诊断性刮宫同意书
诊刮诊断治疗同意书
诊刮诊断/治疗同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：生育：史末次月经：孕周：
出现以下情况需将手术日期推迟：
1.全身急性炎症感染
2.生殖系统急性炎症
出现以下情况需如实相告，如隐瞒病情，患者将后果自负、医生按正规程序操作，但手术中仍可出现不可预知的因素存在，患者及患者家属表示理解并同意。
1：人工流产综合征2：麻醉意外
3：术中、术后出血4：月经不调、继发不孕
5：术后宫颈、宫腔粘连6：术后感染
术后注意事项：
1：注意休息，加强营养
2：术后抗炎，抗感染
3：术后一个月内禁止性生活
病人亲属理解上述说明，同意手术发生上述情况表示谅解并在同意书上签字。
患者签字：手术意见：
家属签字：手术意见：
医生签字：日期：年月日。
妇科手术诊刮同意书
Xx医院《诊刮知情同意书》
姓名：性别：_ _ 年龄：岁住址：
术前诊断。
您选择做诊刮可能有以下风险：
1 麻醉药品过敏或其他不良反应；
2 子宫穿孔可能；
3 出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4 贫血；
5 宫颈或宫腔粘连；
6 月经不调；
7 盆腔感染；
8 其他不可预料的情况；
手术前后的注意事项：
1 诊刮前应按医生的要求完善各项检查及其它术前准备；
2 诊刮前检查无阴道炎及其它急性炎症；
3 诊刮后一月内禁性生活及盆浴；
4 阴道出血多或超过一周出血未净及时就诊；
5 病情变化如腹痛、发热等，请及时就诊；
6 诊刮后半月内禁食辛辣、生冷等；
7 按医生指导用药；
8 诊刮后按照病检结果进行下一步诊治。
9 必要时行子宫切除术。
经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，同意接受诊刮术。
医方已履行了告知义务，我们（要求或选择）——诊刮术。
家属签字：
患者签字：
患者（或家属）身份证号：医师签字：
年月日年月日。
诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：
诊断：拟实施手术：手术时间：诊断性刮宫与分段刮宫是妇科诊断的重要手段，当医生认为有不要做此检查时，希望得到患者及家属的支持配合。
但在术中、术后可能出现如下情况，并提请注意如下事项：
1、大出血；
2、子宫穿孔；
3、感染；
4、术后两周内禁止性生活；
5、其他。
如出现上述不良情况，我们将尽力处理及抢救，但仍出现上述不可避免的病发症，这将不是我院的责任。
患者对上述情况已明知，同意实行诊断性刮宫与分段刮宫术。
患者本人签字：
患者家属签字：
主管医生签字：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
手术同意书
兴义市阳光医院
诊刮手术同意书
姓名年龄岁床号住院号
患者诊断为
根据诊断治疗原则，建议行刮宫手术年月日
一、操作目的
1、明确诊断3、终止妊娠
2、治疗疾病4、其他
二、该操作作为有创性，在术中可能出现的危险和并发症
1、人流综合症7、生殖道感染
2、子宫收缩不良、大出血8、闭经
3、子宫穿孔9、可能影响生育
4、刮宫不全，宫腔内容物残留10、必要时行再次刮宫
5、漏吸11、确认根据标本病理检查
6、术后宫颈、宫腔粘连12、其他
三、预防措施
1、详细询问病史，做好术前准备工作
2、严格无菌操作，按手术常规操作
3、必要时B超监护下进行刮宫
5、需要麻醉下刮宫时与麻醉科联系
6、术中术后及时发现问题及时处理
7术后抗炎治疗，必要时人工周期治疗
8、术后定期随诊，复查
四、患者委托意见
1本人已仔细阅读并同意上述内容
2、医师对刮宫术已向本人做了充分解释
3、本人对术中术后可能出现的危险和并发症表示理解
4、本人同意进行刮宫术
患者或其他委托人与患者关系
谈话医师签字签字时间年月日。
诊断性刮宫术前告知同意书
诊断性刮宫是刮取子宫内膜，作病理检查，以明确诊断，同时也可达止血效果，如子宫颈管病变可同时行分段诊刮。
虽然诊刮（分段诊刮）是妇科常用的诊断治疗方法，但仍有可能发生意外情况，现将医疗风险告知如下：
1、手术损伤，子宫穿孔需作手术修补可能。
2、术中出血多，子宫收缩不佳，需用止血药，严重者需手术或切除子宫止血。
3、子宫内膜薄，组织少，无法取得标本，不能达到预期的目的。
4、子宫颈难以扩张，无法手术可能。
5、术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。
6、诊刮同时取环时，有时会取环困难，需借助其他办法取出，如腹腔镜、宫腔镜等等。
7、术后宫腔感染、宫腔粘连需进一步治疗。
8、诊刮为非直视下手术，有一定的盲目性，有时需在腹腔镜或其他检查手段如CT，MRI才能明确诊断。
9、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。
清宫手术同意书
清宫手术术前知情同意书
患者因情况，要求实施清宫手术，经医生告知以下情况：
1、极少数人可发生清宫不全需再次清宫；
2、有发生子宫穿孔、宫腔感染情况；
3、少数人可发生术中阴道出血多，或者术后阴道出血多，必要时需输血，甚至子宫切除可能；
4、少数人可能发生月经不调，闭经或不孕可能；
5、少数人可能发生宫腔或宫颈粘连；
6、其它：
本人及家属已了解清宫手术可能出现的风险，同意实施该手术，并已做好了接受手术的准备。
受术者或家属签字施术者签字
年月日。
诊断性刮宫术前协议书
诊断性刮宫术前协议书尊敬的患者：您好！在进行诊断性刮宫术之前，在您决定接受此项手术前，请您详细阅读以下事项，并在确认理解后，签署本协议书。
一、术前说明1. 诊断性刮宫术是一种医学操作，旨在通过刮取子宫内膜样本进行病理学检查，以确定您的子宫内膜是否存在异常和疾病。
2. 手术过程中，医生会使用一根细长的刮匙通过您的宫颈进入子宫腔，轻轻刮取一定数量的子宫内膜组织。
3. 诊断性刮宫术可以同时用作治疗措施，例如，在刮宫过程中发现了异常的息肉或子宫肌瘤，医生可以决定立即将其摘除。
4. 需要提醒的是，诊断性刮宫术并非生育方式，不具备促进受孕能力的作用。
二、风险和并发症1. 诊断性刮宫术是一种常见的手术，但仍可能伴随某些风险和并发症。
2. 典型并发症包括：出血、感染、宫腔穿孔和子宫内粘连等。
3. 其他潜在风险包括：子宫内膜细胞分割、阴道感染和子宫颈口狭窄等。
4. 在手术过程中，医生将会尽力控制这些风险和并发症，但仍无法保证其绝对避免发生。
三、术前准备1. 在进行诊断性刮宫术之前，医生会进行详细的病史询问与体格检查，确保您的身体状况适合手术。
2. 如果您正在服用某些药物，如抗凝血剂或荷尔蒙药物，请提前告知医生。
3. 在手术前的一天晚上，您需进行禁食，以确保手术过程的安全。
4. 根据具体情况，医生可能会要求进行其他特定的术前准备步骤。
四、同意书我已全面了解并理解了进行诊断性刮宫术的目的、手术过程、潜在风险和并发症等相关事项，并在医生的解答和指导下做出了知情的决定。
我知道自己对手术结果的满意程度有一定的不确定性，并接受诊断性刮宫术可能带来的困扰和风险。
我的签名：日期：医生的签名：日期：。
清宫知情同意书
前诊断：
拟行手术名称：
引产术中、术后可能出现的并发症和风险等情况：
1、麻醉意外。
2、心脑血管意外。
3、羊水栓塞，继发DIC，必要时输血。
4、宫颈损伤，子宫穿孔、盆腔脏器损伤，必要时开腹探查。
5、清宫不全需二次清宫可能。
6、术中、术后出血，需使用如卡孕栓、欣母沛等自费药物，甚至可能需手术止血或切除子宫。
7、产褥感染、发烧等。
8、继发感染，不孕。
9、其他可能发生意外及并发症。
10、鉴于我院医疗水平，给予目前治疗，如病情变化或加重需转入上级医院治疗。
告知者：
年月日时分
患方意见：
术中可能出现的危险、并发症情况医生已向患者本人及家属告知，患方充分考虑和理解可能遇到的风险，权衡利弊，同意选择该项诊疗服务。
接受清宫手术过程中遇不能独立行使知情同意权力的情况时，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《患者知情同意权授权委托书》。
患者签字画押：年月日时分
代理人签字画押：年月日时分。
清宫术 知情同意书
攀煤（集团）公司总医院
清宫术知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人ID号
姓名性别年龄与患者关系
告知内容
患者，因“”于200 年月日入西南医院产科。
目前诊断为：。
患者因拟行清宫术。
对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。
3.宫颈裂伤、阴道损伤。
4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的
可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。
5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，
严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。
6.清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。
7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8.手术后需严格避孕。
9.其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日时分年月日时分
1。
诊断性刮宫术前协议书
诊断性刮宫术前协议书患者姓名:患者年龄:日期:亲爱的患者：在进行诊断性刮宫术前，我们非常重视您的健康和安全。
为了确保您对该手术的充分了解并准备好接受手术，我们制定了以下协议书，详细描述了手术的相关事项。
手术目的：诊断性刮宫术是一种常见的妇科手术，旨在对子宫内膜进行刮取并进一步检查组织样本以确定病因。
该手术可用于确定子宫内膜异位症、不明原因的异常子宫出血或其他相关疾病。
手术风险：尽管诊断性刮宫术被认为是一种相对安全的手术，但仍存在一些风险。
可能发生的并发症包括但不限于以下情况：1. 出血：手术可能导致出血，但这种情况通常是可以控制的。
2. 感染：手术带来了感染的风险，但我们将采取适当的预防措施来降低感染的风险。
3. 子宫损伤：在刮宫过程中，可能会发生子宫穿孔或其他损伤。
这可能需要额外的治疗或手术来修复损伤。
4. 麻醉反应：手术需要麻醉，可能出现过敏反应或其他与麻醉相关的问题。
术前准备：为了确保手术的成功和您的健康，我们建议您在手术前采取以下准备措施：1. 术前禁食：手术前6小时内，请勿进食或饮水，以减少手术时可能发生的胃内容物进入气管的风险。
2. 术前洗涤：请在手术前淋浴或清洁外阴区域，以减少手术时引入细菌的风险。
3. 术前告知：请告知我们关于您可能存在的任何药物过敏、健康问题、手术史或妊娠情况。
麻醉选择：诊断性刮宫术通常需要使用局部麻醉或全身麻醉。
我们将根据您的具体情况和医生的建议，为您量身定制适合您的麻醉方式。
局部麻醉将仅麻醉局部区域，而全身麻醉将使您完全意识不到手术过程。
同意书：在接受手术前，请您与我们签署以下同意书，以确认您已了解并同意以下条款：1. 我已经充分了解手术的目的、风险和可能发生的并发症。
2. 我已向医生提供了详尽准确的个人健康信息，并告知医生有关药物过敏、健康问题、手术史或妊娠情况等。
3. 我已了解并同意手术需要使用麻醉，并接受医生的建议选择适合我的麻醉方式。
4. 我理解手术的成功与失败有一定风险，而这些风险并非完全可预测和可控制。
清宫、人流知情同意书
⑽其他：。
患者意见及签名：
我已认真看过以上告知书内容，对上述内容医生已经详细解释，我完全理解，经慎重考虑，我同意接受手术。
患者本人签名：
患者家属签Leabharlann ：签名人与患者的关系：患者联系电话：签名人的身份证号码：
谈话医生签名：签名日期：年月日
清宫、人流知情同意书
姓名：年龄：岁住院号：床号：
临床诊断：
拟行手术：1、清宫术2、人流术3、无痛人流术4、分段诊刮术
医生本着向患者负责的精神，严肃认真的进行手术。现将本次手术的有关情况、危险性、可能出现的意外、并发症和后遗症等相关事宜向患者及家属说明如下：
⑴清宫、人流术后有疼痛感，但一般可以忍受手术；
⑵术中、术后会有少量阴道流血，一般不超过十天；
⑶损伤：子宫穿孔，子宫内膜吸刮过度致术后宫腔黏连，月经过少，甚至闭经；
⑷术中出现人流综合症：大汗淋漓、脉博缓慢心跳呼吸骤停等；
⑸感染：宫腔感染、盆腔感染，严重者可致不孕、盆腔脓肿等；
⑹组织残留：清宫不全、人流不全等；
⑺术后出现下肢静脉血栓；
⑻无痛人流术需在麻醉下进行，个别出现麻醉意外；
妇产科清宫同意书
手术同意书
病人姓名：性别：年龄：
目前诊断为：。
经医生研究后提出需作清宫术手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如手术的需要性、危险性、可能发生的问题等，我们考虑以后，表示愿意与医生合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解。
同意接受手术治疗。
1、人流综合。
2、术中术后出血，感染。
3、子宫穿孔，需剖腹修补。
4、清宫不全需再次清宫，需自付相关费用。
5、宫腔粘连。
6、继发不孕
7、月经不调。
8、其他不可预料的风险。
具同意书人：（签字）
与病人关系：
2017 年12 月17日。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕.根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等,其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,发病率约为1％。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2。
麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗:MTX, 米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血,失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1。
我理解任何介入治疗都存在风险。
2。
我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：(1）进一步检查内容：查血β—HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化;诊刮了解宫内有无妊娠绒毛.目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能,有创伤性。
诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (2)
高安九洲医院
诊断性刮宫术与分段诊刮术知情同意书患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍与治疗建议
医生已告知我有症状,需要在麻醉下(或无麻醉下)进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术与分段诊刮术就是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法,但它就是一项有创性检查,就是经阴道在子宫颈及子宫腔内,刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织,然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查,帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术与分段诊刮术适用于:
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺(或同类药物)治疗后子宫内膜增厚者
手术潜在风险与对策:
医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
休克,甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
1)术中、术后大出血,严重者可致休克,子宫切除,危及生命;
2)心脑血管疾病、脑出血、偏瘫;。
妇产科知情手术同意书
知情手术同意书
姓名年龄住址住院号
各位受术者，您好！
欢迎来我科解决您的当务之需，依您的需要，我们全心全意提供优质服务。
在您需要进行的下列计划生育手术中（手术种类划√）
1.人工流产术
2.清宫术
3.诊断性刮宫
在妇产科手术中不算大手术，也非常常见，手术相对很安全，但因该手术为非直视下宫腔内操作，加之每一受术者个人的个体差异，手术还是有一定风险的，个别人可能出现以下情况：
1.人流不全、漏吸甚至继续妊娠、人流综合症。
2.感染
3.术中、术后大出血、术后闭经。
4.子宫穿孔及脏器损伤。
5.对术后远期及再次妊娠的不良影响无法预计，现代医学对此尚难完全预防。
作为我们医护人员会认真负责，以安全施术为第一要素，如遇以上情况，定会积极处理，同时请受术者及家属对以上可能发生的情况理解，并自愿要求手术。
医生签字：本人签字：
年月日。
人工流产及子宫刮宫术同意书
人工流产及子宫刮宫术同意书
本同意书由以下当事人签署，包括待实施人工流产及子宫刮宫术的患者（以下称为“患者”）和医生（以下称为“医生”）.
目的
本同意书旨在确保患者充分理解并同意进行人工流产及子宫刮宫术的过程、风险和后果，并确认医生已向患者提供了适当的信息和建议。
信息提供
医生已向患者提供了以下信息：
1. 人工流产及子宫刮宫术的定义、目的和过程；
2. 人工流产及子宫刮宫术可能的风险和并发症；
3. 术前和术后的注意事项；
4. 替代治疗选择及其风险与效果。
患者权利和责任
患者理解并同意以下权利和责任：
1. 参与决策过程并有权拒绝进行人工流产及子宫刮宫术；
2. 遵守医生的建议，并提供正确和完整的个人信息；
3. 听从医生的术后护理指导，并报告任何并发症或问题。
医生责任
医生同意：
1. 尊重患者的意愿，尽可能提供适当的照顾；
2. 提供明确和完整的患者信息，包括可能的风险和并发症；
3. 基于患者的情况和意愿，为患者提供最佳的治疗选择。
同意
患者和医生在充分了解相关信息的情况下，并从彼此获得满意的答复后，同意进行人工流产及子宫刮宫术。
请在下面提供签名并注明日期：
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________
我确认已向患者提供了所有相关信息。
医生签名：__________ 日期：__________。
诊断性刮宫知情同意书
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；6. 请于检查后2周内避免性生活；7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症；9. 其他不可预见的医疗风险。
年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。
本人愿意承担由此带来的项风险。
术者签字：患者签字：家属签字：年月日年月日妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；6. 请于检查后2周内避免性生活；7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
刮宫诊断证明书
3.本委托书一经签署，即具有法律效力，双方应严格遵守。
七、其他约定
1.本委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份；
2.本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决；
3.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
八、撤销与终止
1.委托人有权在委托期限内书面通知受委托人撤销本委托书；
2.本委托书在以下情况下自动终止：
a.刮宫诊断相关事宜办理完毕；
b.委托人或受委托人一方死亡或丧失行为能力；
c.双方达成一致，书面同意终止本委托书。
九、注意事项
1.本委托书仅限于办理刮宫诊断相关事宜，不得用于其他用途；
2.本委托书不得转委托，否则视为无效；
刮宫诊断证明书
第1篇
刮宫诊断证明书
委托人：____________
受委托人：____________
鉴于委托人因个人原因无法亲自办理刮宫诊断相关事宜，特此委托受委托人全权代表委托人办理与刮宫诊断相关的一切事宜。
一、委托事项
1.受委托人代表委托人向医疗机构提出刮宫诊断的申请；
2.受委托人代表委托人签署刮宫诊断相关医疗文件；
五、双方权利与义务
1.委托人应向受委托人提供办理刮宫诊断 Nhomakorabea宜所需的个人信息；
2.受委托人应严格遵守委托人的意愿，办理刮宫诊断相关事宜；
3.受委托人应在办理事宜过程中，充分尊重委托人的隐私权；
4.委托人应确保所提供信息的真实性和准确性；
5.双方应保持密切沟通，确保刮宫诊断事宜的顺利进行。
六、法律责任
1.受委托人在办理刮宫诊断事宜过程中，如因故意或过失导致委托人权益受损，应承担相应法律责任；
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出术知情同意书
患者姓名李淑芝
性别女
年龄65岁
病历号362510
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；
5）请于检查后2周内避免性交；
6）因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医生签名签名日期年月日