陈实功

《外科正宗》读书心得

外一科顾喜明

《外科正宗》为明代著名外科学家陈实功编著，该书有“列症最详，论治最精”之称，共有4卷157论，载有痈疽、疔疮、流注、瘰疬、瘿瘤、肠痈、痔瘘、白癜风、烫伤、疥疮等141种疾病；并提出内外并治，刀针与药物结合。内治十分注意顾护脾胃，调理气血，临床主张消、托、补；外治强调“开户逐贼、使毒外出”为第一。他不囿于古说，反对固守陈规旧法、临床拘于数方，见解独到，自成一法，成为“正宗派”的鼻祖，对后世医学影响颇大。

三百多年来，中医外科仍推崇其“内外并重，泄毒外出为第一”的学术思想，王洪绪的温阳通腠，高秉钧的清热解毒，无不从陈氏的学术经验中得到启迪。《黄帝内经》早有“有诸内，必形诸外”的论述，陈氏不断寻求外科疾病与脏腑的内在联系，为从内论治外科疾病提供理论依据，认为：“治外较难于治内何者?内之症或不及其外，外之症则必根于其内也”(《自序》)，此为陈氏治病的指导思想。

百病皆由火毒而生陈氏精研经旨，刻意求新，认为“水能生万法，火能克万物，故百病由火而生。火既生，七情六欲皆随应而入之，既入之后，百病发焉。发于内者，为风劳、蛊膈、痰喘、内伤；发于外者，成痈疽，发背，对口疔疮”(《痈疽原委论》)。其发病机制不外乎气血凝滞，经络阻塞，郁而化热，热甚则肉腐，肉腐则为脓。在这一病变过程中，火毒为害是显而易见的，强调火毒为害的病理因素，说明了痈疽病变过程中的必然规律，即痈疽一旦形成，火毒征象必然存在，尤在疮疡初期。

陈氏深化《素问·生气通气论》之“膏粱之变，足生大丁”的认识，认为膏粱者，醇酒肥鲜炙博之物也，时人多以火炭烤熏或以油醺燥煮。这些食品虽然鲜美爽口，但都可以渐渐消灼阴精，致使水亏其源，阴虚之症迭出。陈氏还认为痈疽之火，乃膏粱厚味多食无忌，劳伤房欲致阴亏，阴水不足，水火失济而生。本病内因责之于素体阴亏，阴虚火旺，水亏不能制火。因此不可放荡纵欲，生活要有节制。陈氏再三告诫人们：“凡知命者，当远之避之，择而用之”(《痈疽原委论》)。陈氏不仅重视火毒，而且注重内伤，提出“七情六欲者，盗人元气之贼也。若能疏于此者，则多安多寿，亲于此者，则有损气血，诸种疮疡由此而生”

(《痈疽原委论》)。痈疽起于七情蕴结，其病五腑受而发之，其症多坚顽，根蒂深固。云：“凡发痈疽者，未有不先伤五脏而后发之五脏不和，则六腑不通，六腑不通则九窍疲癃，九窍疲癃，则留结为痈。明言痈疽病必出于脏腑病变。施治确立三法陈氏既重外治，又重内治，其内治法除从整体观念与辨证论治外，还结合外科疾病的发生发展和邪正消长的趋势，确立内治三法。

1．消法疮疡初起毒气已聚，脓腐未成，为邪盛正实阶段，适宜用消散的方法和药物，使初期尚未成脓的一切肿疡消散于无形。陈氏在具体应用时尚有汗、清、温、利、下等法区别。代表方有神授卫生汤、如意金黄散、五积散、大防风汤、当归拈痛汤、内疏黄连汤等。

2．托法托法常以补益气血和透脓的药物，促使疮疡脓出毒泄，肿痛消退。陈氏认为“托里则气血壮而脾胃盛，使脓移自排、毒气自解、死肉自溃、新肉自生、饮食自进、疮口自敛”。托法主要有清托与温托，清托用于肿疡正气不虚，邪气结聚，形症已成，毒邪深陷者。代表方有托里消毒散、透脓散。温托主要用于肿疡毒势亢盛，正气已虚，不能托毒外出，以致疮形平坦，根盘散漫，难消难溃，身凉脉细等症。细观陈氏托里法，灵活多样，计有10多种。其中托里清中、托里温中、托里建中、托里和中、托里透脓、托里生肌、托里养荣、托里安神、托里定痛、托里解表等较为常用。

3．补法补法是疮疡溃脓后邪正俱虚的治法。陈氏认为“外科乃破漏之病，最能走泄真气。如损补两不相敌，无以抵当，往往至于不救者多矣”。故又云：“凡疮溃脓之后，五脏亏损，气血大虚，外形呈有余，而内脏真实不足，法当纯补，乃主多生”(《痈疽治法总论》)。具体方法有补益气血法，代表方黄芪人参汤；补益脾胃法，代方托里温中汤；补益肝肾法，代表方加减八味丸。提出开户逐贼。使毒外出为第一陈氏认为：“医之别内外也，治外较难于治内”，但自古大多外科医家、医籍，偏重内治者为多，忽视了外治法的重要作用，故从临床实践中提出了“开户逐贼，使毒外出为第一”的论点。在内外并重的前提下，重视外治，提出的许多外治手术方法，是中医外科治疗技术的一大重要改革和进步。

陈氏认为凡痈疽经内消和箍肿不散，内脓已成之时，急宜配合刀针手术切开治疗，取“开户逐贼”之意，迫使脓毒外泄，从而达到早期治愈之目的。主张“脓胀而痛者急宜开割之”，并明确指出：“脓已成当以针通，此举世自然之良规也”

(《痈疽治法总论》)。也就是说对脓成者要施刀针之术，开窍发泄，作为常规方法，务使毒气内疏外达，“此为疡科第一”。陈氏还特别强调局部辨证，“心当验其生熟、浅深、上下而针之”，还要注意疮形与日期是否相对。而按之坚硬不痛者为无脓，不宜针法。尤其对气瘿、血瘿、顽毒、结核四证，俱不可轻用刀针掘破，对失荣之症(相当于现代转移性癌肿)，更忌用刀针，此为陈氏外治法学术成就之一。

陈氏认为多种病因均可伤及脾胃，六淫之邪，风寒直中，可以败伤脾胃；七情六欲、忧思郁怒则多伤中，嗜啖醇酒、过食炙博也能致伤脾胃，使“脾家积毒”；劳欲过度、大寒大凉均可损及脾胃。一旦脾胃虚损、运化失常，正虚以内，就可发生多种外科疾病，认为“得土者昌，失土者亡”。治疗时要特别重视扶助中土，托里疗疾，“土盛则向愈，土衰则病重”，故托补是陈氏的一大学术特点。有时外科疾病虽有口干便秘，脏腑不和，小便不利等症，此为气血虚耗、不荣脏腑所致，不可用攻剂，只宜养气血、滋津液、和脏腑、理脾胃。外科疾病一旦形成，如能善加调理，使脾胃健旺、气血和畅，则治疗上可起到事半功倍的效果。陈氏将脾胃理论具体应用于外科临床，这是对东垣学说的补充和发展。