胎儿基因检测知情同意书

产前筛查知情同意书制度

产前筛查知情同意书制度
1、产前筛查知情同意书包括：地中海贫血筛查、唐氏综合征筛查、胎儿先天畸形筛查等。

经孕妇慎重考虑签名后方可进行筛查。

(患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署名。

)
2、签订知情同意书前医方必须履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、检查方案、该方案对人体的副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。

3、签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。

4、依据《执业医师法》及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，善待病人。

5、医患双方签订同意书采用复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者应注明关系。

若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。

6、产前筛查按照知情选择、孕妇自愿的原则进行。

产前筛查结果以书面形式告知接受筛查的孕妇，孕妇血清学筛查报告单应包括筛查项目所针对的先天性缺陷和遗传性疾病发生的概率、检测数值和相应的临床建议。

二○一二年二月一日。

无创产前基因检测知情同意书.doc

无创产前基因检测知情同意书无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。

该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。

无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容：1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。

2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。

3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。

4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。

5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。

6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。

7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。

如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。

孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。

基因检测知情同意书

基因检测知情同意书
xxxx科技有限公司的医生/健康专家已向受检者说明有关
基因检测的内容、意义以及相应的局限性等内容，说明内容包括但不
限于如下内容：
1、xxxx科技有限公司(以下简称xxxx)只对本检测所提供
的技术和检测内容负责，同时保留对报告内容的说明、解释、更
新的权利。

2、受检者委托xxxx开展的基因检测服务，系基于评估受检者身体
状况或预测健康风险的目的，不作为临床诊断和治疗的依据。

3、受检者如接受过移植手术、干细胞治疗、半年内输入过异体血制品
等情况可能影响检测结果，如受检者未如实提供相关信息，受检者承担由此产生的风险与责任。

4、由于不可抗力因素(如溶血等)导致的样本不合格，受检者需配合麦
码基因再次取样，但不重复收费，报告出具时间顺延。

5、由于其他不可控因素(如遇节假日或物流不及时等)造成的检测报告
寄送延迟，xxxx不承担相关责任。

6、xxxx承诺对受检者个人信息和检测结果给予严格保密。

7、如果受检者未成年或者无法签署知情同意书，则由其监护人代签
本人已经详细阅读上述内容，对其中的疑问已经得到解答，已经知晓本次检测的内容、性质、目的、局限性和风险，本人对上述内容没有异议。

产前筛查知情同意书模板

产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。

筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。

本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。

根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。

羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2．穿刺有损伤胎儿的可能性。

3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。

某某医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书模板

××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书本检测是应用高通量基因测序等分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段，以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险。

现将有关情况告知如下：1.本检测最佳检测孕周为12+0~22+6周。

2.本检测仅针对21三体综合征，18三体综合征和13三体综合征3种常见胎儿标准型染色体非整倍体异常。

局限性：本检测无法检测到由以下因素引起的异常：染色体多倍体（三倍体、四倍体等）；染色体易位、倒位、环状；单亲二倍体（UPD）；单/多基因病等。

本检测无法完全排除胎儿嵌合型染色体疾病。

3.有下列情形的孕妇为慎用人群，进行检测时检测准确性有一定程度下降，检出效果尚不明确；或桉有关规定应建议其进行产前诊断的情形。

包括：(1)早、中孕期产前筛查高风险。

(2)预产期年龄≥35岁。

(3)重度肥胖（体重指数＞40）。

(4)通过体外受精-胚胎移植方式受孕。

(5)有染色体异常胎儿分娩史，但除外夫妇染色体异常的情形。

(6)双胎及多胎妊娠。

(7)医师认为可能影响结果准确性的其他情形。

4.有下列情形的孕妇进行检测时，可能严重影响结果准确性.包括：(1)孕周<12+0周。

(2)夫妇一方有明确染色体异常。

(3)1年内接受过异体输血，移植手术、异体细胞治疗等。

(4)胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断。

(5)有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险。

(6)孕期合并恶性肿瘤。

(7)医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。

5．鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异（胎盘局限性嵌合、孕妇自身为染色体异常患者）等原因，本检测有可能出现假阳性或假阴性的结果。

6.如出现不可抗拒因素导致样品损粍或其他特殊情形（如因个体差异血浆中胎儿游离DNA 含量过低），有可能需重新抽血取样。

7.本检测结果为筛查结果，不作为最终诊断结果。

8.其他需要说明的问题：孕妇在充分知晓上述情况的基础上，承诺以下事项：1.已阅读《孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书》相关内容，充分了解本检测的性质，适用范围，目标疾病和局限性，其中的疑问已得到医生的解答，经本人及家属慎重考虑，自愿进行孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测。

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查知情同意书
尊敬的家长：
您好，拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。

新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。

《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，是提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。

《山西省新生儿疾病筛查办法》第二条明确规定“在本省行政区域内出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查”；第四条规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则，并签署知情同意书”。

确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。

苯丙酮尿症是一种代谢缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3-4个月后，可表现出智力发展落后，并逐渐加重，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹，头发由黑变黄，皮肤白，全身或尿有特殊鼠尿味。

及时治疗，可避免脑损害的发生。

治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。

本病主要治疗手段是食用低苯丙氨酸饮食。

先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后，智力低下。

但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。

在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。

本病的治疗以口服甲状腺素为主。

筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上。

基因检测知情同意书协议

基因检测知情同意书协议尊敬的受试者，欢迎您参与我们的基因检测研究项目。

在您正式加入之前，我们需要您签署这份基因检测知情同意书协议。

请您在仔细阅读并理解完以下内容后，在指定位置签名确认。

1. 研究背景本研究旨在探索各种基因特征与健康、疾病之间的联系，并为个体提供个性化的健康管理和医疗建议。

通过基因检测，我们可以获取关于您个人特征的信息，包括但不限于遗传疾病风险、药物反应、亲缘关系等。

2. 检测范围基因检测过程中，我们将采集您的唾液样本，并对样本中的基因进行测序分析。

分析结果将包含您可能存在的个人基因特征和风险预测信息。

但需要明确的是，基因检测并不能提供绝对的结果，也无法预测一切可能的风险和疾病。

3. 隐私保护我们将严格保护您的个人隐私和数据安全。

您的基因信息将以匿名方式存储，并仅限于研究目的使用。

未经您许可，我们不会将您的信息透露给任何个人或机构，除非法律法规另有规定。

4. 结果解读和咨询基因检测结果将由专业的遗传学家和医生进行解读和分析，并为您提供相应的咨询服务。

尽管我们会竭尽全力解释结果，但您需要明确的是，某些基因特征的解读还处于科学研究中，因此有可能存在解读不准确或无法确定的情况。

5. 个体权益您在参与本研究过程中的权益将受到保护。

您有权随时停止参与，并要求删除您的个人信息和样本。

您也有权选择是否接受进一步的咨询和跟进服务。

6. 研究责任作为研究机构，我们将尽一切合理的努力保证研究的科学性和可靠性。

我们承诺对所有数据进行保密处理，并在符合伦理规范的前提下进行研究。

但我们不能保证结果的准确性和完全性。

7. 后续支持我们将提供一定的后续支持，包括但不限于基因咨询、健康管理建议和相关研究项目的邀请。

您可以根据自身需求随时选择接受或拒绝。

请您仔细阅读以上内容，并确保您理解所有条款。

如果您对任何条款有疑虑或需要进一步解释，请随时向我们咨询。

请您在下方指定位置签名确认，代表您已充分理解并同意参与本研究项目。

产前诊断知情同意书

产前诊断知情同意书孕妇姓名年龄职业丈夫年龄职业联系地址电话末次月经B超检测日期、胎龄血清筛查风险率：唐氏综合征1/家族史其他羊膜腔穿刺的目的是为了获取胎儿细胞，做染色体分析，进行细胞遗传学诊断。

但该项操作是以细针穿刺进入羊膜腔，为有创检查。

存在但不局限于以下医疗风险和局限性：1.通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。

2.多数情况下，穿刺术较安全。

少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿之可能。

如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。

3.孕妇若有合并心脑血管疾病、由于疼痛、紧张、等刺激，有发生心脑血管意外之可能。

4.及少数孕妇因穿刺失败（如子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因）或细胞培养失败将造成无法进行诊断。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。

对其中的疑问已得到经治医师的解答。

经本人及家属慎重考虑同意接受羊膜腔穿刺。

本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。

本同意书一式两份，医患双方各执一份。

孕妇本人意见：是否愿意进行羊水诊断？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日经治医师签字：年月日XXX医院产前诊断中心咨询电话：。

地中海贫血筛查和基因检测知情同意书(夫妇)

地中海贫血筛查和基因检测
知情同意书
（样式）
地中海贫血（以下简称地贫）是一组严重威胁儿童生命健康的遗传性血液病，分α地贫和β地贫等不同类型。

重型地贫患儿多数在未成年前死亡，即使侥幸存活，也需要终生输血维持生命。

夫妇携带同型α或β地贫基因，生育重型地贫患儿风险增高。

目前地贫尚无经济可靠的治疗方法，但通过地贫筛查、基因检测和产前诊断，可以实现有效预防。

通过地贫筛查和基因检测，可以发现夫妇是否携带同型α或β地贫基因，以便孕期进行产前诊断，发现重型地贫胎儿尽早干预。

通过地贫筛查和基因检测，可以发现绝大多数同型地贫基因携带者。

但是由于技术发展的限制和实验条件的影响，目前还无法对所有的地贫基因进行检测。

同时，任何医学检测手段都可能存在不确定性。

在地贫筛查和基因检测过程中，个别检测可能出现假阴性和假阳性结果。

如果您和您的家人己详细了解上述疾病的危害性，认同此项检查的重要性和必要性，理解地贫筛查的性质、目的和风险，请签署下面自愿书。

您的个人信息将会得到严格保密。

受检者意见:
本人仔细阅读上述内容，对所涉及情况完全理解。

经认真考虑，本人同意接受地中海贫血筛查和基因检测，并愿意承担所涉及的风险。

夫妇双方签名日期年月日医师签名日期年月日。

无创产前基因检测知情同意书

无创产前基因检测知情同意书无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。

该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。

无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容：1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。

2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。

3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。

4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。

5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。

6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。

7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。

如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。

孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。

胎儿筛查患者知情同意书

胎儿筛查患者知情同意书
姓名出生日期年龄
病案号电话户籍
现家庭住址
请您注意:1.产前超声检查受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清晰显示，即使完全显示，对于形态学无变化或变化轻微的结构异常、生后异常的胎儿期正常生理结构也不能检测出来。

2.产前胎儿畸形筛査主要针对20-24周严重的致命的胎儿畸形(包括无脑儿、脑脊膜膨出、严重的开放性脊柱裂、单腔心、胸腹壁缺损内脏外翻、致命性软骨发育不全)，上述畸形检出率如下:无脑儿90％，脑脊膜膨出80％，胸腹壁缺损内脏外翻60％，致命性软骨发育不全40％，单腔心20％(《北京市产前诊断产前筛查工作规范》45-46页)。

3.此报告系超声影像信息，只代表本次检查情况，仅供临床医师参考，不承担法律责任。

以上情况已告知孕妇和家属，孕妇和家属理解并同意做该项检查。

如同意请签字
年月日。

外周血基因检测知情同意书

外周血基因检测知情同意书尊敬的受试者：您好！为了保障您的权益和安全，我们在进行外周血基因检测前，需要您详细了解并同意以下的相关事宜。

请您仔细阅读本知情同意书，并在明确理解后签署确认，以便我们可以为您进行外周血基因检测。

1.研究目的和背景外周血基因检测是一种通过分析个体外周血中的基因信息来了解个体遗传特征、疾病风险和药物敏感性等方面的检测方法。

该检测可以为疾病的早期预测、个体化治疗以及健康管理提供科学依据。

2.检测内容和方法外周血基因检测将通过采集您的外周血样本，提取其中的DNA，并利用先进的基因测序技术对您的基因组进行全面分析。

检测内容包括但不限于以下方面：遗传病风险、药物代谢能力、慢性病易感性、运动表现、营养代谢等。

3.潜在风险和利益外周血基因检测是一项安全可靠的检测方法，但仍存在一定的潜在风险。

检测结果可能会涉及到一些敏感的个人隐私信息，同时也可能引起对疾病的担忧和焦虑。

然而，通过检测结果，您可以更好地了解自己的健康状况，采取相应的预防和治疗措施，为您的健康管理提供参考和指导。

4.知情同意的自愿性和撤回权参与外周血基因检测是完全自愿的，您可以随时选择是否参与或中止检测过程。

如果您在检测过程中有任何疑问或不适，请及时告知我们。

您也可以在任何时间申请撤回您的检测样本和数据，我们将尊重您的意愿并予以删除。

5.隐私保护和数据使用我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人隐私。

您的个人信息和检测结果将仅用于科学研究目的，并在对外公开时进行去匿名化处理。

我们将采取各种技术和管理手段确保您的信息安全，防止未经授权的使用或泄露。

6.研究结果的反馈和咨询您的检测结果将由专业的遗传咨询师进行解读和分析，并向您提供详细的报告。

如果您对报告内容有任何疑问或需要进一步的咨询，我们将提供相应的解答和建议。

7.研究的限制和局限性外周血基因检测虽然可以提供一部分关于个体遗传特征和疾病风险的信息，但仍然存在一定的局限性。

检测结果仅为某一特定时间点的快照，无法预测个体的全面健康状况。

本溪市新生儿疾病筛查知情同意书

本溪市新生儿疾病筛查知情同意书
产妇姓名住院号
新生儿疾病筛查是在新生儿出生后对某些先天性遗传代谢性疾病进行筛查，是提高出生人口素质的一项重要措施。

根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，辽宁省确定开展的新生儿遗传代谢性疾病筛查项目为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）和先天性听力障碍三种疾病的筛查。

先天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症两种疾病可导致患儿智力低下，生长发育障碍；新生儿听力障碍若没有被及时发现，会导致患儿的言语和语言功能障碍，社会适应能力低下，行为问题和学习困难。

因此，新生儿要积极参加新生儿疾病筛查，及时发现有异常的孩子，并进行早期干预，早期治疗。

筛查的方法简便，筛查的灵敏度为95%左右，您可以向医生进行咨询。

家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子到筛查中心复查，以便尽早确诊与治疗。

让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来。

知情选择：请在下列（打“√”）
1、同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）的筛查（）；同意做先天性听力障碍的筛查。

（）
2、不同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）的筛查（）；不同意做先天性听力障碍的筛查。

（）夫妇一方签名：联系电话：
年月日。

产前筛查知情同意书模板

产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。

筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。

本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。

根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。

羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2．穿刺有损伤胎儿的可能性。

3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。

新生儿疾病筛查服务知情同意书

新生儿疾病筛查服务知情同意书产妇姓名：病房床号：云南省每年都有几千名新生婴儿出生时就患有某些先天性疾病，在孩子出现明显症状前，家长和医生都无法用肉眼观察到异常，需要做专门的新生儿筛查才能够发现。

苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺机能低下、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、先天性肾上腺皮质增生症和先天性听力障碍就属于此类疾病。

如果不及早检查，不及时治疗和预防，这些病将严重阻碍孩子的大脑发育和体格发育，造成终生残疾，给孩子和家庭造成不可挽回的损失。

为了让您的孩子拥有良好的开端，我院根据《中华人民共和国母婴保健法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》规定，依法开展新生儿疾病筛查。

医务人员向家长宣传，并征求同意后，将按规定为孩子采集足跟血片标本寄送到省中心检测。

按照云南省物价标准，这4种病的复查费用合计是90.84元。

采取足跟血安全。

此项检查属于筛查性质，可以检查出98%的病例，理论上有2%的病例可能漏检。

如果查出异常，我院将会电话通知您，带孩子到医院确诊和治疗；如果筛查结果正常，就不再通知。

因此，请您留下正确的电话号码，以便医生在必要时与您联系。

现在您已经阅读并了解到新生儿筛查的重要性，医务人员依法完成了告知义务，请您签署同意的意见，此知情同意书将保存在您的分娩病历档案中。

如果您不同意做，也需要签署您不同意筛查的意见，存入病历档案中。

按照《中华人民共和国未成年人保护法》，若您不同意做新生儿疾病筛查，您就侵害了孩子的健康权。

假如因为没有做新生儿筛查而错过了诊断和治疗的最佳时机，导致孩子终生残疾，只能由您自己承担民事和法律后果。

若在产科住院期间未能采取足跟血标本，可以以出院后抱送新生儿到我院住院大楼二楼妇保科采取足跟血，在门诊交费检查。

新生儿监护人，我（同意／不同意）做新生儿疾病筛查。

我与新生儿的关系是，联系电话：。

宣教医生/护士：201 年月日妇幼保健院以下是4种代谢性疾病的有关知识苯丙酮尿症：是一种苯丙氨酸代谢紊乱造成的疾病。

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名婴儿性别出生日期住院病历号新生儿遗传代谢病筛查是在新生儿出生后采用快速、简便、敏感的检验方法对某些遗传代谢病进行筛查，以达到早期诊断、早期治疗的目的，对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。

这些疾病在新生儿期可能无异常表现，但如果不及时进行检查发现，可能会给孩子造成不同程度的智力或体格发育障碍。

根据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《新生儿疾病筛查管理办法》等规定，开展新生儿遗传代谢病筛查。

本市确定对先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、先天性肾上腺皮质增生症、葡萄糖－6-磷酸脱氢酶缺乏症、甲基丙二酸血症、原发性肉碱缺乏症、希特林蛋白缺乏症、中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、丙酸血症、异戊酸血症、戊二酸血症-Ⅰ型、枫糖尿病、极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、瓜氨酸血症Ⅰ型、同型半胱氨酸血症Ⅰ型等15种疾病开展全市性筛查。

家长如果想进一步了解相关知识，可以向医生进行咨询。

家长一旦接到筛查结果异常的通知，表示可疑患病，应尽快带孩子复查，以便尽早确诊或排除疾病。

家长是儿童健康第一责任人，让我们携起手来，共同守护孩子的健康。

知情选择（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

我同意我监护的孩子接受新生儿遗传代谢病筛查。

监护人（签名）：与孩子关系：日期：年月日（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿遗传代谢病筛查，我已被告知延误诊断遗传代谢病可能导致的不良后果。

监护人（签名）：与孩子关系：日期：年月日筛查技术人员陈述我已告知上述新生儿监护人新生儿遗传代谢病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题。

筛查技术人员（签名）：日期：年月- 1 -2。

胚胎植入前染色体检测知情同意书（第一联检测机构留存）【项目简介

（第一联：检测机构留存）【项目简介】染色体缺失、重复和非整倍体等异常是导致体外授精植入失败、流产、死胎、畸形、胎儿发育异常和儿童先天遗传病的重要原因。

本项目运用全基因组扩增及检测的方法，对胚胎全部23对染色体进行拷贝数检测。

检测结果作为参考，综合考虑胚胎形态及染色体等情况选取合适的胚胎进行植入，以提高体外授精胚胎植入的受孕率，以及体外授精健康婴儿的出生率。

【局限性和风险】本项目在取材、检测与分析的过程中存在但不限于以下局限性和风险：1.该检测对于染色体微小重复与缺失，检测结果只报告10Mb以上的片断缺失和重复。

对于染色体数目不变的结构异常和超出此检测范围的片断的缺失和重复不包含在结果内；2.检测报告的结果对送检样本负责，本报告仅供参考，不直接作为最终临床诊断依据；3.本检测的质量标准为：检测正确率99%以上；4.在少数情况下，鉴于当前医学检测技术水平、活检情况、个体差异以及样本运输等原因，可能导致部分胚胎无法进行检测；5.鉴于上述原因，即使在检测人员履行了工作职责和严格按照技术规范进行操作的前提下，仍有可能出现假阳性或假阴性的结果。

【知情同意】1.我已充分了解该检测的性质、目的、必要性和风险；2.我已了解到该检测项目的适用人群；3.我并未得到该检测结果百分之百准确的承诺，对于由检测结果带来的心理和生理的负担我不要求检测机构承担；4.我知晓该检测结果仅作为参考，不能作为最终临床诊断依据；5.我同意检测机构与我联系得到检测完成后的后续相关信息；6.我同意在不提供样本来源者及其亲属人员的个人信息的前提下，使用患者或其孩子的检测数据进行科研、发表论文和质量控制。

受检方陈述：我已认真阅读上述内容并已与检测机构咨询到所关心的问题且得到满意答复，现已完全理解了胚胎植入前遗传学染色体检测的有关细则，并自愿签署本知情同意书。

患者或代理人〔签字〕：代理人和患者的关系：日期：年月日注：知情同意书一式两联，请将第一联随样本一起寄送。