臭。腮腺无肿大，腮腺导管开口无红肿、溢脓。
既往史：既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
诊疗计划：
1.入院后完善三大常规、血型、血凝、生化、胸片、心电图、泌尿系B超等相关检查。
2.予以体外震波碎石、拉氧头孢抗感染、酚磺乙胺止血、山莨菪碱解痉止痛、补液等对症支持处理；
3.将患者病情告知家属，病情续观。
体格检查
生命征：T：36.4℃P：69次/分R：20次/分Wt:60KgBp：100/70mmHg
一般情况：发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚，正常步态。言语清晰，精神状态安静，查体合作。对答切题。步行入院。
皮肤黏膜：全身无水肿。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌。
听：肠鸣音4次/分。未闻及气过水音、金属杂音。
外生殖器：女性（男性）外生殖器未见异常。
实习医生病历书写或评阅考核表.
实习医生病历书写或评阅考核表
被评学校：医院名称：
姓名：学号：专业：性别：
已实习专业：
患者姓名：住院号：病室号：床号：性别：
实习医生病历书写或评阅考核续表
主考老师（签名）：
年月日
被评学校：医院名称：
姓名：学号：专业：性别：
已实习专业：
患者姓名：住院号：病室号：床号：性别：诊断：
主考老师（签名）：
年月日
被评学校：医院名称：
姓名：学号：专业：性别：
已实习专业：
患者姓名：住院号：病室号：床号：性别：诊断：
主考老师（签名）：
年月日
实习医生妇产科基本技能考核表
被评学校：医院名称：
姓名：学号：性别：专业：
已实习专业：
患者姓名：住院号：病室号：床号：诊断：
主考老师（签名）：
年月日。
实习报告带病历
2021年6月1日至2021年8月31日二、实习单位XX医院三、实习科室神经内科四、实习目的通过本次实习，提高自己的临床实践能力，熟悉神经内科常见病、多发病的诊断与治疗，了解神经内科疾病的发病机制，培养自己的临床思维能力和团队协作精神。
五、实习内容及收获1. 熟悉神经内科常见病、多发病的诊断与治疗在实习期间，我跟随带教老师学习了神经内科常见病、多发病的诊断与治疗，如脑梗死、脑出血、帕金森病、癫痫、重症肌无力等。
通过临床观察和病例讨论，我对这些疾病的临床表现、诊断要点、治疗原则有了更深入的了解。
2. 提高自己的临床实践能力在实习过程中，我参与了多位患者的诊疗工作，从病史采集、体格检查到辅助检查，再到诊断与治疗，我逐渐掌握了临床实践的基本技能。
同时，通过观察带教老师的操作，我学会了如何与患者沟通，如何制定合理的治疗方案。
3. 培养自己的临床思维能力和团队协作精神在实习期间，我积极参与病例讨论，与带教老师和同学们一起分析病例，探讨诊断与治疗方案。
这使我学会了如何从多个角度思考问题，提高了自己的临床思维能力。
同时，通过与团队成员的协作，我学会了如何与他人沟通、协作，共同为患者提供优质的医疗服务。
4. 学习病历书写规范实习期间，我跟随带教老师学习了病历书写规范，掌握了病历的基本结构和内容。
在实习过程中，我亲自参与了病历的书写，从病史采集、体格检查到辅助检查结果，我都按照规范进行了记录，使自己的病历书写能力得到了提高。
通过本次实习，我收获颇丰。
在神经内科实习期间，我不仅学到了丰富的临床知识，还提高了自己的实践能力和团队协作精神。
以下是我对实习的总结：1. 认真学习，刻苦钻研，不断提高自己的专业素养。
2. 积极参与临床实践，努力提高自己的临床技能。
3. 学会与患者沟通，关注患者的心理需求。
4. 团队协作，共同为患者提供优质的医疗服务。
5. 严格遵守实习纪律，认真完成实习任务。
总之，本次实习使我受益匪浅，为今后从事临床工作打下了坚实的基础。
最全完整病历模板(供实习生参考)
完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认结核病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认高血压、冠心病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，否认慢性肠胃炎。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认脑卒中病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T38.5℃P90次/分 R22次/分BP130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，急性面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑轻度浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
完整病历供实习生参考修改版精选版
完整病历供实习生参考修改版Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别病室住院号入院时间年月日时一．一般资料姓名性别□男□女年龄岁民族籍贯婚姻职业文化程度医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅□平车入院诊断确定诊断入院原因（主诉＋现病史）既往史□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史□无□有过敏史□无□有药物食物其他嗜好□无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史，孕产史二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲食量体重嗜好其他2．饮水情况平时近2天量种类其他3．大便情况平时近2天次数性状颜色其他4．小便情况平时近2天次数量颜色尿管其他5．睡眠情况平时近2天时间质量药物其他6．自理情况平时近2天独立协助依赖其他7．目前自我感觉8．精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规□血生化□ECG□x－ray□其他四．身体评估生命体征T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 一般状态发育□正常□异常营养□正常□异常体位□自主□被动□强迫神志□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）2．主要护理（医嘱内容）护理计划单姓名科室床号住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名。
通科实习出科考核病历
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内病室11 住院号xxxxx 入院时间2011 年 5 月25 日13 时一．一般资料姓名xxx 性别√男□女年龄84 岁民族汉籍贯贵州婚姻已婚职业离休文化程度中专医疗费用支付方式□公费√自费□大病统筹□医保□其他无资料来源√病人√家属□其他无入院方式□步行□扶行□轮椅√平车入院诊断肝癌确定诊断1、肝癌2、慢性支气管炎急性发作3、原发性高血压3级4、脑供血不足入院原因（主诉＋现病史）因“乏力、消瘦伴咳嗽、咳痰3月多，加重一周”入院现病史：3月多前患者无明显诱因出现乏力、消瘦、皮肤及粘膜轻度黄染，体重减轻10余斤伴咳嗽、咳痰、阵发性串咳，咳白色粘痰，尚易咳出，量不多。
一周前上述症状加重，阵发性串咳，咳痰为白色粘痰，量稍多，伴气促、头晕，无潮热、盗汗、咯血、呕血、黑便等，无胸闷、呼吸困难，无少尿及双下肢浮肿，无腹胀、腹痛、腹泻等，患者病后精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无明显改变。
既往史□无√有□糖尿病年√高血压3/12 年□冠心病年□脑血管病年□其他无家族史√无□有过敏史√无□有药物食物其他嗜好□无√有吸烟史40 年20支/天，饮酒史40 年 2 两/天，其他已戒烟酒3个月生育月经史月经史无，孕产史无二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲纳差厌油食量中等少体重105 90嗜好烟酒无其他无2．饮水情况平时近2天量1000 600种类冷开水冷开水其他3．大便情况平时近2天次数每天一次每2天一次性状软成形软成形颜色黄色黄色其他4．小便情况平时近2天次数 5 4量1000 1000颜色黄色黄色尿管5．睡眠情况平时近2天时间22:00-7:00 23:00-6:00质量好差药物其他6．自理情况平时近2天独立可独立不可独立协助需要需要依赖依赖其他7．目前自我感觉担心疾病恶化8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他无9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果√血常规Neut% :81.9%√血生化ALB:29.9g/L GLO:30.1g/L CK:17u/L Na:129,9mmol/L CI:92.7mmol/L□ECG 无√x－ray 1.肝右叶巨块型肝癌2.右侧胸腔、腹部、心包少量积液3.动脉硬化□其他无四．身体评估生命体征T 37 ℃P 84 次/分R 23 次/分BP 120/70 mmHg 一般状态发育√正常□异常营养□正常□异常中等体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀√黄染其他无完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）无其他无护理诊断相关体征、伤口、引流等患者全身皮肤及巩膜稍黄染，未见皮疹，出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，伸舌居中、扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸音清，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，Murphy征阴性。
住院病历出科考核模版(最新)
安徽医科大学附属合肥医院（合肥市第二人民医院）临床带教学员病历书写出科考核
学员姓名类别
科室病人住院号
轮转时间
评卷人评卷得分
住院病历
姓名：性别：
年龄：婚姻：
民族：职业：
籍贯：住址：
入院时间：记录时间：
病史陈述者：可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚姻史：
家族史：
体格检查
体温：℃脉搏：/min 呼吸：/min 血压：mmHg 一般情况：
皮肤粘膜：
淋巴结：
头部体检
头颅：
眼部：
鼻部：
口腔：
颈部：
胸部体检
肺部
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏
视诊：
触诊：
叩诊：心浊音界如附表所示。
右(cm) 肋间左(cm)
II
III
IV
V
听诊：
腹部
触诊：
叩诊：
听诊：
生殖系统：
肛门指检：
脊柱及四肢：
神经系统：
专科检查专科情况：
辅助检查
初步诊断：
学员签名：
日期：带教医师签名：。
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通科实习出科考核病历-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内病室 11 住院号 xxxxx 入院时间 2011 年 5 月 25 日 13 时
一．一般资料
姓名 xxx 性别√男□女年龄 84 岁民族汉籍贯贵州
婚姻已婚职业离休文化程度中专
医疗费用支付方式□公费√自费□大病统筹□医保□其他无
资料来源√病人√家属□其他无入院方式□步行□扶行□轮椅√平车
入院诊断肝癌
确定诊断 1、肝癌 2、慢性支气管炎急性发作 3、原发性高血压3级 4、脑供血不足入院原因（主诉＋现病史）因“乏力、消瘦伴咳嗽、咳痰3月多，加重一周”入院现病史：3月多前患者无明显诱因出现乏力、消瘦、皮肤及粘膜轻度黄染，体重减轻10余斤伴咳嗽、咳痰、阵发性串咳，咳白色粘痰，尚易咳出，量不多。
一周前上述症状加重，阵发性串咳，咳痰为白色粘痰，量稍多，伴气促、头晕，无潮热、盗汗、咯血、呕血、黑便等，无胸闷、呼吸困难，无少尿及双下肢浮肿，无腹胀、腹痛、腹泻等，患者病后精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无明显改变。
既往史□无√有□糖尿病年√高血压 3/12 年□冠心病年□脑血管病年□其他无
家族史√无□有
过敏史√无□有药物食物其他
嗜好□无√有吸烟史 40 年 20支/天，饮酒史 40 年 2 两/天，其他已戒烟酒3个月生育月经史月经史无，孕产史无
3．大便情况
5．睡眠情况
7．目前自我感觉担心疾病恶化
8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他无
9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解
（□希望了解□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
√血常规 Neut% :%
√血生化 ALB:L GLO:L CK:17u/L Na:129,9mmol/L CI:L
□ECG 无
√x－ray 1.肝右叶巨块型肝癌2.右侧胸腔、腹部、心包少量积液3.动脉硬化
□其他无
四．身体评估
生命体征 T 37 ℃ P 84 次/分 R 23 次/分 BP 120/70 mmHg
一般状态发育√正常□异常
营养□正常□异常中等
体位√自主□被动□强迫
神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查√合作□不合作
皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀√黄染其他无
完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）无其他无
护理诊断相关体征、伤口、引流等患者全身皮肤及巩膜稍黄染，未见皮疹，出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，伸舌居中、扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸音清，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，Murphy征阴性。
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗炎、止咳化痰：头孢替安、氨溴素口服液;改善血液循环：丹参多酚酸盐；调节机体免疫力：甘露聚糖肽
2．主要护理（医嘱内容）内科常规护理、二级护理、普食、监测血压每天三次、间断吸氧每天8小时。
护理计划单。