申请五保户登记表
农村五保供养待遇审批表【模板】
Hale Waihona Puke 人均年收入元家庭收入情况由调查人填写，调查人签字：
供养情况
申请供养人数
人
批准享受人数
人
供养形式
农村五保供养证编号
年供养金额
元
复审变更登记
时间
复审变更理由
经办人
备注
本人申请
申请人签字：
年 月 日
村民代表会议评议意见
年月 日代表人：
村委会意见
村（居）委会（盖章） 年 月 日经办人：
乡镇街道审核意见
乡（镇、街道）（盖章）
耕地面积
亩。其中旱田亩；水田亩；菜田亩；园田地亩。
山林面积亩
果树棵
家禽只
大牲畜头
家用电器
家
庭
年
收
入
情
况
种植业纯收入
元
其中旱田元；水田元；菜田元；园田地元
养殖业纯收入
元
林业纯收入
元
果树纯收入
元
自谋职业
收入
元
赡(抚)养费
收入
元
亲友馈赠
元
租赁收入
元
继承收入
元
有价证券、
保险等收入
元
其他收入
元
其他收入说明
家庭年纯收入合计
农村五保供养待遇
审批表
县（区）乡镇 村
申请人：申请时间： 20 年 月 日
辽宁省民政厅制
姓名
性别
民族
户主
近期1寸免冠照片
出生年月
身份证号码
劳动能力状况
婚姻状况
贫困类型
家庭人口
户籍所在地
现居住地
家庭主要人员及直系亲属状况
五保户住院逐日登记表
定点医疗机构五保户住院逐日登记表
填报要求:1、各医疗机构做好五保户病人住院身份审核及逐日登记入册工作，并按此表要求于每天5点以前向管点审核员进行网络或QQ直报,停止上报时间以本办发布时间为准，审核员做好数据查收及上报督导工作，每周一审核员将上报数据以表格形式上交外伤股。
2、表册数据填报准确、完整，每日申报按入院、出院分类集中上报。
3、审核员每月对照上报名单进行审核，未登记入册或延迟补录者不予审核，拨付。
申请五保户登记表[001]
![申请五保户登记表[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/3d26c90c2f60ddccda38a0a2.png)
申请五保户登记表
注：此表一式三份，批准后村委会、乡镇、县级民政部门各留底一份。
填表说明：
1、申请对象无力填写此表，可由村委会代其填写，加申请人手印。
2、人员类别是指老年人，残疾人，未成年人。
3、法定扶养义务人是指依照婚姻法规定负有扶养、抚养和赡养义务的人，相关内容主要包括：
①夫妻有互相扶养的义务；
②父母对子女有抚养教育的义务；
③子女对父母有赡养扶助的义务；
④非婚生子女享有与婚生子女同等的权利，任何人不得加以危害和歧视，不直接抚养非婚生子女的生父或生母，应当负担子女的生活费和教育费，直至子女能独立生活为止；
⑤养父母和养子女间的权利和义务，适用本法对父母子女关系的有关规定；
⑥养子女和生父母间的权利和义务，因收养关系的成立而消除；
⑦继父或继母和受其抚养教育的继子女间的权利和义务，适用本法对父母子女关系的有关规定；
⑧有负担能力的祖父母、外祖父母，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的孙子女、外孙子女，有抚养的义务。
有负担能力的孙子女、外孙子女，对于子女已经死亡或子女无力赡养的祖父母、外祖父母，有赡养的义务；
⑨有负担能力的兄、姐，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的弟、妹，有扶养的义务。
由兄、姐扶养长大的有负担能力的弟、妹，对于缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄、姐，有扶养的义务；
⑩子女对父母的赡养义务，不因父母的婚姻关系变化而终止。
4、申请对象必须是无法定扶养义务人、无劳动能力、无生活来源的老年人、残疾人、未成年人，条件缺一不可。
申请五保户登记表（样式）。
安徽省肥东县农村五保供养对象申请审批表
姓名
性别
年龄
民族
身份证号
劳动力状况
家庭住址
乡(镇)村(居)组
残疾等级
家庭人口
赡、扶、抚养义务人情况
申请或提名理由
申请人(提名人)签字:年月日
村（居）委会评议意见
经民主主评议,符合五保供养条件,并于月日—月日Байду номын сангаас村（居）务公开栏公示，无重大异议。
经办人签字:负责人签字:单位公章:年月日
乡镇审核意见
经办人签字:负责人签字:单位公章:年月日
县民政部门审批意见
经办人签字:负责人签字:单位公章:年月日
备注
宝塔区农村五保对象集中供养申请书
宝塔区 乡镇
村委会
五保编号：
供养对象基本情况
申请人姓名 身份证号 户籍地址
性别
出生年月 身体状况
血型 指纹
照 片 （1）寸
家庭住址
Байду номын сангаас与申请人 关系
姓名
家庭成员基本信息
性别
出生 年月
身体 劳动 状况 能力
身 份 证 号 码 备注
法定赡养、抚养、扶养关系义务人基本信息
与申请人 关系
宝塔区民政局制
姓名
性别
出生 年月
身体 劳动 状况 能力
身 份 证 号 码 备注
法定赡养、抚养、扶养关系义务人联系电话 注：本表一式三份，民政局、民政站、敬老院各一份。一寸近期照3 张。
农村五保集中供养申请流程图
村委 会民主评 议， 对符合条 件的 在本村范 围内公告。
本人申请 村委会审查评议
民政站审核
本 人提出书 面申 请，提供身份证 、 户口簿、合疗本等 有关材料 ，本人不 能表达意愿的 ，由 其 他村民或 村委 会代为申请。
民 政站 收到 材料 后 ，入 户调 查， 对 符合 条件 的， 整 理相 关材 料， 签署审核意见。
敬 老院 收到 材料 后 ，再 次入 户调 查 ，对 符合 条件 的 整理相 关材 料 ，与 民政 站共 同 组织 体检 ，完 善 相关 资料 ，并 提出意见。
乡镇、社区服务中心把关 敬老院审核 区民政局审批
发放告知书，乡镇办理五保
供养证，敬老院集中供养
农村五保集中供养 流程说明： 本 人提出书面申 请，提供身 份证、户口 本、合疗本等 有关材料， 本人不能表 达意愿的，由 其他村民
农村五保供养对象待遇申请审批表
农村五保户供养人员待遇申请审核审批表姓名性别民族出生日期
户口
编号
身份证号
住址残疾类别
主要社会关系姓名
与本人关
系(称谓)
性别家庭住址或工作单位联系电话
财产状况承包地情况:
住房情况:
其它财产情况:
本人签字: 调查人签字: 年月日
村民委会
评议意见村民委会（公章）村主任签字：年月日
乡镇人民政府
审核意见乡镇人民政府（公章）负责人签字：年月日
县民政局
审批意见
经办人：年月日
签批人：（公章）年月日
注:1、残疾类型：视力残疾、精神残疾、智力残疾、听力残疾、语言残疾、肢体残疾、多重残疾七类 2、本表一式二份，附户口薄、身份证残疾证复印件，由乡镇民政办上报县民政局审批。
1、敬老院入住申请表(五保老人)
年月日
入住时间
年月日时
入住单位收费盖章
年月日
注：①此表1—5栏，有养护院办公室人员负责填写。第4—5栏由本人或家属签字。②入住日期由收费人员结算后负责 填写。③入住后健康状况及每天记录由护理人员负责。
微信公众号：沧海波澄lwh
****敬老院入住申请表
姓 名 性 别 民 族 文 化 婚姻状况 政治面貌 出生年月
照片
家庭住址
亲(近)人 信息
姓名
称谓
身份证号
身份证号
单位或村（居）
联系电话主诉(附病历)： Nhomakorabea康状况 药物过史:
忌食物：
本人及 家属意见
自愿入住
敬老院
房 号 人房间。 签字：
年月日
分管主任 意见
签字：
年月日
院长意见
签字：
老年人五保户申请书模板
尊敬的XXX乡（镇、街道）人民政府（办事处）：您好！我叫XXX，现年XX岁，性别：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，系贵乡（镇、街道）XX村（社区）居民。
因本人年事已高，无儿无女，无劳动能力，无生活来源，特此申请成为五保户，以便在晚年能够得到国家的照顾和关怀。
一、申请五保户的原因1. 年龄较大：我已进入晚年，身体状况每况愈下，加之过去劳动强度大，导致我现在体弱多病，无法从事体力劳动。
2. 无子女：我一生未婚，没有子女，家中无劳动力。
在我年老体衰之时，无人照顾我的生活。
3. 无生活来源：我没有任何经济收入，仅依靠微薄的养老金维持生活。
养老金数额有限，难以满足基本生活需求。
4. 缺乏照顾：我身边没有亲人朋友可以依靠，日常生活困难重重。
成为五保户后，我希望能够得到国家的关心和照顾，度过一个幸福的晚年。
二、申请五保户的依据1. 法律法规：根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国残疾人保障法》等法律法规，我作为无子女、无劳动能力、无生活来源的老年人，有权利申请成为五保户。
2. 政策规定：根据国家和地方政府关于五保户的政策规定，我符合申请条件，应当纳入五保供养范围。
三、申请五保户的愿望1. 基本生活保障：我希望能够得到国家的基本生活保障，解决吃饭、穿衣、住宿等问题，让我的晚年生活有所依靠。
2. 医疗保障：我希望能够得到国家的医疗保障，解决看病问题。
随着年龄的增长，我身体状况每况愈下，看病就医的需求日益增加。
3. 生活照料：我希望能够得到国家的生活照料，包括日常生活、清洁卫生、精神慰藉等方面，使我在晚年能够享受到人的尊严和幸福。
4. 关爱关怀：我希望能够得到国家的关爱关怀，让我感受到社会的温暖，不再孤独无助。
在此，我真诚地向政府表达我申请成为五保户的愿望。
我相信，在党的领导下，政府一定会关心照顾像我这样的弱势群体，让我们在晚年过上幸福的生活。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
临邑县农村五供养对象审批表A面
年 月 日
县级
民政
部门
复查
情况
年月日，我局收到乡镇(街道)对村申请五保供养的核查情况后，进行了进一步调查核实，经调查核实，乡镇（街道）上报的情况与个人申请情况属实，符合五保供养条件。
核查人：
年 月 日
注：此表一式三份，县民政局、乡镇(街道)民政所和敬老院各存档一份。
审核人：
民政局负责人： 县民政局（盖章）
年 月 日
注：此表一式三份，县民政局、乡镇(街道)民政所和敬老院各存档一份。
临邑县农村五保供养对象审批表（B面）
村（居）
委会
调查
情况
年月日，我村就申请五保供养进行入户调查，经调查，申请对象共有人，出生日期为属人员，符合申请条件。
调查人：
年 月 日
乡镇
核查
情况
年月日，我乡镇(街道)就村上报申请五保供养对象的情况进行核查，经核查，该户共有申请对象人，出生日期为，属人员，村级上报情况与个人申请情况属实，符合五保供养条件。
村委会主任签名： 村委会（盖章）
评议代表签名：、、。
年 月 日
乡镇
（街道）审核
意见
经调查核实，申请人和村审核评议意见属实，根据申请人意愿可将该对象共计人，纳入五保供养对象。
民政所审核人：
乡（镇）领导： 乡镇（街道）（盖章）
年 月 日
县民
政局
审批
意见
经过调查审核和张榜公示群众无意见，根据乡镇（街道）、村意见和申请人意愿，同意该对象共计人，纳入五报供养范围，批准从年月日起，拨付五保供养金。
临邑县农村五保供养对象审批表(A面)
姓 名
性别
身体
状况
五保
证号
农村五保户审批表
注:1、此表用于老年、残疾或者未满16周岁的村民，无劳动能力、无生活来源又无法定赡 养、抚养、扶养义务人， 或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能 力等五保供养对象的审批 2、乡（镇）审批人签署意见并签章后方能上报县民政局；
元江县农村五保户供养审批表
填表单位： 姓 名 性别 年龄 家庭住址 姓名 性 别 年 龄 民 文化 族 程度 身份证号码 健康状况 所在学校 民族
年 月 日
家庭人口
身份号码 家 庭 户主 成 员 情 况 关系
申请 理由
乡(镇) 政府 审批 意见审来自人:单位(盖章) 年 月
日
民政局 审批 意见 审批人: 单位(盖章) 年 月 日
富阳市农村五保对象申请审批表
富阳市农村五保对象申请审批表说明：1.“身体状况”填写“健康”、“残疾”、“患病”；2.“申请人申请理由”应填写申请人的基本情况和申请理由；3.申请人个人财产、收入等在五保供养协议中体现；4.编号与《农村五保供养证》编码一致；5.此表一式三份，村委会、乡镇（街道）、市民政局各留存一份。
6.随表上报：申请人申请书、户口簿、身份证、村民委员会证明、属残疾的提供残疾人证、劳动能力状况、收入等证明材料。
农村五保对象户院挂钩供养协议书甲方：乡镇人民政府、街道办事处乙方：乡镇（街道）农村五保供养服务中心丙方：乡镇（街道）村委会丁方：村五保对象戊方：村受委托人根据国务院《农村五保供养工作条例》和民政部《农村五保供养服务机构管理办法》，以及省、市有关规定，经本人申请、村委会民主评议，张榜公布，乡镇（街道）人民政府审核，市民政局批准并备案，（姓名），身份证号：，家庭地址：，符合享受农村五保供养条件，由于等特殊原因不能或不宜入住供养服务中心，对其实行“户院挂钩”的供养方式，视同集中供养。
为更好地保障甲、乙、丙、丁、戊各方的合法权益，明确各自的权利义务，经协商自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方的权利和义务1.管理本行政区域内的农村五保供养工作，并接受市民政局的业务指导，负责对“户院挂钩”供养工作的管理，并与乙、丙方签订供养服务协议，委托乙、丙方为五保对象提供供养服务。
2.参与乙、丙方管理，指派人员参与乙、丙方民主管理委员会，健全完善乙、丙方各类人员工作职责和各项管理制度，对乙、丙方工作定期指导。
3.建立五保集中供养资金专户，及时足额划拨供养资金和管理经费，保证乙、丙方正常运转，定期审查乙方的收支情况，加强日常财务监督。
4.负责调解处理供养单位、受委托人和被供养人之间存在的问题。
二、乙方的权利和义务：1.执行落实国家和当地政府有关农村五保供养和农村五保供养服务机构管理工作的方针、政策和法规。
2.负责提供与供养对象供养标准相应的吃、穿、住、医、葬（学）等方面的保障，并发给丁方每月元的零用钱。
申请五保户登记表
②父母对子女有抚养教育的义务；
③子女对父母有赡养扶助的义务；
④非婚生子女享有与婚生子女同等的权利，任何人不得加以危害和歧视，不直接抚养非婚生子女的生父或生母，应当负担子女的生活费和教育费，直至子女能独立生活为止；
⑤养父母和养子女间的权利和义务，适用本法对父母子女关系的有关规定；
注：此表一式三份，批准后村委会、乡镇、县级民政部门各留底一份。
申请五保户登记表
市 县（市、区）乡（镇、街道）编号
姓名
性别
出生年月
身份证号码
人员类别
家庭人口
居住地址
主要
亲属
情况
姓 名
性别
年龄
身份证பைடு நூலகம்码
是否申请人的法定
扶养义务人
健康状况
年经济收入
劳动能力情况
主要生活来源
申请
救济
原因
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会初审意见
（盖章）
经办人签名：年 月 日
镇（乡、街道）审核
意见
（盖章）
审核人签名：年 月 日
县（市、区）民政部门审批意见
（盖章）
审批人签名：年 月 日
注：
1、申请对象无力填写此表，可由村委会代其填写，加申请人手印。
2、人员类别是指老年人，残疾人，未成年人。
3、法定扶养义务人是指依照婚姻法规定负有扶养、抚养和赡养义务的人，相关内容主要包括：
⑥养子女和生父母间的权利和义务，因收养关系的成立而消除；
⑦继父或继母和受其抚养教育的继子女间的权利和义务，适用本法对父母子女关系的有关规定；
⑧有负担能力的祖父母、外祖父母，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的孙子女、外孙子女，有抚养的义务。有负担能力的孙子女、外孙子女，对于子女已经死亡或子女无力赡养的祖父母、外祖父母，有赡养的义务；
九江市农村五保供养对象审批表 (A面)
附件1
宝塔区民政局制
宝塔区农村五保供养对象申请审批表
姓 名
性别
身体 状况
五保 证号
家庭详 细地址
身份 证号
照 片
亲 属 姓 名
关系 出生年月 性别 住 址
职 业
申请理由。
是否要入住敬老院集中供养：（ ） 申请对象签名（手印）： 村委会 民主评 议意见
经调查和民主评议，该同志家庭共有 人，其个人申请的情况属实，初步认定该对象符合《农村五保供养工作条例》规定的农村五保对象条件，根据其个人意愿和我村掌握的实际情况，建议将该对象共 人纳入五保供养范围。
村委会主任签名：
村委会（盖章）
评议代表签名： 、 、 。
年 月 日 乡镇人民政府审核意见
经调查核实，并经我乡（镇）在其所在村组公示，申请人符合《农村五保供养工作条例》规定的农村五保对象条件，同意将该对象共计 人，纳入五保供养范围。
经办人： 审核人： 乡镇人民政府（盖章） 乡（镇）主要领导： 年 月 日
区民政局审批意见 根据乡（镇）、村意见，经 年 月 日会议研究，批准将该对象共计 人，纳入五保供养范围。
经办人： 审核人：
区民政局（盖章） 负责人： 年 月 日
备注：此表一式三份，区民政局、乡镇政府、敬老院各存档一份。
农村五保户住院申报审批表
姓名
性别
出生日期
家庭住址
疾病名称
五保证号
合医证号
联系电话
就诊医疗机构
定点医疗机构意见：
定点医疗机构（盖章）：
定点医疗机构负责人签名：
2012年月日
村委会意见：
村委会（盖章）
村委会负责人签名：
五保户主要亲属签名：
2012年月日
乡镇民政办意见：
乡镇民政办（盖章）：点医疗机构，一份存县合管办，一份存县民政局
2012年月日
乡镇合管办意见：
乡镇合管办（盖章）
乡镇合管办负责人签名：
驻乡镇审核员签名：
2012年月日
县合管办意见：
县合管办（盖章）：
县合管办负责人签名：
（此栏只限到县级定点医疗机构住院才需办理）2012年月日
县民政局意见：
县民政局（盖章）：
县民政局负责人签名：
（此栏只限到县级定点医疗机构住院才需办理）2012年月日
2024年五保供养申请书
五保供养申请书尊敬的政府领导：您好！我是（申请人的姓名），今年已经（年龄）岁了，现居住于（居住地点）。
由于健康原因，家庭经济特别困难，生活无着落，完全无法维持基本的生活，现向政府申请五保供养。
申请人基本情况申请人身份证号码为（身份证号码），户籍所在地为（户籍所在地）。
目前本人非常孤独和困难，难以自理生活，没有稳定的收入来源，生活上完全依靠子女的救济，并且也没有亲属能够给予帮助。
家庭经济状况申请人的家庭现有两个成员，包括申请人自己和一个未成年的儿子。
我和儿子靠申请人的每月社会救济、低保金以及子女的帮助度日。
除此之外，我们就只能依靠邻居的施舍过日子了。
家中没有别的房产和财产，日常开销主要包括生活必需品、医药费以及一些零花钱。
经过了多次尝试，我和儿子都很难在当地找到正式的工作，以劳动收入维持家庭生活。
但是我们没有放弃努力，一直在尝试着去寻找工作机会，但是由于身体和年龄因素，状况堪忧。
因此，我非常希望政府能够给予我五保供养的帮助，让我们能够维持基本生活，渡过难关。
申请理由1.生活困难由于家庭经济困难，我和儿子很难维持基本的生活，常常饿肚子，没有足够的衣物，不能保证基本的卫生条件。
这种生活状态已经持续了很长一段时间，非常难受和辛酸。
2.健康状况由于身体健康状况的原因，我非常难以保证自身的正常工作和生活能力。
每天必须服用大量的药物，而且病情会随时恶化，甚至危及生命。
这使得我无法获得稳定的收入来源，更难以通过劳动维持生计。
3.家庭状况我的儿子还很小，没有能力工作赚钱，现在还在上学。
我和儿子只有互相照顾才能够度过几乎没有绝望情感的难关。
在此，我特别请求政府对我的五保供养申请予以关注，并批准我的申请。
我相信，在政府的关爱和扶持下，我能够克服目前的困难，重拾信心和穿越困难。
此致敬礼！申请人（签名）申请日期：（填写具体日期）。
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意见
（盖章）
审核人签名：年 月 日
县（市、区）民政部门审批意见
（盖章）
审批人签名：年 月 日
注：
1、申请对象无力填写此表，可由村委会代其填写，加申请人手印。
2、人员类别是指老年人，残疾人，未成年人。
3、法定扶养义务人是指依照婚姻法规定负有扶养、抚养和赡养义务的人，相关内容主要包括：
申请五保户登记表
市 县（市、区）乡（镇、街道）编号
姓名
性别
出生年月
身份证号码
人员类别
家庭人口
居住地址
主要
亲属
情况
姓 名
性别
年龄
身份证号码
是否申请人的法
劳动能力情况
主要生活来源
申请
救济
原因
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会初审意见
（盖章）
经办人签名：年 月 日
⑥养子女和生父母间的权利和义务，因收养关系的成立而消除；
⑦继父或继母和受其抚养教育的继子女间的权利和义务，适用本法对父母子女关系的有关规定；
⑧有负担能力的祖父母、外祖父母，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的孙子女、外孙子女，有抚养的义务。有负担能力的孙子女、外孙子女，对于子女已经死亡或子女无力赡养的祖父母、外祖父母，有赡养的义务；
⑨有负担能力的兄、姐，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的弟、妹，有扶养的义务。由兄、姐扶养长大的有负担能力的弟、妹，对于缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄、姐，有扶养的义务；
⑩子女对父母的赡养义务，不因父母的婚姻关系变化而终止。
4、申请对象必须是无法定扶养义务人、无劳动能力、无生活来源的老年人、残疾人、未成年人，条件缺一不可。
注：此表一式三份，批准后村委会、乡镇、县级民政部门各留底一份。
①夫妻有互相扶养的义务；
②父母对子女有抚养教育的义务；
③子女对父母有赡养扶助的义务；
④非婚生子女享有与婚生子女同等的权利，任何人不得加以危害和歧视，不直接抚养非婚生子女的生父或生母，应当负担子女的生活费和教育费，直至子女能独立生活为止；
⑤养父母和养子女间的权利和义务，适用本法对父母子女关系的有关规定；