高血压高危人群随访表
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
高血压患者健康管理服务规范4
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民。
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)就诊时为其测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊。
2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3、建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受义务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况。
如出现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI)。
（4）询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等.（5）了解患者服药情况.（三）分类干预（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性,必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访. （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
慢病随访管理服务规范
慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发高血压患者，及时转诊。
2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。
2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMD=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“X X支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“XX次/周，XX分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“J”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。
高血压高危人群管理卡
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
非药物治疗情况
体力活动
每周 次
每次 分钟
食盐
每天克
比上次 （多、少、一样）
戒烟
每天吸烟 支
比上次减少 支
戒酒
每天饮酒 两
比上次减少 两
体重控制
比上次减少 公斤
自我血压监测
有 无
多长时间测一次
周
干 预 处 方
干预的主要目标
1. 2. 3.
饮食
体力活动
戒烟
其他
下次随访日期：年 月 日
高血压高危人群管理卡（首页）
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
姓名
出生日期
性 别
婚姻状况
身份证号
民 族
籍 贯
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
危险因素情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是 否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
是 否
肥胖和超重者
（BMI≥24 kg/m2）
是 否
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）者
是 否
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体重指数（BMI）
kg/m2
血压
mmHg
其他
高血压高危人群管理卡（随访记录卡）
高危人群信息卡号：随访日期： 年 月 日
高血压高危人群随访表
4.长期膳食高盐；
5.长期过量饮酒（每日饮白酒≧100ml）
6.年龄≧55岁
随访情况
血压（mmHg）
体重（kg）
腰围（cm）
行为指导
膳食指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
身体活动指导
12.未开展
1.开展2.未开展
限酒指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
是否失访
1.否2.是，（原因）
1.否2.是，（原因）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
高血压高危人群随访表
随访时间
年月日
年月日
随访方式：1.门诊2.电话3.其它
危险因素
1.血压高值（收缩压130-139和/或舒张压85-89mmHg）；
2.超重或肥胖，和（或）腹型肥胖
超重：28Kg/m2>BMI≧24Kg/m2
肥胖：BMI>284Kg/m2
腰围：男≧90cm（2.7尺），女≧85cm（2.6尺）为腹型肥胖
高血压患者随访方式与准则
高血压患者随访方式及准则（一）高血压患者管理1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。
2建立高血压患者健康档案。
3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。
高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。
若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。
2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。
3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二）高血压患者随访流程辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。
1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。
⑥评估患者服药情况。
根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。
2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。
高血压高危人群干预与随访登记表
危险因素
界定标准为：具有以 下≥1项危险因素 界定标准为：具有以下≥2项危险因素 长期过量 饮酒（每 日饮白酒 ≥100ml， 且每周饮 酒在4次以 上 吸 烟 （ 每 日 吸 烟 ≥ 15 支 ， 且 连 续 吸 烟 在 10年以
档案号
姓名
性别
年龄
地址
联系电话
收缩压介于 早发心血 肥胖 管病家族 130男性≥ （BMI 史（一级 139mmHg之 血脂异 45岁， ≥ 间和/或舒 亲属，男 常 女性≥ 28kg/ 性<55岁， 张压介于 55岁 m2） 女性<65 85-89mmHg 之间 岁）
备注
档案号
姓名
性别
年龄
地址Biblioteka 联系电话收缩压介于 早发心血 肥胖 管病家族 130男性≥ （BMI 史（一级 139mmHg之 血脂异 45岁， ≥ 间和/或舒 亲属，男 常 女性≥ 28kg/ 性<55岁， 张压介于 55岁 m2） 女性<65 85-89mmHg 之间 岁）
调查随访情况 （调查时间、 血压）
调查随访情况 （调查时间、 血压）
备注
高血压高危人群干预调查与随访登记表
危险因素
界定标准为：具有以 下≥1项危险因素 界定标准为：具有以下≥2项危险因素 长期过量 饮酒（每 日饮白酒 ≥100ml， 且每周饮 酒在4次以 上 吸 烟 （ 每 日 吸 烟 ≥ 15 支 ， 且 连 续 吸 烟 在 10年以
高血压高危人群随访管理方案
高血压高危人群随访管理方案我呀，就想跟你们唠唠这个高血压高危人群随访管理方案。
这事儿啊，可太重要了。
我有一朋友，那脸圆嘟嘟的，眼睛呢，总是有点肿肿的感觉，整个人看着就有点虚胖。
他就是高血压高危人群里的一员。
每次见他，我就揪心，就想着得有个好的管理方案照顾着他这样的人。
咱先得搞清楚啥样的人是高血压高危人群。
像那些个胖嘟嘟的，肚子大得像揣了个球似的人，还有老是抽烟，一根接一根，那烟就没断过的人，再有就是天天喝酒，喝得满脸通红，走起路来摇摇晃晃的，这些人啊，都危险着呢。
那这随访管理方案得咋弄呢？首先得有个定期的检查。
我就想啊，医生就像个侦探一样，得仔仔细细地检查这些高危人群的身体。
量血压那是必须的，医生拿着那个血压计，小心翼翼地给胳膊上绑着，眼睛紧紧盯着那个刻度表，就盼着数字正常点。
然后呢，还得检查血脂啊、血糖啥的。
这就像在一堆乱麻里找线头，得一点一点来。
我有一回陪着我那朋友去医院随访。
那医院的走廊里啊，人来人往的，到处都是病恹恹的人。
我朋友呢，坐在那椅子上，两条腿不停地晃悠，眼睛里透着紧张。
我就跟他说：“怕啥呢，这就是来看看，有啥问题咱早解决。
”他说：“我这心里没底啊，就怕查出啥大毛病。
”我就安慰他：“你看这医生多专业，人家就是专门来管咱们这些高危人群的。
”除了检查，生活方式也得管。
得让这些人少吃那些油腻腻的东西，什么红烧肉啊，油汪汪的，看着是香，可对他们就像毒药似的。
得让他们多吃蔬菜，什么绿油油的青菜，红彤彤的西红柿，这些才健康。
我就跟我朋友说：“你呀，别老想着肉，多吃菜。
”他就撇撇嘴说：“这菜哪有肉香啊。
”我就瞪他一眼说：“你是要命还是要肉香啊。
”还有啊，运动也不能少。
不能老是坐着躺着，得像个勤劳的小蜜蜂一样动起来。
哪怕就是在小区里散散步，打打太极啥的也好。
我就给我朋友出主意：“你每天早上起来，到小区花园里走走，呼吸呼吸新鲜空气，比你在家闷着强多了。
”他就哼哼唧唧地说：“早上起不来啊。
”我就笑他：“你这懒骨头，不起来运动，这血压可降不下去。
高血压患者健康管理服务规范
培训讲稿高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民。
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊。
2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况。
如出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压糖尿病的随访(53页)
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。 随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结 果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主 动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康 管理。
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11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
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12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）
国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理
2. 若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病， 转诊至上级医院。
若SBP<180mmHg并且DBP<110mmHg，继续以下步骤
检查有无危险情况
有意识改变吗？ 是否有如下危险情况？Leabharlann 立即转诊不需 转诊
无危及生命情况
既往无原发性高血压
复查、有必 要时转诊
已确诊为 原发整性理课高件血压
询问基本信息, 症状 体征，临床症状，生
• 所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行 药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制 血压。
• 35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压， 农村和男性居民更低。
整理课件
4
2010 年江苏省慢病监测——
35 岁及以上人群高血压流行情况（%）
患病率
知晓率
治疗率
控制率
性别
男
52.30
37.93
29.98
3.85
合计
49.19
39.62
32.65
6.79
整理课件
5
一、服务对象
筛查
高
血
二、服务内容
压
患
者
健
康
管
三、服务流程
理
服
四、服务要求
务
规
五、考核指标
范
随访评估 分类干预 健康体检
高血压筛查流程
高血压患者 随访流程
六、附件
高血压患者随访服务记录表
整理课件
6
一、服务对象
我国2亿高血压患者就诊区域分布
7.21
女
46.10
41.53
35.66
6.32
城乡
城市
高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
高血压高危人群管理登记簿
市（州）县（区、市）高血压高危人群管理登记薄
年度乡（镇）村（居） 组/街道
注：此表用于筛查出的高血压高危人群管理登记，在纳入高危人群管理的3-6个月开始第一次随访。
1.“备注”栏填写管理对象是否需要增加随访次数或转诊，或存在特殊状态，如死亡、迁出、失访等情况，并填写具体时间，迁出填写迁往地点。
2.高位分类选择以下序号填写：①血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2；腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）腹型肥胖；③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期膳食高盐；⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；⑥年龄≥55 岁；⑦血压高但未能确诊。
高血压、糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规范
• 4.运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占
有重要的地位，运动增加胰岛素敏感性， 可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖 尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可 以显著降低死亡率，运动治疗的原则是适
量、经常性和个体化，运动频率和时间为
每周至少150分钟。
• 5.主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。 • 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患
者和20％2型糖尿病患者都将患上严重的 肾病。
• 患病20年，50％的患者将会并发外周血
管疾病。
糖尿病一级预防
• 通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张
高血压的三级分法
• • 一级： • 二级： • 三级：
收缩压 140—159 160—179 180—
舒张压 90—99 100—109 110—
• 一级：控制危险因素。
。
• 三、服务的重点内容 • 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3
次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排
除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者
纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者 管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按
随访内容给以指导。
且防止肥胖。
• 鼓励合理膳食－更多的摄入膳食纤维，减少盐和
脂肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不 吃垃圾食品。
高血压的社区管理
高血压的社区管理二、高血压的社区筛查1.健康档案（1）社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。
（2）将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。
2.体检体检发现高血压病人3.门诊就诊常规门诊就诊的高血压病人进行登记或输机。
4.其他途径的机会筛查如流行病调查等。
三、高血压的分层管理根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。
强化管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg和危险分层为高危和和高危的病人。
中度管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人一般管理对象：目前血压水平＜140/90mmHg的高血压病人。
四、随访与管理表一：高血压病人随访和管理内容五、转诊指征（一）转出（指由社区服务机构转至综合医院）1.初诊高血压转出指征：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损坏；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。
2、随诊高血压转出指征：（1）按治疗方案用药2—3月，血压仍不能达标；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
（二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构）1、高血压的诊断已明确；2、治疗方案已确定；3、血压及伴随临床情况已控制稳定。
六、高血压社区管理的评价指标1.高血压管理覆盖率是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例计算公式:管理覆盖率＝登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100％辖区高血压患病总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。
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过去的3个月，您家平均一个月吃_____________克盐？
3
过去的3个月，您家平均一个月吃_____________克酱油？
个人膳食
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量根据当地情况酌情增加）
食物
名称
是 否 吃
（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次使用量（克）
高血压高危人群干预调查与随访记录表
姓 名：编 号 □ □ □--□ □ □ □ □
食盐摄入情况
1
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：________________________
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？___________________
咸 蛋
个
咸 鱼
虾 皮
虾 米
方便面
豆腐乳
咸 菜
辣椒酱
虾 酱
甜面酱
豆瓣酱
随 访 日 期
年 月 日
年 月 日
随 访 方 式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
体 征
血 压（mmHg）
日吸烟量（支）
生Hale Waihona Puke 活方式指
导
日饮酒量（量）
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 轻/中/重
轻/中/重 轻/中/重
食盐摄入量(克/天)
心 理 调 整
1良好 2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
下 次 随 访 日 期
随 访 医 生 签 名