医保医师试卷答案

医保医师政策培训考试卷

每空2分，共计100分姓名：科室：

一、申请医保医师资格应符合下列基本条件：

（一）具有（执业医师）或（执业助理医师）资格

（二）在定点医疗机构执业，并具有（医疗处方）权

（三）熟悉（基本医疗保险政策）及管理规定

二、医保医师工作职责：

（一）为参保人员服务时，需认真核对参保人员社会保障卡（或城镇居民医保卡）及身份证，做到（人证相符）

（二）坚持（首诊负责）制，严格掌握出入院标准，严格遵守药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围和支付标准规定

（三）落实参保人员医疗保险待遇，坚持（因病施治）、（合理检查）、（合理用药）、（合理治疗）的原则，保证服务质量，严禁诱导过度消费

三、医保医师发生人员变动（含新增、自然减员、被吊销医师执业证书等）或执业地点、执业范围等信息发生变更时，须在（卫生行政）部门办理相关手续后及时报医疗保险经办机构变更信息

四、管理与考核：

（一）医保医师违规处理实行积分管理制度，每年初始积分为（10）分，医保医师违反相关管理规定经查证属实的，可视违规情形给予相应扣分，积分和扣分不夸年度积累

（二）存在下列情形之一的，扣1分：

1、未按规定审验参保人员（社会保障）卡及身份证件的

2、违反门诊用药、（出院带药）规定的

3、医疗文书书写（不及时）、（不完整）、（不规范）的

4、不履行医保患者（或家属）（告知）制度和（签名同意）制度的

5、将由医疗保险基金承担的费用转嫁（参保人员）承担的

6、不因病施治，过度（用药）、过度（检查）、过度（治疗）的

7、违反（药品）目录，诊疗项目范围，服务设施范围和（支付标准）有关规定的

8、违反药品（使用说明书）规定用药原则的

（三）存在下列情形之一的扣3分：

1、分解（住院费用）的

2、允许参保人员（挂床）、（叠床）住院的

3、推诿（符合）住院标准参保人员、故意延长患者（住院）时间或将不符合入院标准的参保人员收治住院的

4、因违反医疗保险有关政策法规被处罚后，将处罚费用（转嫁于）参保人员的

（三）存在下列情形之一的扣6分：

1、故意将参保人员在（其他医疗机构）发生的诊疗费用纳入所在定点医疗机构结算的

2、参与将医疗保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目、服务设施（串换项目）列入医疗保险基金支付范围的

3、搭车开药或串通参保人员开具处方（兑换财物）的

4、为不具备（医保医师服务资格）、被有关部门暂停或取消医保医师服务资格的医师开具医保处方的

（四）、存在下列情形之一的扣10分:

1、未核实参保人员身份，导致（冒名顶替）就医，或将参保人员（挂名）住院、（虚假）住院的；

2.伪造医疗文书、为参保人员提供（虚假证明）、虚开处方的；

3.故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，导致参保人员（上访），造成恶劣影响的；

4.以医谋私，获取（非法）利益的；

5.其他严重违反医疗保险管理规定，造成医疗保险基金（损失）的。（五）、医保医师违规行为处理实行累计制度：

1、一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停服务资格（三个月）；

满8分的，暂停服务资格（六个月）；满10分的，暂停服务资格（一年）。

2、暂停期限可（跨年度）执行。

3、违反本办法已被暂停服务资格一年，再次违反本办法第十条、第

十一条、第十二条且累计扣分满10分的，暂停医保医师服务资（两年），暂停期满后，两年内不得申请医保医师服务资格。

4、连续（两次）违反本办法第十三条规定的，取消其（医保医师申

请资格）。