血尿的鉴别诊断完整版本

四.鉴别诊断 1.尿的颜色： ◇排除假性血尿：月经、药物、食物 2.注意血尿的分段、有无血凝块 3.是否伴有全身或泌尿系统症状 4.有无新近外伤及过度运动史 5.有无高血压和肾炎史 6.遗传性肾炎
血尿诊疗程序 血尿（A) 显微镜检查（B）
尿三杯试验（C)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
初始血尿、 终末血尿（D)
膀胱尿道镜 治疗
2.药物引起尿呈红色
◇大黄、利福平、氨基比林
3. 食物所致红色尿
◇红色蔬菜 ：甜菜根
（二）血凝块：
1.肾脏病变——三角型、锥状血块。 2.输尿管病变——长条形血块 3.膀胱病变——盘状血块，排出后易碎 4.尿道病变——无血块
（三）伴随症状： 症状性血尿 无症状性血尿 1.肾癌 2.肾结核 3.膀胱癌早期
▪ 泌尿系肿瘤 ▪ 泌尿系结核 ▪ 泌尿系感染 ▪ 尿石症 ▪ 泌尿系损伤 ▪ 肾下垂 ▪ 肾血管异常 ▪ 子宫内膜异位症
（二）全身性疾病 1.感染性疾病 ◇流行性出血 ◇败血症 ◇猩红热 2.血液病 ◇白血病 ◇再障 ◇血小板减少性紫癜 ◇过敏性紫癜 ◇血友病
3.自身免疫性疾病 ◇系统红斑狼疮 ◇结节性多动脉动炎 ◇类风湿性关节炎
（六）血尿伴肾肿块： 单侧： ◇肾肿瘤 ◇肾积水 ◇肾囊肿：
血尿伴肾双侧肿块 ◇多囊肾 ◇肾下垂 ◇游走肾
（七）血尿伴有粘膜及其他部位出血 ◇血友病 ◇血小板减少 ◇血小板功能异常
（八）血尿伴有乳糜尿 ◇丝虫病 ◇慢性肾盂肾炎
三、辅助检查
（一）尿常规检查：
▪比重低而固定见于肾实质损害。 ▪含大量蛋白及管型见于肾实质病变，如肾炎、肾 盂肾炎、充血性心力衰竭、高血压性肾病等。
◇是一种异质性遗传疾病 ◇其特点为血尿 ◇肾功能受损 ◇感音神经性耳聋 ◇眼部异常
(三)尿路邻近器官疾病 1.急性前列腺炎 2.宫颈癌 3.急性阑尾炎 4.直肠癌、结肠癌
（四）化学物品或药品对尿路的刺激
1.对肾小管有损害的药物：
◇磺胺药
◇镇痛剂类（非那西汀、水杨酸类、保太松等）
◇环磷酰胺
出血性膀胱炎
▪含大量脓细胞、白细胞，见于非特异性感染，肾 结核、肾乳头坏死。 ▪含晶体见于尿路结石。 ▪含坏死组织常见于肾及膀胱肿瘤。 ▪含坏死乳头者为肾乳头坏死。 ▪含乳糜凝块者见于乳糜尿。
（二）分段尿异常
尿三杯试验：
◇初始血尿，病变在前尿道； ◇终末血尿，病变在膀胱颈、三角区或前列腺； ◇全程血尿，病变在肾脏、肾盂、输尿管或膀胱。
◇大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放
◇尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细 胞,潜血试验阳性。
假性血尿：镜检无红细胞，潜血试验阴性 1. 紫质尿／卟啉尿：血卟啉病、铅中毒，由于
卟啉代谢障碍所致，尿液放置后或日晒后可 呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透 明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试 验阴性，尿紫胆原试验阳性
4.心血管疾病
◇亚急性细菌性心内膜炎
◇肾动脉栓塞等
◇急进性高血压：
多见于中青年患者，可由缓进性高血压发展而 来，也可起病即为恶性高血压。
血压显著升高，舒张压可达130mmHg以上。
其临床表现进展迅速，很快出现蛋白尿，血尿， 氮质血症或尿毒症，短期内出现心力衰竭、 视力迅速下降。
遗传性肾炎(Alport综合征)
症状性血尿： 定义：血尿同时患者伴有全身或局部症状 (一)血尿伴肾绞痛
◇肾结石 ◇输尿管结石 （二）血尿伴尿流中断或排尿困难 ◇膀胱结石 ◇尿道结石 （三）血尿伴尿频、尿急、尿痛 ◇膀胱炎 ◇尿道炎
（四）血尿伴尿频、尿急、尿痛、腰痛、 畏寒、高热 ◇肾盂肾炎
（五）血尿伴水肿、 高血压、蛋白尿 ◇肾小球肾炎
◇运动性血尿多数表现为镜下血尿，少数呈肉眼 血尿，
◇运动中止后，血尿迅速消失，一般不超过3
天，预后良好，对身体健康无影响。
二.临床表现
（一）尿颜色改变
1. ＞1ml/L血量：尿呈淡红色洗肉水样： 2.严重出血：尿呈血性 3.肾脏出血时：血与尿混合均匀，呈暗红色 4.膀胱或前列腺出血：尿鲜红，可有血凝块
5.血红蛋白尿：
◇常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各 种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、器官移植后 排异反应、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。
◇体内的红细胞大量破坏。
◇尿呈暗红色或酱油色；不混浊无沉淀；镜下无红 细胞或少量红细胞
6.肌红蛋白尿：
◇挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致肌 肉严重受损等。
血尿的鉴别诊断
血尿的分类和定义
镜下血尿定义： 尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离 心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3 个以上。
肉眼血尿定义： 尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。
一.病因
（一）泌尿系统疾病：占98%左右 ▪ 急性肾炎综合症：有镜下血尿以至肉眼血尿。
尿中有大量蛋白、红细胞管型、相差显微镜下 有畸形红细胞。 ▪ 特发性肾脏血尿综合症：IgA肾病、特发性灶 性肾小球肾炎；多见于男性，临床表现轻微蛋 白尿不明显且少出现红细胞管型。 ▪ 急性非感染性肾小管间质性肾炎；可发生镜下 血尿以至肉眼血尿，无畸形红细胞，有时可见 嗜酸性红细胞。 ▪ 肾病综合症：以蛋白尿及低蛋白血症为特征， 偶可见血尿。
其他： ▪尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。 ▪尿培养：确定非特异性感染。 ▪尿细胞学检查：新鲜尿沉渣，尿路肿瘤。 ▪前列腺液检查：前列腺炎。 ▪Ｘ线检查：ＫＵＢ平片、ＩＶＵ、ＲＰ、肾 动脉造影等。
▪超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、 积水、囊肿、实性肿物等。 ▪ＣＴ，磁共振。 ▪膀胱尿道镜检查：活检。 ▪血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、 血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查。
治疗
全程血尿（E)
血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查 尿脱落细胞、尿培养（F）
有肾功能损害 尿蛋白＞1.0g/L 尿管型和变形红细胞、高血压 及年龄＜40岁（G）
有泌尿外科症状和体征或尿 脱落细胞检查（+）或尿中
均一形态红细胞 年龄＞40岁（H）
内科
腔镜+活检
KUB +IVU /RP(I)
+
-
CT/MRI(J)
2.抗凝剂：可导致血尿
3. 理化因素：放射性膀胱炎，放射性肾炎，汞、 砷、铅等重金属中毒
（五）功能性血尿（运动性血尿）
◇运动员中相当一部分运动后有血尿，是一种功 能性改变，又称运动性血尿。
定义：运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤 然出现的一过性血尿。
运动性血尿
◇它与运动强度过大，运动量增加过快，身体机 能情况下降关系密切。