临床类病史采集试题答题纸、病例分析试题答题纸

(完整版)技能第一站答题纸

病史采集考试答题纸
姓名：
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准考证：
题组号：
题号：
执业医师（）助理医师（）（说明：请勾选与本人考试级别一致的执业医师或助理医师）得分：考官签字：
答题：（请用蓝色或黑色中性笔或圆珠笔答
题）问诊内容：
（一）现病史
（二）相关病史
病例分析试题答题纸
姓名：
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准考证：
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题号：
执业医师（）助理医师（）（说明：请勾选与本人考试级别一致的执业医师或助理医师）
得分：考官签字：
答题：（请用蓝色或黑色中性笔或圆珠笔答题）要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断及诊断依据
二、鉴别诊断
三、进一步检查
四、治疗原则。

病史采集试题及答案

病史采集试题及答案第一篇：病史采集试题及答案★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无发热,喂养不当.(2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽.(3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐.(4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色.二、诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.3.父母亲血型、籍贯★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位和抽动次数,持续时间(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况二、诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况 2有无药物过敏史,预防接种史3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.★题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.(3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐(4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变.(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD 试验(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史1有无药物过敏史,预防接种史 2生长发育情况,喂养情况3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.★试题4.女性,22岁,停经43天,恶心,呕吐5天入院.一、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当，精神因素，服用药物。

病史采集、病例分析——题目

病史采集、病例分析——题目题组A姓名专业病史采集简要病史：女性，31岁。

发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟。

病例分析病历摘要：男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。

患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。

2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。

发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。

既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。

无遗传病家族史。

查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。

身高165cm，体重50kg。

神志淡漠，问答不应题。

眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。

巩膜无黄染，甲状腺不大。

呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。

尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。

呕吐物隐血（-）。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

题组B姓名专业病史采集简要病史：男性，58岁。

发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟。

病例分析病历摘要：男性，47岁。

跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。

临床执业(助理)医师考试技能病史采集病例分析题与解析

病史采集1、简要病史：男性，66岁。

咳嗽、发热10天，突发右侧胸痛1天急诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累（1分）。

②咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重和缓解因素。

有无咳痰，痰的性状和量（2分）。

③发热：程度和规律，有无畏寒或寒战，加重或缓解因素（1.5分）。

④胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重和缓解因素（与呼吸及体位的关系）（1.5分）。

⑤伴随症状：有无心悸，有无头晕、头痛、意识障碍，有无咳嗽、咯血，有无腹痛及其它部位疼痛，有无肢体感觉及运动障碍，有无盗汗、乏力，有无咯血、呼吸困难（1分）。

（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）（1分）。

②治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何（1分）。

（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况（1分）。

2.其他相关病史（3分）①有无药物过敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：有无慢性呼吸系统疾病病史，有无高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好（2.5分）。

3.问诊技巧（2分）①条理性强，能抓住重点（1分）；②能够围绕病情询问（1分）。

2、简要病史：女性，59岁。

间断咳嗽、咳痰、痰中带血3年，咯血2天急诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累（1分）。

②咯血（痰中带血）：痰中带血的性状和量，本次咯血的急缓、性状、颜色和量（1分）。

③咳嗽：性质；音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1.5分）。

④咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重或缓解的因素（1.5分）。

病史采集答题卡

病史采集答题卡病史采集答题卡现病史1 病因、诱因：有否明显诱因？有无受凉、创伤？有无进食生冷、不易消化食品？居住环境、感受寒湿？有无被雨淋过？有无劳累、情绪激动？有无各系统疾病？有无暴饮、暴食？2 主要症状特点：起病缓急（持续性还是间歇性？突发性还是渐进性？）？加重缓解因素？性质（持续性还是间断性？有无放射痛？有否游走性、对称性？凹陷性还是非凹陷性？吸气性还是呼气性？咳岀还是呕出？）？程度？部位？持续时间？发生时间？发热规律（稽留热还是驰张热）？范围？颜色？次数？数量？体重下降的时间和范围？过程？大便性状？3 伴随症状：有无头痛、头晕？有无心悸、胸闷？有无恶心、呕吐？有无发热、恶寒？有无腹泻、腹痛？有无血便、血尿？4 全身状态：发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态的情况？5 是否经过有关检查，结果如何？6 是否治疗过，疗效如何？相关病史1 既往史：有无药物、食物过敏史、手术史？有无高血压？传染病史、慢性病史等2 个人史：烟、酒、疫区、冶游等3 家簇史；类似病史、遗传病史等4 月经史、生育史（女性）结婚史主要症状特点1.头痛胸痛腹痛腰痛关节痛（起病缓急？加重缓解因素？性质，程度，范围，部位）2.发热, 心悸, 惊厥，抽搐(起病缓急？加重缓解因素？性质？程度？规律？持续时间？)3.水肿起病缓急？加重缓解因素？(性质，程度, 首发部位，发展快慢)4.呼吸困难(性质，程度, 体位)5.咳嗽与咳痰, 呕血, 便血, 咯血, 腹泻，恶心与呕吐(起病缓急？加重缓解因素？性质，程度,颜色, 气味)6.无尿, 少尿与多尿, 血尿(起病缓急？加重缓解因素？性质，程度, 颜色, 次数，尿量)7.意识障碍, 昏迷，嗜睡，狂躁，赡妄, 休克(起病缓急？加重缓解因素？性质，程度, 过程，有无前驱症状)8.消瘦(起病缓急？加重缓解因素？性质，程度, 食欲变化)9.黄疸（起病缓急？加重缓解因素？性质，程度，病程）。

l临床执业医师病史采集和病例分析考试试题

统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，时间都是7分钟，所以后面就不重复了。

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号：001简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④小关节有无肿痛和晨僵（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）试题编号：003简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。

临床执业医师实践技能考试病史采集及病例分析题

临床执业医师实践技能考试病史采集及病例分析题临床执业医师实践技能考试的第一站为病史采集和病例分析，共26分钟，医疗卫生考试网提醒同学们落座后不要慌张，冷静沉着，深呼吸，让自己平静下来，头脑清晰，拿到试题卷纸之后，认真填写个人信息后立刻进行分析作答，很多考过后的同学们都反应这部分时间不够，此站答题时多浪费1分钟，可能就会导致时间不够，或错误作答后修改更为浪费时间。

所以在同学们在复习此站内容时如果掌握了答题的技巧和模板，就能快速而准确清晰的作答，不会有时间不够的感觉。

1.采集病史现病史：(1)根据主诉及相关鉴别询问①病因、诱因?②主要症状的特点?③伴随症状?④全身状态：即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)?(2)诊疗经过①是否到医院看过?曾做过哪些检查?②做过哪些治疗，治疗效果如何?既往史(相关病史)(1)相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等?(2)药物过敏史、手术史、外伤史、输血史、月经史? (一定要提及，每年的的评分标准都有此项)问诊一定注意条理清晰，一项一项的写出，字迹清晰工整。

2.病例分析(1)初步诊断(包括第一诊断和次要诊断，同学们注意次要诊断写全)，第一诊断要与主诉相呼应(主诉能够推出第一诊断)。

(2)诊断依据：诊断依据相对来说比较简单，同学们最好把诊断依据条理清晰的写出来从症状、体征、辅助检查等分别来进行叙述。

此部分相对来说比较简单，不容易出错，注意次诊断也要写明诊断依据。

(3)鉴别诊断：这部分只写出鉴别诊断的疾病名称即可，无需写出鉴别要点(4)进一步检查：根据患者做出的诊断进一步进行补充化验检查以及辅助检查。

此部分有些同学容易丢向，注意在复习的时候缕清思路，若紧张忘记，可多答，批卷时按照采分点给分。

(5)治疗原则：①一般支持治疗：休息、饮食，维持水电解质酸碱平衡，护理(重症患者检测生命体征)。

②对症处理：根据患者的症状来进行治疗，无需写出药物剂量。

③病因治疗：针对病因进行治疗包括(内科治疗、外科治疗、放疗、化疗等)。

病史采集、病例分析

临床类病史采集试题 15分（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分）①发病诱因：②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：XX症状；（2）咯血：XX症状；③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX；如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；2、诊疗经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史：1、有无药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病：详解：一、有无XX病史；①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史；③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）；④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；临床类病历分析试题答题纸----22分---15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌；3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：①必须原文摘抄概括；②如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-----XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现；C、主要体征；D、主要实验室检查；E、既往病史；三、鉴别诊断：能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查：五、治疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤---手术；心梗----溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；慢性组赛性肺疾病（COPD）：题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写英文；2、诊断注意是否为急性加重期；3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；支气管哮喘：题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1、是否急性发作期；2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼：中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔；注意事项：有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变----右下肺肺炎；肺炎：题眼：发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影，CT可见渗出性病变；注意事项：1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SER）增快；注意事项：哪一侧肺结核；要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影；注意事项：1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：I型呼吸衰竭：Po2＜60；II型呼吸衰竭：PO2＜60，PCO2＞50；注意事项：一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断；血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位；叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸；叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）；注意事项：1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折；注意事项：1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、是否合并失血性休克；心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性-------慢性全心衰竭；注意事项：1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：P波消失代替为f波，三不（）----心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的QRS波-----阵发性室上性心动过速；心室率＜40次-----III度房室传导阻滞；治疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律；4、预防栓塞；6、高血压治疗；7、健康教育、预防复发；注意事项：1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III度房室传导阻滞；2、必须注意有无高血压的副诊断；冠状动脉硬化性心脏病：题眼：突发胸痛、ST段弓背向上抬高-----急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低-----心绞痛；注意事项：1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；分级、分层；注意事项：1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音舒张期杂音二尖三尖关闭不全狭窄主A 肺A 狭窄关闭不全注意事项：1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断；2、注意心功能分级；3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大-----结核性心包炎；注意事项：1、请注意心包积液的副诊断；2、请注意是否有肺结核的副诊断；胃食管返流病：题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解；食管癌：中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡；餐后痛----胃溃疡；饥饿痛---十二指肠溃疡；注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；消化道穿孔：突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔；2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断；肝硬化：有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；注意事项：1、何种肝炎导致----X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化；记得鉴别是代偿期还是失代偿期-----大（脾大）、水（腹水）、成（侧支循环形成）----失代偿期；初夜至黄小姐多-----代偿期最佳诊断：X肝肝硬化X期；3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌：乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高-----原发性肝癌；注意事项：1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：墨菲征阳性-----胆囊炎；无墨菲征-----胆囊结石；腹痛、寒战、高热、黄疸----①急性胆管炎（有胆囊增大---胆总管梗阻）、②禁食或休息后症状自行缓解----肝外胆管结石（胆总管结石病）；腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎；腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞＞20×109/L-----急性梗阻性化脓性胆管炎；注意事项;1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高；急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；注意事项：1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-----轻症急性胰腺炎；2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑-----急性出血坏死性胰腺炎；3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断；腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个-----溃疡性结肠炎；腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞15个-----细菌性痢疾；注意事项：1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次---轻度，＞6次----重度；4~6中度；结肠、直肠癌：题眼：老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物-----直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常----结肠癌；注意事项：有无X度贫血的副诊断；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）----肠梗阻；带血、腹膜刺激征-----绞窄性肠梗阻；注意事项：1、是否有血钾异常的副诊断；2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小；低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-----肠结核；注意事项：是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-----结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛-----急性阑尾炎；注意事项：如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显-----急性化脓性阑尾炎；直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-----肛裂；无痛性便后出血-----内痔；有痛性便后出血、典型肿物突触-----外痔；肛门周围疼痛肿胀，有波动感-----肛周脓肿；腹外疝：腹股沟疝----只要腹股沟区出现包块、压痛明显；手按内环肿块消失-----腹股沟斜疝；手按内环肿块不容易消失、易坎顿----腹股沟直疝；40岁以上女性+腹股沟韧带下包块-----股疝；注意事项：1、务必诊断哪一侧腹股沟疝；2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X疝；腹部闭合性损伤；左上腹（左季肋部）损伤、腹腔内出血-----脾破裂；右上腹（右季肋部）损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血-----肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征-----肠破裂；腰部损伤后出现血尿------肾损伤；注意事项：1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎；小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1~3g=慢慢行肾小球肾炎；注意事项：对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3）、抗肾小球基底膜抗体（GBM）、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超；尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG；突发腰痛+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石；输尿管扩张=输尿管结石；排尿突然中断=膀胱结石；注意事项：请先写尿路结石的大诊断，在写XX结石副诊断；前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难；注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；慢性肾衰竭（慢性肾脏病）：慢性肾炎+消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；注意事项：1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；2、请注意慢性肾炎副诊断；3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；异位妊娠：女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛；鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转；进一步检查：HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；治疗：1、一般支持治疗；2、积极抗休克，同时手术；3、纠正贫血；4、健康教育；注意事项：1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂；进一步检查：阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；治疗：1、一般支持治疗；2、抗生素治疗；首选广谱抗生素，根据药敏试验调整；3、中药治疗；4、健康教育；子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查：宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜；治疗：1、一般支持治疗；2、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）3、术后放化疗；4、健康教育、预防复发；子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤：乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查：B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；治疗：1、一般支持治疗；2、子宫肌瘤切除术；3、备血、必要时输血；4、术后积极抗感染；5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；卵巢癌；老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性；鉴别诊断：卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块；进一步检查：卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超；治疗：1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转：青年女性，变换体位（哪一侧卧位）突发下腹痛，也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断：卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜；治疗：1、一般支持治疗2、手术治疗；3、健康教育；缺铁性贫血：头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜32；再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血；急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛；进一步检查：骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX；治疗：XX淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；R-S细胞---霍奇金；大B细胞----非霍奇金；注意事项：尽可能给予分组、分期；进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶；特发性血小板减少性紫癜：只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIg、PAC3）、ANA抗核抗体、腹部B超；促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音；单纯型甲状腺肿大；甲状腺肿大、T3T4正常；青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=I型糖尿病；中老年人、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=II型糖尿病；注意事项：I型糖尿病注意是否有糖尿病酮症酸中毒的副诊断；II型糖尿病注意是否合并高渗性非酮性昏迷的副诊断；脑出血；高血压病史多年，突发言语不清，肢体偏瘫、基底节区高密度影；注意：哪一侧基底节区出血，记得高血压的副诊断；晨起突发肢体无力、口角歪斜=脑血栓：有心脏瓣膜病、激动运动突发机体无力=脑栓塞注意事项：先写出哪一侧的脑梗死，在下面写哪一侧脑血栓或脑栓塞的诊断；突发剧烈头痛、颈痛、颈部发硬、脑沟裂高密度影=蛛网膜下腔出血；外伤后出现中间清醒期、CT双凸状高密度影=急性硬膜外血肿；注意事项：哪一侧；是否合并小脑幕切迹疝（瞳孔改变）；骨折：外伤、出现畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感；注意：哪一侧X部位骨折；只要看到腕部出现银叉、枪刺样畸形----哪一侧桡骨断骨折；只要出现弹性固定、关节盂空虚-----（哪一侧X部）关节脱位；Dugas杜加征阳性----哪一侧肩关节脱位；小儿被牵拉-----哪一次桡骨小头半脱位；髋部外伤、出现内收内旋畸形-----髋关节后脱位；髋部外伤、外展、外旋-----髋关节前脱位；尺骨鹰嘴与肱骨下端失去了解剖关系------哪一侧肘关节脱位；系统性红斑狼疮：青少年女性、面部XX、关节肿痛、蛋白尿；鉴别诊断：原发性干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤；辅助检查：血常规、尿常规、24小时尿蛋白测定、X线、UCG、ANA、抗dsDNA抗体、补体测定；类风湿性关节炎：中老年女性、晨僵、对称性小关节、RF阳性；鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎；辅助检查：抗CCP抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、血尿常规、肝肾功能、关节X线；治疗：抗风湿药（甲氨蝶呤）、糖皮质激素；小儿肺炎：1岁小孩、喘憋+三凹征----呼吸道合胞病毒肺炎；2岁以下小儿、发热咳嗽、肺部中细湿罗音-----支气管肺炎；小儿短期内出现肺脓肿、脓胸、转移性脓肿-----金葡菌肺炎；2岁以下小儿、频咳、剧咳-----腺病毒肺炎；阵发性干咳、刺激性咳嗽-----支原体肺炎；小儿腹泻：婴儿秋季发病、发热腹泻、无脓血、出现皮肤弹性改变等失水表现-----腹泻病：（轮状病毒性肠炎）；注意事项：尽可能给予哪一度脱水的副诊断；只要看到方颅、颅骨软化、有郝氏沟等骨骼畸形改变-----维生素D缺乏性佝偻病；注意事项：只要出现骨骼改变----活动期（激期）；小儿常见疹子：只要看到热退疹出----幼儿急疹；只要看到热盛疹出----麻疹；只要看到小儿手、足、口、臀----手足口病；只要看到小儿出现XXXX----风疹；只要看到水疱、有血痂、斑疹-----水痘；只要看到全身弥漫性发疹，疹间无正常皮肤、触之砂纸感、鸡皮感-----猩红热；鉴别诊断：其他疹子；进一步检查：病原学检查、病毒特异性抗体、抗原检测、血清学检查、血常规、肝肾功能、肺部X线；治疗：1、一般支持治疗、休息；2、对症治疗，抗病毒、退热治疗；猩红热----抗感染；3、预防皮肤继发感染；4、必要时给予隔离治疗；5健康教育；急性黄疸、HAV+-----急性甲型病毒性肝炎；HBSAg+------乙型病毒性肝炎疾病；不洁饮食、粘液脓血便、大便镜检白细胞＞10~15个-----急性细菌性痢疾；白细胞＜10~15个-----溃疡性结肠炎；2~6岁儿童、体格健壮、不明原因发热、肠道症状不明显-----中毒性菌痢；12.1.2.3月、突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征------流行性脑脊髓膜炎；只要看到同性恋史、吸毒史、非洲工作史-----艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）；注意事项：是否有肺孢子菌肺炎的副诊断；单个毛囊的红肿热痛-----疥；背部大部皮肤红肿热痛、糖尿病史-----痈；拇指（手指）肿痛、XXXX-----哪一侧拇指的脓性指头炎；哺乳期妇女、乳房红肿热痛、肿块-----哪一侧急性乳腺炎；注意事项：请注意是否有波动感，如有波动感则需要诊断脓肿形成的副诊断；只要看到中老年女性，乳房肿块、边界不清、伴有腋窝淋巴结肿大-----哪一侧乳腺癌；如果看到乳头湿疹+乳房肿块-----哪一侧乳头湿疹样乳腺癌；如果女性出现乳房肿大、腋窝淋巴结肿大，乳房表面皮肤红肿热-----哪一侧炎性乳癌；只要看到煤炉、车库内汽车启动，出现昏迷不醒-----一氧化碳中毒；辅助检查：碳氧血红蛋白测定※、血气分析、头颅CT、排泄物、呕吐物毒性检测、肝肾功能；鉴别诊断:急性脑血管病（脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑梗死）、其他急性中毒（安眠药、农药）、肝性脑病、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷；急性有机磷农药中毒：有毒物接触，出现大蒜味呼吸、有M样症状、有N样症状；如果有条件给予分度，只有M样----轻度，有N样----中度，出现昏迷、神志不清、抽搐----重度；进一步检查：血胆碱酯酶活力测定、有机磷产物测定、肝肾功能、血尿常规、毒物测定、血气分析、头颅CT或胸部CT或X线、ECG、血电解质；治疗：1、迅速清除体内毒物、洗胃、倒泻；2、使用阿托品；3、使用胆碱酯酶复活剂：解磷定；4、一般支持治疗，保持呼吸道通常，吸氧，必要时机械通气；。

临床医学技能题库-病史采集(46 道)

一、病史采集（46 道）【发热】试题 1：简要病史：男，16 岁。

发热、咽痛伴有咳嗽 5 天，门诊就诊。

要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

正确答案一、现病史1.病因诱因（1 分）：有无受凉、劳累、感染。

2.主要症状特点（4 分）：①发热：程度、持续时间、热型，有无畏寒、寒战。

②咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。

③咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

有无咳痰、痰液的性状、量。

3.伴随症状（2 分）：有无鼻塞、流涕，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛、乏力、盗汗、肌肉酸痛。

4.诊疗经过（2 分）：①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部 X 线片或 CT、血常规、CRP、病原学检查等。

②治疗情况：是否用抗菌、止咳、退热药物治疗，疗效如何。

5.全身状态（1 分）：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。

二、相关病史1.有无食物药物过敏史。

（1 分）2.与该病相关的其他病史：有无扁桃体炎及慢性呼吸系统疾病病史，有无心脏病病史。

有无吸烟饮酒嗜好。

有无传染病接触史。

（2 分）三、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点（1 分）2.能够围绕病情询问（1 分）试题 2.简要病史：女孩，8 岁。

发热、咳嗽 3 天。

要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

正确答案一、现病史 1.病因诱因（1 分）：有无受凉。

2.主要症状特点（4 分）：① 发热：程度、持续时间、热型，有无畏寒、寒战。

②咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

有无咳痰、痰液的性状、量、气味。

3.伴随症状（2 分）：有无乏力、盗汗，有无鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛、肌肉酸痛。

4.诊疗经过（2 分）：①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部 X 线片、CT、血常规、CRP 等。

医师实践技能考试：病史采集试题及考官手册标准答案[第一卷]

二、问诊技巧
2分
星恒教育顶呱呱，考试必过不用怕。
试题编号：5
简要病史：男性，19岁。反复喘息5年，加重2天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准
总分15分
一、问诊内容
13分
（一）现病史
10
1.根据主诉及相关鉴别询问
1分
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、糖皮质激素和支气管扩张药物治疗，疗效如何。
1分
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
1分
（二）其他相关病史
3
1.有无药物、食物过敏史。
0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无烟酒嗜好。有无过敏性疾病家族史。
13分
（一）现病史
10
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无受凉、劳累、服血管紧张素转换酶剂。
1分
（2）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。
1.5分
（3）咳痰：痰的颜色、性状和量，有无异味。
1.5分
（4）发热：程度和热型，有无寒战。
1分
（5）胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。
0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。
2.5分
二、问诊技巧
2分
试题编号：2
简要病史：女性，49岁，间断咳痰、痰中带血2年，咯血1天急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

病史采集技能试题及答案

病史采集技能试题及答案一、选择题1. 病史采集的主要目的是什么？A. 建立医患关系B. 收集疾病相关信息C. 进行体检D. 制定治疗计划答案：B2. 在病史采集过程中，以下哪项不是必须遵循的原则？A. 尊重患者隐私B. 详细记录病史C. 快速完成采集D. 保持客观和全面答案：C3. 以下哪项不是病史采集的内容？A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 家族史答案：C二、填空题4. 病史采集通常包括四个基本部分，分别是________、________、________和________。

答案：主诉、现病史、既往史、个人史和家族史5. 主诉是患者就诊时的主要________或________，是患者感受最为明显的症状或体征。

答案：不适、问题三、简答题6. 描述病史采集过程中的开放式提问技巧。

答案：开放式提问是一种非指向性的提问方式，它允许患者自由地表达自己的感受和经历。

医生在提问时不限定具体答案，而是鼓励患者详细描述症状的发生、发展、感受等。

例如，医生可以问：“您能告诉我更多关于您的头痛吗？”这样的问题有助于医生获取更全面的信息，同时也让患者感到被倾听和理解。

7. 阐述病史采集时如何保护患者的隐私。

答案：保护患者隐私是医生的职业道德要求。

在病史采集时，医生应确保在私密的环境中进行对话，避免无关人员在场。

同时，医生应妥善保管患者的个人信息和医疗记录，不得泄露给无关人员。

在必要时，医生应向患者解释为什么要收集某些信息，以及这些信息将如何被使用。

四、案例分析题8. 患者，男性，45岁，因反复上腹痛就诊。

请根据以下信息，列出需要采集的病史内容。

- 主诉：反复上腹痛- 现病史：疼痛起始时间、性质、部位、放射、缓解和加重因素- 既往史：是否有消化系统疾病、手术史、药物过敏史- 个人史：饮食习惯、烟酒史、职业暴露史- 家族史：家族中是否有消化系统疾病的遗传史答案：根据案例，需要采集的病史内容包括但不限于：- 主诉的详细描述，包括疼痛的频率、持续时间、是否有规律性等。

满分模板！临床医师技能考试：病史采集与病例分析标准答案

满分模板！临床医师技能考试：病史采集与病例分析标准答案病史采集病史采集试题编号：**简要病史，男，18岁，肉眼血尿1周，少尿2天，门诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上时间：11分钟评分标准总分15分一、问诊内容13分（一）现病史101.根据主诉及相关鉴别询问1分（1）发病诱因，有无感染、外伤、剧烈运动、泌尿道器械检查、服用药物2分（2）血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性还是持续性，加重或缓解因素（3）少尿：具体尿量1分（4）伴随症状：尿中有无泡沫，有无尿频、尿1分急、尿痛、排尿困难2分有无发热、咯血、腰痛、皮疹、关节痛、有无其他部位出血，有无恶心，呕吐、水肿、心悸、呼吸困难2.诊疗经过1分（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超（2）治疗情况：是否用过利尿剂及止血药治疗，1分疗效如何3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况1分（二）其他相关病史 31.有无药物过敏史0.5分2.5分2.与该病有关的其他病史；有无高血压、肝病、肾病及尿路结石病史，有无出血性疾病及结缔组织病史，有无手术、外伤史。

有无肾脏疾病家族史2分二、问诊技巧-注意此处是判卷老师给予分数，答题时不用写（一）条理性强，能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分1.总结病史采集模板2.备考策略：考试时间有限，需要对上述模板熟悉，考试时才能工整整齐写完整。

3.应试要求：①从主诉开始，紧密围绕病情询问；②注意系统性、目的性（重点明确、层次清晰），三思做答；③卷面整洁，文字工整，无无错别字；④答错不扣分，漏答不得分，答对采分点即得分。

病例分析病例分析试题编号：**病历摘要男，25岁，外伤后腹痛3小时。

患者3小时前踢球时，不慎被踢伤左上腹部，当即感到左上腹部疼痛，为持续性胀痛，无头晕、头痛、意识障碍、咳嗽、咯血、呼吸困难，无大小便失禁。

l临床执业医师病史采集和病例分析考试试题

统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，时间都是7分钟，所以后面就不重复了。

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号：001简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④小关节有无肿痛和晨僵（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）试题编号：003简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。

病史采集、病例分析

临床类病史采集试题 15分（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分）①发病诱因：②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：XX症状；（2）咯血：XX症状；③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX；如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；2、诊疗经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史：1、有无药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病：详解：一、有无XX病史；①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史；③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）；④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；临床类病历分析试题答题纸----22分---15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌；3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：①必须原文摘抄概括；②如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-----XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现；C、主要体征；D、主要实验室检查；E、既往病史；三、鉴别诊断：能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查：五、治疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤---手术；心梗----溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；慢性组赛性肺疾病（COPD）：题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写英文；2、诊断注意是否为急性加重期；3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；支气管哮喘：题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1、是否急性发作期；2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼：中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔；注意事项：有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变----右下肺肺炎；肺炎：题眼：发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影，CT可见渗出性病变；注意事项：1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SER）增快；注意事项：哪一侧肺结核；要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影；注意事项：1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：I型呼吸衰竭：Po2＜60；II型呼吸衰竭：PO2＜60，PCO2＞50；注意事项：一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断；血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位；叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸；叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）；注意事项：1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折；注意事项：1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、是否合并失血性休克；心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性-------慢性全心衰竭；注意事项：1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：P波消失代替为f波，三不（）----心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的QRS波-----阵发性室上性心动过速；心室率＜40次-----III度房室传导阻滞；治疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律；4、预防栓塞；6、高血压治疗；7、健康教育、预防复发；注意事项：1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III度房室传导阻滞；2、必须注意有无高血压的副诊断；冠状动脉硬化性心脏病：题眼：突发胸痛、ST段弓背向上抬高-----急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低-----心绞痛；注意事项：1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；分级、分层；注意事项：1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音舒张期杂音二尖三尖关闭不全狭窄主A 肺A 狭窄关闭不全注意事项：1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断；2、注意心功能分级；3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大-----结核性心包炎；注意事项：1、请注意心包积液的副诊断；2、请注意是否有肺结核的副诊断；胃食管返流病：题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解；食管癌：中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡；餐后痛----胃溃疡；饥饿痛---十二指肠溃疡；注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；消化道穿孔：突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔；2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断；肝硬化：有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；注意事项：1、何种肝炎导致----X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化；记得鉴别是代偿期还是失代偿期-----大（脾大）、水（腹水）、成（侧支循环形成）----失代偿期；初夜至黄小姐多-----代偿期最佳诊断：X肝肝硬化X期；3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌：乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高-----原发性肝癌；注意事项：1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：墨菲征阳性-----胆囊炎；无墨菲征-----胆囊结石；腹痛、寒战、高热、黄疸----①急性胆管炎（有胆囊增大---胆总管梗阻）、②禁食或休息后症状自行缓解----肝外胆管结石（胆总管结石病）；腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎；腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞＞20×109/L-----急性梗阻性化脓性胆管炎；注意事项;1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高；急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；注意事项：1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-----轻症急性胰腺炎；2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑-----急性出血坏死性胰腺炎；3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断；腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个-----溃疡性结肠炎；腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞15个-----细菌性痢疾；注意事项：1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次---轻度，＞6次----重度；4~6中度；结肠、直肠癌：题眼：老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物-----直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常----结肠癌；注意事项：有无X度贫血的副诊断；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）----肠梗阻；带血、腹膜刺激征-----绞窄性肠梗阻；注意事项：1、是否有血钾异常的副诊断；2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小；低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-----肠结核；注意事项：是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-----结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛-----急性阑尾炎；注意事项：如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显-----急性化脓性阑尾炎；直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-----肛裂；无痛性便后出血-----内痔；有痛性便后出血、典型肿物突触-----外痔；肛门周围疼痛肿胀，有波动感-----肛周脓肿；腹外疝：腹股沟疝----只要腹股沟区出现包块、压痛明显；手按内环肿块消失-----腹股沟斜疝；手按内环肿块不容易消失、易坎顿----腹股沟直疝；40岁以上女性+腹股沟韧带下包块-----股疝；注意事项：1、务必诊断哪一侧腹股沟疝；2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X疝；腹部闭合性损伤；左上腹（左季肋部）损伤、腹腔内出血-----脾破裂；右上腹（右季肋部）损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血-----肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征-----肠破裂；腰部损伤后出现血尿------肾损伤；注意事项：1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎；小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1~3g=慢慢行肾小球肾炎；注意事项：对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3）、抗肾小球基底膜抗体（GBM）、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超；尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG；突发腰痛+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石；输尿管扩张=输尿管结石；排尿突然中断=膀胱结石；注意事项：请先写尿路结石的大诊断，在写XX结石副诊断；前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难；注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；慢性肾衰竭（慢性肾脏病）：慢性肾炎+消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；注意事项：1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；2、请注意慢性肾炎副诊断；3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；异位妊娠：女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛；鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转；进一步检查：HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；治疗：1、一般支持治疗；2、积极抗休克，同时手术；3、纠正贫血；4、健康教育；注意事项：1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂；进一步检查：阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；治疗：1、一般支持治疗；2、抗生素治疗；首选广谱抗生素，根据药敏试验调整；3、中药治疗；4、健康教育；子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查：宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜；治疗：1、一般支持治疗；2、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）3、术后放化疗；4、健康教育、预防复发；子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤：乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查：B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；治疗：1、一般支持治疗；2、子宫肌瘤切除术；3、备血、必要时输血；4、术后积极抗感染；5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；卵巢癌；老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性；鉴别诊断：卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块；进一步检查：卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超；治疗：1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转：青年女性，变换体位（哪一侧卧位）突发下腹痛，也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断：卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜；治疗：1、一般支持治疗2、手术治疗；3、健康教育；缺铁性贫血：头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜32；再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血；急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛；进一步检查：骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX；治疗：XX淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；R-S细胞---霍奇金；大B细胞----非霍奇金；注意事项：尽可能给予分组、分期；进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶；特发性血小板减少性紫癜：只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIg、PAC3）、ANA抗核抗体、腹部B超；促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音；单纯型甲状腺肿大；甲状腺肿大、T3T4正常；青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=I型糖尿病；中老年人、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=II型糖尿病；注意事项：I型糖尿病注意是否有糖尿病酮症酸中毒的副诊断；II型糖尿病注意是否合并高渗性非酮性昏迷的副诊断；脑出血；高血压病史多年，突发言语不清，肢体偏瘫、基底节区高密度影；注意：哪一侧基底节区出血，记得高血压的副诊断；晨起突发肢体无力、口角歪斜=脑血栓：有心脏瓣膜病、激动运动突发机体无力=脑栓塞注意事项：先写出哪一侧的脑梗死，在下面写哪一侧脑血栓或脑栓塞的诊断；突发剧烈头痛、颈痛、颈部发硬、脑沟裂高密度影=蛛网膜下腔出血；外伤后出现中间清醒期、CT双凸状高密度影=急性硬膜外血肿；注意事项：哪一侧；是否合并小脑幕切迹疝（瞳孔改变）；骨折：外伤、出现畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感；注意：哪一侧X部位骨折；只要看到腕部出现银叉、枪刺样畸形----哪一侧桡骨断骨折；只要出现弹性固定、关节盂空虚-----（哪一侧X部）关节脱位；Dugas杜加征阳性----哪一侧肩关节脱位；小儿被牵拉-----哪一次桡骨小头半脱位；髋部外伤、出现内收内旋畸形-----髋关节后脱位；髋部外伤、外展、外旋-----髋关节前脱位；尺骨鹰嘴与肱骨下端失去了解剖关系------哪一侧肘关节脱位；系统性红斑狼疮：青少年女性、面部XX、关节肿痛、蛋白尿；鉴别诊断：原发性干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤；辅助检查：血常规、尿常规、24小时尿蛋白测定、X线、UCG、ANA、抗dsDNA抗体、补体测定；类风湿性关节炎：中老年女性、晨僵、对称性小关节、RF阳性；鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎；辅助检查：抗CCP抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、血尿常规、肝肾功能、关节X线；治疗：抗风湿药（甲氨蝶呤）、糖皮质激素；小儿肺炎：1岁小孩、喘憋+三凹征----呼吸道合胞病毒肺炎；2岁以下小儿、发热咳嗽、肺部中细湿罗音-----支气管肺炎；小儿短期内出现肺脓肿、脓胸、转移性脓肿-----金葡菌肺炎；2岁以下小儿、频咳、剧咳-----腺病毒肺炎；阵发性干咳、刺激性咳嗽-----支原体肺炎；小儿腹泻：婴儿秋季发病、发热腹泻、无脓血、出现皮肤弹性改变等失水表现-----腹泻病：（轮状病毒性肠炎）；注意事项：尽可能给予哪一度脱水的副诊断；只要看到方颅、颅骨软化、有郝氏沟等骨骼畸形改变-----维生素D缺乏性佝偻病；注意事项：只要出现骨骼改变----活动期（激期）；小儿常见疹子：只要看到热退疹出----幼儿急疹；只要看到热盛疹出----麻疹；只要看到小儿手、足、口、臀----手足口病；只要看到小儿出现XXXX----风疹；只要看到水疱、有血痂、斑疹-----水痘；只要看到全身弥漫性发疹，疹间无正常皮肤、触之砂纸感、鸡皮感-----猩红热；鉴别诊断：其他疹子；进一步检查：病原学检查、病毒特异性抗体、抗原检测、血清学检查、血常规、肝肾功能、肺部X线；治疗：1、一般支持治疗、休息；2、对症治疗，抗病毒、退热治疗；猩红热----抗感染；3、预防皮肤继发感染；4、必要时给予隔离治疗；5健康教育；急性黄疸、HAV+-----急性甲型病毒性肝炎；HBSAg+------乙型病毒性肝炎疾病；不洁饮食、粘液脓血便、大便镜检白细胞＞10~15个-----急性细菌性痢疾；白细胞＜10~15个-----溃疡性结肠炎；2~6岁儿童、体格健壮、不明原因发热、肠道症状不明显-----中毒性菌痢；12.1.2.3月、突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征------流行性脑脊髓膜炎；只要看到同性恋史、吸毒史、非洲工作史-----艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）；注意事项：是否有肺孢子菌肺炎的副诊断；单个毛囊的红肿热痛-----疥；背部大部皮肤红肿热痛、糖尿病史-----痈；拇指（手指）肿痛、XXXX-----哪一侧拇指的脓性指头炎；哺乳期妇女、乳房红肿热痛、肿块-----哪一侧急性乳腺炎；注意事项：请注意是否有波动感，如有波动感则需要诊断脓肿形成的副诊断；只要看到中老年女性，乳房肿块、边界不清、伴有腋窝淋巴结肿大-----哪一侧乳腺癌；如果看到乳头湿疹+乳房肿块-----哪一侧乳头湿疹样乳腺癌；如果女性出现乳房肿大、腋窝淋巴结肿大，乳房表面皮肤红肿热-----哪一侧炎性乳癌；只要看到煤炉、车库内汽车启动，出现昏迷不醒-----一氧化碳中毒；辅助检查：碳氧血红蛋白测定※、血气分析、头颅CT、排泄物、呕吐物毒性检测、肝肾功能；鉴别诊断:急性脑血管病（脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑梗死）、其他急性中毒（安眠药、农药）、肝性脑病、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷；急性有机磷农药中毒：有毒物接触，出现大蒜味呼吸、有M样症状、有N样症状；如果有条件给予分度，只有M样----轻度，有N样----中度，出现昏迷、神志不清、抽搐----重度；进一步检查：血胆碱酯酶活力测定、有机磷产物测定、肝肾功能、血尿常规、毒物测定、血气分析、头颅CT或胸部CT或X线、ECG、血电解质；治疗：1、迅速清除体内毒物、洗胃、倒泻；2、使用阿托品；3、使用胆碱酯酶复活剂：解磷定；4、一般支持治疗，保持呼吸道通常，吸氧，必要时机械通气；。

临床医学技能题库-病史采集(46 道)

一、病史采集（46 道）【发热】试题 1：简要病史：男，16 岁。

发热、咽痛伴有咳嗽 5 天，门诊就诊。

要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

正确答案一、现病史1.病因诱因（1 分）：有无受凉、劳累、感染。

2.主要症状特点（4 分）：①发热：程度、持续时间、热型，有无畏寒、寒战。

②咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。

③咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

有无咳痰、痰液的性状、量。

3.伴随症状（2 分）：有无鼻塞、流涕，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛、乏力、盗汗、肌肉酸痛。

4.诊疗经过（2 分）：①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部 X 线片或 CT、血常规、CRP、病原学检查等。

②治疗情况：是否用抗菌、止咳、退热药物治疗，疗效如何。

5.全身状态（1 分）：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。

二、相关病史1.有无食物药物过敏史。

（1 分）2.与该病相关的其他病史：有无扁桃体炎及慢性呼吸系统疾病病史，有无心脏病病史。

有无吸烟饮酒嗜好。

有无传染病接触史。

（2 分）三、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点（1 分）2.能够围绕病情询问（1 分）试题 2.简要病史：女孩，8 岁。

发热、咳嗽 3 天。

要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

正确答案一、现病史 1.病因诱因（1 分）：有无受凉。

2.主要症状特点（4 分）：① 发热：程度、持续时间、热型，有无畏寒、寒战。

②咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

有无咳痰、痰液的性状、量、气味。

3.伴随症状（2 分）：有无乏力、盗汗，有无鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛、肌肉酸痛。

4.诊疗经过（2 分）：①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部 X 线片、CT、血常规、CRP 等。