危重病人评估及护理记录
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！导语还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：R B C2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士X X与X X核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重病人评估及护理记录
危重病人评估及护理记录患者基本信息：入院诊断：急性心肌梗死主诉：胸痛、气促一、危重病人评估记录：1.生命体征：时间体温(℃) 脉搏(次/分) Resp(次/分) BP(mmHg) SpO2(%)08:0037.29022130/809509:0037.39224120/78962.病情评分：时间GCSHRRRBPSpO2T08:00159022130/809537.209:00159224120/789637.33.自主呼吸评估：时间 Spontaneous Ventilator AssistanceIntubation/ETT FiO2%08:00√××4009:00√××4010:00√××404.神经系统评估：时间意识 Pupil Size Pupil Reaction08:00清醒中等中等09:00清醒中等中等10:00清醒中等中等5.循环系统评估：时间心音心率血压(mmHg) 心律心电图08:00双清音、有波浪音90130/80稳定ST-T改变09:00双清音、有波浪音92120/78稳定ST-T改变6.呼吸系统评估：时间呼吸音RRSpO2FiO2%08:00双侧湿啰音22954009:00双侧湿啰音24964010:00双侧湿啰音2097407.肠道功能评估：时间听诊音腹胀大便情况08:00无肠鸣音有未排便09:00无肠鸣音有未排便10:00无肠鸣音有未排便8.泌尿系统评估：时间尿量(ml) 尿频程度08:003006小时09:003506小时10:003206小时9.皮肤评估：时间皮肤完整性皮肤温度08:00完整湿热09:00完整湿热10:00完整湿热10.疼痛评估：时间疼痛评分疼痛部位08:007分胸部09:006分胸部10:005分胸部11.药物使用：时间药物名称剂量途径08:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注09:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注10:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注12.液体制度：时间输液类型输液量剩余量08:00 收缩扩容剂500ml 800ml09:00 收缩扩容剂500ml 300ml10:00 收缩扩容剂500ml 0ml二、护理措施及观察记录：1.胸痛观察及处理：观察：患者出现胸痛，持续性，疼痛评分7分，部位在胸部。
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例!护理记录单书写范例导语：您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。
一、转入护理记录样例1：1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。
患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。
体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。
入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。
于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
样例2：1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿。
留置尿管、留置胃管、套管针。
测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，血压14/8mmHg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
患者自诉“心慌、胸闷”。
长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细胞2ml。
重症病人特别护理记录(定稿)
病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压
下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情 况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
• 3．皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮 肤粘膜反映出来。
• 如休克病人：皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白 ；
• 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的 症状；
• 心肺功能不全：的病人因缺氧而使皮肤粘膜、 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；
• 失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病 人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有 无皮疹、出血、水肿等情况。
• 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中 没记载，无法证明试敏的事实。无法解释护士是否为患者 提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。
因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地
反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。
当然，也有正面的例子
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为 肠溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此 病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱 后详细记录了灌肠的过程包括询问医生、灌肠的水 温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于 灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致， 病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是 护士自我保护的正面例子。
外出检查管理
情景一
患者需要外CT检查。请 问您如何准备外出检查 ？
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化及途中有可能发生的意外，例如路 过我们大厅的斜坡道，注意滑落等
具体描述危重病人护理记录
3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力 4、护士应正确采集病史的方法
5、杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的 6、重视对危重护理记录质量的过程控制
1.护理记录的一般要求
⑴严格按有关规定书写
①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语， 规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称， 不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能 用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名 称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓 名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的 关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲 要写病人父亲×××。
命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命 体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体 温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温 变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察 和记录的内容。
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理
记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点 符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病 情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不 能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护 理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人 呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出 现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。
⑶书写错误的修改方法
书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能 采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而 应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字， 注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上 要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求
每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分； 连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文 件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入 院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的 记录都可以将2005年省略。
危重病人讨论记录范文
危重病人讨论记录范文在医院工作中，经常会遇到危重病人，对于这类病人的救治和护理，医护人员需要进行及时有效的讨论和记录，以确保病人得到最好的治疗和护理。
以下是一份危重病人讨论记录的范文，供大家参考。
病人信息：姓名，李某。
年龄，65岁。
性别，男。
入院时间，2022年5月10日。
病情描述，患者因心肌梗死入院，合并呼吸困难，血压不稳，心率过快。
讨论内容：1. 病情评估。
针对患者的病情，我们需要进行全面的评估。
首先要重点关注患者的心肺功能，包括心率、呼吸频率、血压等指标的变化情况。
同时，还要对患者的意识状态、皮肤色泽、四肢温度等进行观察，以便及时发现病情的变化。
2. 治疗方案。
针对患者的病情，我们需要制定合理的治疗方案。
首先要保持患者的呼吸道通畅，及时给予氧疗。
同时，要控制患者的心率和血压，可以考虑给予药物治疗。
此外，还要密切监测患者的生命体征，及时调整治疗方案。
3. 护理措施。
在治疗的同时，我们还要加强对患者的护理工作。
要定期翻身，防止压疮的发生。
要注意观察患者的饮食和排尿情况，及时记录。
同时，还要给予患者心理支持，帮助他们克服疾病带来的恐惧和焦虑。
4. 风险评估。
针对患者的病情，我们需要及时进行风险评估。
要密切观察患者的病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症。
同时，还要注意防止院内感染的发生，保障患者的安全。
5. 团队协作。
在治疗和护理过程中，需要加强团队协作。
医生、护士、营养师、心理医生等各个专业人员要密切配合，共同为患者提供全面的治疗和护理。
结论：针对危重病人的讨论，我们需要全面评估病情，制定合理的治疗方案，加强护理工作，及时进行风险评估，并加强团队协作，共同为患者提供最好的治疗和护理。
希望通过我们的努力，患者能够早日康复，重返健康的生活。
病危病重护理记录单范文
病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。
危重病人的病情评估
危重病人的病情评估引言概述：危重病人的病情评估是医护人员在抢救和治疗危重病人时的重要环节。
通过准确评估病情，可以及时采取适当的治疗措施，提高治疗效果，降低病死率。
本文将从五个方面详细阐述危重病人的病情评估。
一、生命体征的监测1.1 体温的测量：使用电子体温计或耳温计等工具准确测量病人的体温，及时发现体温异常情况，如高热或低温。
1.2 心率的观察：通过心电监护仪等设备监测病人的心率，及时发现心律失常或心率过快过慢的情况。
1.3 血压的监测：使用无创血压监测仪等设备监测病人的血压，及时判断病人的血压状态，如高血压或低血压。
二、病情观察与记录2.1 意识状态的评估：观察病人的意识状态，包括清醒与否、反应迟钝等，及时发现神经系统异常。
2.2 呼吸状态的观察：观察病人的呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现呼吸困难或呼吸抑制等异常情况。
2.3 精神状态的记录：记录病人的精神状态，如焦虑、抑郁等，及时发现心理问题。
三、实验室检查3.1 血液检查：进行血常规、生化指标等检查，了解病人的血氧饱和度、电解质平衡等情况，指导治疗方案。
3.2 心电图检查：进行心电图检查，评估病人的心脏功能，发现心律失常等异常。
3.3 影像学检查：如X线、CT等检查，了解病人的器官情况，发现异常病变。
四、病情评分系统4.1 APACHE II评分系统：根据病人的生理指标、年龄、患病情况等因素，评估病人的病情严重程度，指导治疗决策。
4.2 SOFA评分系统：通过评估病人的血液、心脏、肝脏、肾脏、呼吸系统功能，评估病人的器官功能衰竭情况。
4.3 GCS评分系统：通过评估病人的眼开放程度、语言反应和运动反应，评估病人的神经系统功能。
五、临床评估工具5.1 问诊与病史采集：详细询问病人的病史，包括既往疾病、药物过敏史等，帮助医生了解病情。
5.2 身体检查：全面检查病人的身体状况，包括皮肤、呼吸系统、心血管系统等，发现异常情况。
5.3 疼痛评估：通过疼痛评分工具，评估病人的疼痛程度，及时缓解病人的疼痛。
危重患者护理记录单书写范文
危重患者护理记录单书写范文危重患者护理记录单书写范文日期：______ 年 ____ 月 ____ 日患者姓名：_________ 年龄：______ 性别：______ 住院号：_________ 主要病情：_________护理记录：时间护理措施护理效果00:00-02:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
02:00-04:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、降压药等。
控制病情发展，减轻病情。
04:00-06:00 换盆翻身，注意清洁卫生。
促进患者舒适，预防压疮。
06:00-08:00 早餐后监测血糖水平，按时给予胰岛素治疗。
控制血糖水平，防止高血糖引起的并发症。
08:00-10:00 定时更换输液瓶，注意输液速度和剂量。
维持水电解质平衡，促进恢复。
10:00-12:00 给予物理治疗，包括氧疗、理疗等。
缓解疼痛、改善呼吸、促进循环。
12:00-14:00 定时监测生命体征，观察是否有不良反应。
及时发现问题并处理。
14:00-16:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、营养药等。
促进恢复，防止并发症。
16:00-18:00 反复帮助患者活动肢体，促进血液循环。
预防深静脉血栓形成。
18:00-20:00 晚餐后监测血糖水平，按时给予胰岛素治疗。
控制血糖水平，防止高血糖引起的并发症。
20:00-22:00 定时更换尿袋，观察尿量。
预防尿路感染。
22:00-24:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
下一步护理计划：日期：______ 年 ____ 月 ____ 日患者姓名：_________ 年龄：______ 性别：______ 住院号：_________主要病情：_________护理记录：时间护理措施护理效果00:00-02:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
02:00-04:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、降压药等。
危重病人护理记录单
危重病人护理记录单病人信息：姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX入院日期：XX年XX月XX日主诉：XX入院诊断：XX记录日期：XX年XX月XX日时间卫生保健病情观察护理措施药物治疗取样情况备注06:00 情况病人清醒，无异常表现随时观察病情变化，稳定病人搽洗病人，更换床单，整理环境病人口服XXXX mg口服睡眠药物 anbei PRN 维持静脉注射 XXXX ml/h 维持血液透析状态血液检查无异常情况08:00 尿量: 150 ml 无尿失禁或其他症状根据病人需求更换尿布及处理排泄物病人口服 XXX mg治疗高血压测量体温体温XXX℃10:00 情况病情稳定评估病人疼痛程度，适时给予镇痛配合病人康复治疗，帮助翻身病人口服 XXX mg 维持药物治疗状态血压监测血压 XXX/XXX mmHg12:00 饮食病人口服食物，进食无困难饮食状况观察，记录饮食摄入情况, 配合医保进行营养补充肌肉注射药物 XXX mg 维持药物浓度血糖监测血糖值 XX mmol/L14:00 小便病人尿量: 100 ml 频次正常，无疼痛翻身翻身，护理病人的肌肉活动肌肉注射药物 XXX ml 维持药物的泵控速度血氧血流动力学无异常情况16:00 情况意识清晰，病情稳定随时观察病人的呼吸状况，必要时辅助通气病人搽洗，更换床单，整理环境 IV注射药物 XXX ml/h 维持药物的输液状态血气分析无异常情况18:00 饮食病人口服食物无困难病人饮食观察，根据医嘱记录并补充相应营养皮下注射药物 XXX mg 维持剂量血红蛋白测量血红蛋白XXX g/L20:00睡眠没有入睡困难提供安静和舒适的环境，帮助病人入睡皮肤护理，按摩，避免皮肤溃疡病人IV维持注射药物状态心电图无异常情况22:00 情况意识清醒，无异常表现监测病人的体征变化，随时观察心电图监护病人呼吸状况，必要时辅助通气病人口服药物 XXX mg 维持药物治疗状态血糖监测血糖 XX mmol/L备注：病人情况稳定，各项护理措施有序进行。
高危病人风险评估及护理安全
背。
2019年11月18日星期一
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6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
2019年11月18日星期一
每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
意
识
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护理安全的自我保护
各 遵守:
项 规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章 术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度 作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
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护理安全的自我保护
不 随着医学科学的发展，护士不仅
护断 理 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在
专 业
习 拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有 识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
2019年11月18日星期一
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护理安全的自我保护
危重患者护理记录单
危重患者护理记录单患者姓名：______________________________性别：__________年龄：______病床号：__________入院日期：_______________________护理日期：_______________________1.患者基本情况1.1病情概述：1.2主要诊断：1.3其他相关病史：1.4入院后护理问题：2.呼吸系统2.1呼吸频率：____次/分钟2.2气道通畅性及气道管理情况：2.3氧气疗法情况：2.4上气道分泌物排出情况：2.5呼吸音检查：3.循环系统3.1心率：____次/分钟3.2 血压：___/___ mmHg3.3 中心静脉压（CVP）：___ cmH2O 3.4双下肢水肿情况：3.5静脉输液情况：3.6心电图监测情况：4.意识状态4.1 意识状态评估（Glasgow评分）：4.2样本定向评估：4.3瞳孔检查：5.水电解质与酸碱平衡5.1血气分析结果：5.2血常规结果：5.3尿常规结果：5.4电解质检查结果：5.5液体平衡情况：6.营养问题6.1饮食情况：6.2静脉营养或肠外营养情况：6.3体重变化情况：7.肢体护理7.1压力性损伤风险评估：7.2转身及翻身护理情况：7.3换药及伤口护理情况：7.4输液及输血相关情况：8.排泄情况8.1大便情况：8.2小便情况：9.重要操作和治疗9.1护理操作：9.2输血情况：9.3病情发展及诊断调整情况：10.护理评估10.1目标达成情况：10.2护理计划调整情况：10.3护理效果评估：11.护理记录者签名：______________________________日期：_____________注释：本记录单只是一个模板部分，具体内容需要根据患者的实际情况进行调整和补充。
危重病人的病情观察与护理
补充营养和水分：保证病人有足够的 营养及水分的摄入。对眼睑不能自行 闭合的病人，可覆盖凡士林纱布，以 防角膜干燥而导致角膜炎、结膜炎的 发生，增加抵抗力。对长期卧床的病 人，定时协助病人翻身、擦洗、按摩， 保持皮肤干燥，保持床单平整舒适， 做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按 摩、勤整理、勤更换，避免局部皮肤 长期受压，预防发生压疮。有引流管 病人应保持引流管的通畅，妥善放置， 防止扭曲、受压、脱落。
呼吸的变化：观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等变化，如呼吸频率高 于40次/分或低于8次/分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。
血压的变化：观察病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休 克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg， 多见于休克病人；收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重 度高血压的表示。
2.瞳孔对光反应：正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅 速复原，称对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化， 称对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。
5.自理能力
自理能力是指病人进行自我照顾的能力。通过观察病人的活动能力、活动耐力、 有无医疗限制以及对日常生活料理的能力，如进食、如厕、清洁、上下床、穿衣 等，可了解病人的自理程度，确定需要帮助的等级。
心理护理
护士应根据病人的具体情况和心理特点，关心、同情、理解、尊重病人，通过耐心细 致的工作，恰当地利用语言及非语言的功能，消除不良因素的影响，是病人以最佳的 心理状态配合治疗和护理，尽快恢复健康。
完Байду номын сангаас
3. 意识状态
意识：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其 反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。
危重病人护理记录
02
护理措施
详细记录对病人实施的护理措施 ，如给药、输液、伤口处理等，
确保操作规范。
04
护理效果评价
对实施的护理措施进行效果评价 ，以便调整护理征监测记录
体温、脉搏、呼吸频率
体温
记录患者实际测量的体温 值，如“37.5℃”，并注 意其变化趋势，及时采取 相应措施。
纸质记录
在无法使用电子病历系统 的情况下，使用纸质护理 记录表进行记录，确保信 息完整。
辅助工具
使用护理评估量表、疼痛 评分表等辅助工具，客观 评估病人状况，提高记录 质量。
记录内容概览
01
病人基本信息
包括姓名、年龄、性别、住院号 等，确保信息准确无误。
03
病情观察与评估
实时记录病人的生命体征、意识 状态、皮肤状况等，以便及时发
意识状态与瞳孔变化
意识状态
记录患者的意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等，并注意其变 化趋势。
瞳孔变化
记录患者的瞳孔大小、对光反应等，如“双侧瞳孔等大等圆 ，直径3mm，对光反应灵敏”。
06
护理措施执行情况
药物治疗与输液情况
药物名称、剂量
记录患者所使用的药物名称、剂 量以及使用时间，确保药物使用
准确无误。
的预防措施。
02
定时翻身
根据病人病情和皮肤状况，制定翻身计划，定时协助病人翻身，减轻局
部受压。
03
使用减压设备
使用气垫床、减压垫等减压设备，降低局部压力，预防压疮发生。
09
心理护理与社会支持记 录
患者情绪状态观察与描述
情绪状态
患者表现出焦虑、恐惧、抑郁等情绪，需密切关注其情绪 变化。
危重病人的观察及护理
危重病人的病情观察及护理一、危重病人病情观察要点：要求护士“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录（1）体温——观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。
正常值为36 ~ 37℃；若体温低于35℃或突然升高达40℃以上，提示病情严重（2）脉搏——观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
正常成人60~100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。
（3）呼吸——观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
正常14 ~ 28次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8 次/min，都是病情严重的征象。
（4）血压——正常收缩压＞100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）＞70 mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。
（5）神志——正常神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度的意识障碍。
病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。
但答非所问，且很快入睡。
危重病人病情观察要点谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。
思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。
病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。
谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。
昏迷：是最重的一种意识障碍。
（6）瞳孔——正常直径2.5~4毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
危重病人护理记录
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案例五
总结词
长期卧床患者的皮肤护理问题是危重病人护理中的常见 问题之一，涉及预防压疮、保持皮肤清洁等多个方面。
详细描述
长期卧床患者的皮肤护理问题主要包括预防压疮和保持 皮肤清洁两个方面。预防压疮需要定期翻身、更换体位 和保持皮肤干燥等措施；保持皮肤清洁需要定期擦洗皮 肤和更换床单等措施。此外，医护人员还需要注意患者 的营养状况和心理状态等因素对皮肤的影响。针对这些 问题，医护人员需要制定相应的护理计划和措施，如定 期翻身、更换体位、保持皮肤干燥等措施；同时还需要 注意患者的营养状况和心理状态等因素对皮肤的影响。
案例二：急诊抢救病人的护理过程
要点一
总结词
要点二
详细描述
急诊抢救病人的护理过程是危重病人护理中的重要环节 之一，需要医护人员快速反应、积极处理，为病人争取 最佳救治时机。
急诊抢救病人的护理过程需要医护人员密切配合，快速 反应、积极处理。在接到病人后，医护人员需要进行快 速评估和诊断，了解病人的病情和需要，制定相应的抢 救措施。同时，医护人员还需要密切观察病人的生命体 征和病情变化，及时调整抢救措施。在抢救过程中，医 护人员还需要注意病人的心理状态，给予适当的安慰和 支持。
、人工呼吸等。
监测生命体征
在实施心肺复苏过程中，密切监 测患者的生命体征，包括心跳、 呼吸、血压等。
记录复苏过程
详细记录心肺复苏的过程，包括按 压的部位、力度、人工呼吸的次数 等，以及复苏后的生命体征变化。
重症感染的护理
隔离措施
将患者安置在隔离病房，减少 交叉感染的机会。
密切观察病情变化
监测患者的生命体征，以及感 染部位的症状和体征，如发热
危重病人护理记录范文
危重病人护理记录范文【范文】危重病人护理记录。
姓名，张三性别，男年龄，58岁入院日期，2022年1月1日。
病情描述，患者因心脏病突发入院，经检查确诊为急性心肌梗死，伴有严重心衰和呼吸困难。
入院时患者神志不清，血压90/60mmHg，心率120次/分，呼吸急促，氧饱和度85%。
经过紧急处理后，患者病情稍有好转，但仍处于危重状态，需要密切观察和护理。
护理记录：1. 2022年1月1日 08:00。
患者入院后立即进行急救处理，给予氧气吸入、静脉注射硝酸甘油、阿托品等药物，监测血压、心率、呼吸等生命体征。
患者情况较为紧急，需密切观察和护理。
2. 2022年1月1日 10:00。
患者情况稍有好转，血压稳定在110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。
继续给予氧气吸入，定期监测生命体征，保持患者舒适、安静。
3. 2022年1月1日 12:00。
患者情况略有波动，血压升高至130/80mmHg，心率略有增快，呼吸略有困难。
及时调整药物治疗，加强监测，密切观察患者病情变化。
4. 2022年1月1日 14:00。
患者病情再次恶化，血压下降至90/50mmHg，心率加快至130次/分，呼吸急促，氧饱和度下降至80%。
立即进行紧急处理，加强抢救措施，继续给予氧气吸入和药物治疗。
5. 2022年1月1日 16:00。
患者病情得到控制，血压恢复至110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。
继续给予密切监测和护理，保持患者舒适、安静。
6. 2022年1月1日 18:00。
患者病情稳定，血压、心率、呼吸等生命体征正常。
继续给予氧气吸入，定期监测生命体征，保持患者舒适、安静。
7. 2022年1月1日 20:00。
患者情况出现波动，血压升高至130/80mmHg，心率略有增快，呼吸略有困难。
及时调整药物治疗，加强监测，密切观察患者病情变化。
8. 2022年1月1日 22:00。
患者病情稳定，血压恢复至110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。
危重病人的病情评估
危重病人的病情评估引言概述:危重病人的病情评估是医护人员在处理危重病例时的重要工作。
准确评估病情可以匡助医生制定恰当的治疗方案，提高治疗效果，降低病患的风险。
本文将从四个方面详细介绍危重病人的病情评估。
一、患者病史及症状评估1.1 患者病史评估:首先，医护人员需要了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息可以匡助医生判断患者的病情是否与之前的疾病有关，或者是否存在潜在的风险因素。
1.2 症状评估:其次，医护人员需要详细问询患者的症状，包括疼痛、呼吸难点、恶心呕吐等。
通过了解患者的症状，医生可以初步判断患者的病情严重程度，并采取相应的急救措施。
1.3 体征评估:此外，医护人员还需要对患者的体征进行评估，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
通过监测患者的体征，医生可以及时发现患者的生命体征异常，并进行相应的处理。
二、实验室检查评估2.1 血液检查:危重病人的病情评估中，血液检查是必不可少的一部份。
通过检查患者的血常规、电解质、肝功能、肾功能等指标，医生可以了解患者的体内情况，判断是否存在感染、电解质紊乱等问题。
2.2 影像学检查:在危重病人的病情评估中，影像学检查也是重要的一环。
通过X光、CT、MRI等检查，医生可以观察患者的内部器官情况，判断是否存在损伤、出血等问题。
2.3 生化指标检查:此外，医护人员还需要进行生化指标检查，包括血糖、血气分析、凝血功能等。
这些指标可以匡助医生了解患者的代谢状态、酸碱平衡情况以及凝血功能是否正常。
三、器官功能评估3.1 呼吸系统评估:医护人员需要评估患者的呼吸系统功能，包括呼吸频率、呼吸深度、氧饱和度等。
这些指标可以匡助医生判断患者的氧合情况，及时采取相应的呼吸支持措施。
3.2 心血管系统评估:医护人员还需要评估患者的心血管系统功能，包括心率、血压、心电图等。
这些指标可以匡助医生判断患者的心脏功能是否正常，及时采取相应的治疗措施。
3.3 神经系统评估:此外，医护人员还需要评估患者的神经系统功能，包括意识状态、瞳孔反应等。
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休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查
患者入室24小时评估
情景五 情景五
患者留臵进口气管插管 24小时后，您准备接班， 护理该患者，目前情况如
全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
全面、整体的护理观察与评估
环境 安全
床 单 位
从头 到脚 的观 察
专科 疾病 观察
调整气管导管位置后 6小时复查胸片
全面、整体的护理观察与评估
仪器设备 运作情况
全面、整体的护理观察与评估
液体管理
补充体液丢失量，维持有效的血 容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持 器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路
外出检查管理
情景二
面罩吸氧 经一条留臵针静脉输液 无其它管道
患者入室即刻评估
遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道
患者入室即刻评估
生命体征 受压部 位皮肤
意识瞳孔 是否需 要约束
解决最危 急的状况
及时、准确、完整、简要、清 晰是书写各项医疗与护理记录的基本 原则。
及时
护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不 能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序 分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完 成多项操作的记录。 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明 抢救完成时间和补记时间。
准确
记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真 实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、 客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到 的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹 杂护理人员的主观想象。
危重病人的护理评估
入科前评估 入科时评估 入科后整体评估 外出检查的评估 转科的评估 转院、出院的评估
个案分享
情景一
急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的 患者。 请问您接到电话将如何沟通？
入室前评估
1
2
了解患者来源 入室的原因基 本病情、意识 状态、需要准 备的监护及治 疗仪器
危重病人的评估 及观察记录
重症医学科
主要内容
护理评估概念
护理评估内容
护理评估方法 危重病人评估（个案）
危重病人观察记录
护理评估
概念
护士用 自己 的 感官或 传统的 工具 找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
细致的观察
系统的检查
重要性
危重病人病情变化快，细心和专业护理 评估往往能使患者的生命瞬间通过正确 的判断和处理而被得以挽救。
完整
完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程 和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、 临床表现、诊断分析、具体处臵及结果；工作人 员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职 务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。
如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到 传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师 到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。
Байду номын сангаас
转运、出院时评估
评估重点和外出检查相同 出院费用 医疗、护理记录完成情况 是否有潜在医患纠纷
危重病人护理评估要求
评判性
综合性
整体性
连续性
危重患者的 观察记录
危重患者的病情记录
危重病人护理记录是护士对住院危重 病人医疗护理过程的客观记录，是第一时 间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工 作的重要记录和法律凭证。
如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平 稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情 平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见 到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、 麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识 情况、伤口引流情况、注意事项等。
解决最危急状况
情景四
患者留臵经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如 下： 尿量连续2小时尿量<15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警
解决最危急状况
问题
1、该患者目前最危急的情况可能是 什么？ 2、该患者躁动的可能原因是什么？
解决最危急状况
临床 辅助 检查 资料
仪器 设备 运作 情况
液体 管理
全面、整体的护理观察与评估
环境
全面、整体的护理观察与评估
床单位
全面、整体的护理观察与评估
从头到脚 的观察
全面、整体的护理观察与评估
实验室指标 危机值管理
酸碱平衡及 电解质紊乱的急救
全面、整体的护理观察与评估
影像学资料
入院24小时后复查胸片
血糖监测 管道情况
专科疾 病情况
病情变化时评估
情景三
当你给患者做完初步评估准备离开， 心电监护报警呼吸0次/分，心率45 次/分。 病人发生了什么情况？如何处理？
万用的急救措施与流程
A B C D
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
最好的监护仪
有经验的护士是最好的监护仪!
情景六
接班2小时后，患者需 要外CT检查。请问您如 何准备外出检查？
外出检查管理
出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化 权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和 观察病情的工具 确定随行医务人员
转科时评估
评估重点和外出检查相同 物品是否齐全 医嘱各项收费 各种检查完成情况 是否退药
病人心跳骤停时护士应怎么做?
6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽 血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认 无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要 时导尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对 后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录.
简要
记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医 学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。
如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具 体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药 物剂量和单位。
清晰
分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹 清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意 涂改。
书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用 粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错 误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日 期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄 写。
病人病情发展，修正治疗方案，也需要 细心和专业护理观察
护理评估的内容
生命体征 心理 病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
治疗效果
对症处理
注意轻重缓急
护理评估的方法
护理 评估
直 接 评 估
间 接 评 估
护理评估的方法
直接评估法
视 监护仪 触 叩 听 嗅 问 影像学资料 治疗仪器 实验室检查 间接评估法
第二步
呼 吸 Breathing • 有效吸氧 人工呼吸
第三步
循 环 Circulation • 心脏（心 力、心律） • 血管（有 无出血）
第四步 评 估 Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和 度
病人心跳骤停时护士应怎么做?
1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助 呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管 切开，使用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和 其他人离开病房，以便抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。
3
根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸痰、急救 用物等
接到患者 准备入科 的通知
入科时评估
病史
患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行 CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧 瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压 185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有 糖尿病、高血压。
入科时评估