咯血的诊断与治疗医学课件

止血药物的应用
作用于血小板和抗纤溶系统药物
酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功 能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。0.1-0.2加入 10%葡萄糖液20-40ml中缓慢静注，每日2-3次。静脉 和肌肉注射均可。
血凝酶（立止血）：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射 1KU每日1~2次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。
怀疑军团菌或呼吸道感染科作相应血清学 检查。
肺或肾活检，特殊染色，包括免疫荧光检 查。
咯血的治疗主要是病因治疗，但咯 血时应据咯血量多少、病人状态、 病情急缓采取相应的止血处理，包 括一般止血处理和大咯血的抢救
作用于血管或减少毛细血管通透性的药物 1、 垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌， 能收缩肺小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血 管区凝血而止血；体循环收缩压升高，“内科止血 钳 ”之称。 应用方法：5~10U溶于20~40ml葡萄糖注 射液静脉推注，10~15分钟完，后10~20U于 250~500ml液体中静滴(0.1U/kg·h)，必要时 6~8h重复。每日量控制在30~50U以下 注意事项：孕妇、心衰、高血压、动脉硬化、 肺心病、冠心病等患者慎用或禁用；有面色苍白、 恶心、呕吐、胸闷、心悸、头晕、腹痛、便意及 过敏等不良反应；可致抗利尿激素分泌综合征， 而发生急性稀释性低钠血症
（四）心电图
（五）胸片
（六）纤维支气管镜检查
（一）气管支气管疾病： 咳出的痰送检结核菌、寄生虫、真菌，并
进行常规细胞学检查。 支气管镜检查。 支气管造影。 （二）心脏血管疾病 超声心动图。 动脉血气。
通气和灌注肺扫描。 肺血管造影。 主动脉造影，CT扫描。 心导管检查。 （三）血液病 凝血功能。 骨髓检查。
6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解 酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋 白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸 次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭 使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲 苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g
咯血与诈病的鉴别
.为精神性疾病，不能证实其 大咯血的诉说。 .不能按要求咯出血。
1.详细询问病史：如青少年咯血伴低 热、盗汗，肺结核可能性大；40岁以 上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可 能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支 气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯 血，应考虑支气管扩张咯血；咯血伴 畏寒、发热、大量脓臭痰则为肺脓肿 等
一般检查：神志；体位改变；呼吸；血压； 脉搏。
头颈部：鼻中隔有无溃疡；毛细血管有无 扩张；口咽喉有无病变；淋巴结有无肿大。
胸部：有无创伤或肋骨骨折；局限性哮鸣； 干性啰音；心脏杂音。
肢体：杵状指；出血点；瘀斑。
（三）实验室检查：血常规、电解质、肌 酐、尿素氮、血气分析、尿常规、痰涂片 和培养（细菌、抗酸杆菌和真菌）、细胞 学、PPD或OT皮肤试验、凝血功能。
后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经 口腔排出，极易误认为咯血，追问病 史多无或很少咳嗽；多有鼻出血或刷 牙时牙龈出血。认真做鼻咽部、口腔 检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查可 明确。
咯血与呕血的鉴别
咯血与粘质沙雷菌感染的鉴别
.既往住院史，应用广谱抗生 素，机械通气史。 .在红色痰液中找不到红细胞， 行痰培养可发现该细菌。
2. 中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。
3. 大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、 动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张 等破裂是大咯血的主要病理基础。
咯血的症状学诊断
需与以下情况（假性咯血）鉴 别：
1. 上呼吸道出血（口腔、 鼻咽部）
2. 消化道出血
咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别
在大咯血病人中：
1. 支 扩：30％ 2. 肺 癌：20％ 3. 肺结核：15－20％
（一）病史：
现病史：年龄；咯血开始和持续时间；出 血源；咯血量；痰性质；有无胸痛或创伤。
既往史：吸烟史；结核接触史；心肺疾病 史；免疫疾病或血液疾病史。
系统性回顾：鼻、口咽、喉症状；胃肠症 状。
（二）物理检查：
3.胸部影像学检查：如：肺尖部浸润性
阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘有 毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为 浸润性厚壁空洞伴液平，胸部薄层CT支气 管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张 等
咯血的常见病因
各种原因在咯血 中所占的比重
近年国内外报告咯血的病因分布：
（1）结核：50％ （2）支气管、肺部炎症：38％ （3）肺癌：7％ （4）其他：5％
（四）局限性肺实质菌，并 进行常规细胞学检查。 局部体层摄影，CT扫描。 血清曲菌沉淀素。 肺活检并特殊染色检查。
（五）弥漫性肺实质疾病 痰细胞学检查。
血尿素氮、肌酐、抗核抗体、类风湿因子、 补体、冷球蛋白、找LE细胞。
血清查循环抗肾小球基底膜抗体。 为筛选过敏性肺炎，可查血清沉淀素。
小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml 者。
中等量咯血：指24h咯血量在100－ 500ml。
大 咯 血：指24h咯血量超600ml， 或一次咯血量超过100ml 者。(约占整个咯血病人的5 ％，但死亡率高达7－32％)
1. 小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血 管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘 膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。
2.普鲁卡因、酚妥拉明（α受体阻滞剂）：扩张血管，降 低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时 考虑使用。 应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，40~60mg 溶于葡萄糖注射液20~40ml，10~15分钟静脉推注，每 日二次，或150~300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉 点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导 阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：10~20mg加入 5%葡萄糖250~500ml缓慢静滴，注意监测血压。 3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透 性作用。口服强的松30mg qd，或甲泼尼龙琥珀酸钠 20～40mg/d、地塞米松10～20mg/d静脉滴注，见效 后渐减量，疗程不超2周。注意：合并感染、短期应用、 有皮质激素禁忌症者禁用。