医院感染管理工作

医院感染管理工作

自查小结及整改报告

11月1日至7日，按照市卫生局的统一要求，对照《2013年荆州市医院感染管理评分细则》对我院医院感染管理工作，特别是对重点科室及重点环节进行了认真自查，具体情况如下：

一、好的方面

根据医院感染管理要求，我院成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科，并配备专职医院感染管理人员一人。结合医院实际制定了医院感染管理相关规章制度及应急预案，有年度计划及工作总结，有月质量检查及季度质检小结及持续改进整改措施。开展了医院感染监测并有改进措施。按要求制定了培训计划，开展了全员培训并有培训总结。有职业暴露防护用品，医务人员基本能正确使用，有职业暴露后的处理及报告流程。

手术室器械能按求清洗、包装、灭菌。一次性使用物品按要求存放，证照齐全，使用后能按要求处理。

医疗废物能分类收集，密闭转运，包装物及容器符合国家规定，外标识清楚，锐器放入锐器盒。暂时存放时间未超过48小时，交接登记内容完整，登记资料齐全。

二、存在的不足

由于多种原因，我院供应室及胃镜室布局不合理。供应室未按要求开展每日运行前空载的BD试验及每周生物监测，植入性

手术器械未开展生物监测。手术室无非手触式水龙头开关。对多重耐药菌感染监测没能按要求开展。院感病例监测不严。每次质检、监测都有问题反馈及改进措施，但整改效果不尽如人意。

三、整改措施

针对医院感染管理自查存在的问题，我院于11月7日召开了医院感染管理委员会，认真梳理了自查中存在的问题，院长对各科室院感责任人提出了限期整改要求，整改措施如下：

1、各科室要进一步加强手卫生，掌握洗手的步骤及指征，提高洗手的依从性，确保手消毒液及干手纸巾的常规使用。

2、锐器盒一定要一次性使用，尽可能减少职业暴露。

3、无菌罐内的棉球、敷料一经开封，使用时间不能超过24小时，外科换药室、门诊妇放科一定要每日消毒灭菌。

4、各项培训要学以致用，让培训工伤真正落到实处，不用学用分开。

5、各科医生要加强对院感病例的早发现、早处理、早报告，减少医院感染病例的暴发。

6、各种感染症要尽可能做病原学检查，早期发现多重耐药菌感染，并做好隔离控制工作。

7、要求供应室从明天开始每日做空载BD试验。

8、蒸气灭菌锅的生物监测及植入性器械的生物监测问题院部尽可能想办法协调。

9、手术室的水龙头要求后勤科根据现有布局尽量换成非手

触式。

对于近期无法整改的问题如科室布局院部也纳入了议事日程，争取早日得到有效解决。

在以后的工作中，作为医院感染专职人员一定进一步加强监管力度，克服工作中存在的困难，使医院感染管理工作制度化、常态化，规范化，各项工作落到实处，真正达到医院感染管理质量的持续改进。